中央健康保險局受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法

中央健康保險局受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法

(民國 91 年 04 月 29 日發布 )

第 1 條

本辦法依全民健康保險法施行細則第七十條之三第二項規定訂定之。

第 2 條

中央健康保險局 (以下簡稱健保局) 受託辦理職業災害保險醫療給付業務 之下列費用，由勞工保險局 (以下簡稱勞保局) 償付： 一 住院及門診醫療費用。 二 預防職業病健康檢查費用。 三 住院膳食費。

第 3 條

前條第一款之住院醫療費用，以全民健康保險住院醫療費用檔與勞工保險 職業災害住院資格核定檔及職業災害傷病給付核定檔比對成功者之醫療費 用計算。但經勞工局核定不給付之住院案件，住據全民健康保險相關法令 屬健保局負擔之醫療費用，不予計入。

第 4 條

第二條第一款之門診醫療費用，其計算方式如下： 一 全民健康保險特約醫事服務機構 (以下簡稱特約醫事服務機構) 依據

   勞工保險職業傷病門診就診單申報職業傷害或職業病門診醫療費用之
   案件，依健保局核付之醫療費用計算。

二 勞工未持前款門診就診單就醫，而由行政院衛生署審定合格具有診療

   職業病資格之醫師或地區教區醫院以上之醫院專科醫師開具勞工保險
   職業病門診單，申報職業病門診醫療費用之案件，依健康局核付之醫
   療費用計算。

三 特約醫事服務機構逕依就醫者主訴診斷申報職業傷害門診醫療費用之

   案件，經勞保局與其承保檔比對成功者，依健保局核付之醫療費用計
   算。

四 被保險人申請核退職災門診自墊醫療費用經勞保局核定給付者，依健

   保局核付之醫療費用計算。

前項第一款及第二款經勞保局核定不給付之案件，依據全民健康保險相關 法令屬健保局負擔之醫療費用，及其加報之診察費已由健保局於特約醫事 服務機構申報之費用內扣還者，不予計入。

第 5 條

第二條第二款之預防職業病健康檢查費用，以健保局依勞保局審核應核付 特約醫事服務機構之健康檢查費用計算。

第 6 條

第二條第三款之住院膳食費，以健保局依勞工保險相關法令核付特約醫事 服務機構之膳食費用計算。

第 7 條

勞保局應於每年一月底及七月前預撥該半年度之費用予健保局，預撥數依 前一會計年度發生之費用加計年成長率計算。

第 8 條

勞保局委託健保局辦理職業災害保險醫療給付之作業細節，由雙方另訂委 託契約書規範之。

第 9 條

本辦法自發布日施行。