精神障碍诊疗规范（2020年版）/第十六章

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第十六章 成瘾行为所致障碍

第一节 概述

成瘾行为所致障碍是指与化学物质（如成瘾性物质）无关的一种成瘾形式，特点为反复出现的、具有强迫性质的冲动行为，尽管成瘾者深知此类行为所产生的不良后果，但仍然执意坚持，从而对躯体、心理健康甚至社会安全产生不良影响。目前受到广泛关注的成瘾行为包括赌博障碍（gambling disorder）、游戏障碍（gaming disorder）。

自20世纪70～80年代起，心理学和精神病学家观察到，某些外界的刺激行为也会引发一些与成瘾核心症状类似的行为，表现为反复出现、具有强迫性质的冲动行为，学者们开始重新考虑成瘾的内涵，并提出“非药物成瘾（non-drug addictions）”“非物质相关性成瘾（non-substance -related addictions）”“行为成瘾（behavioral addictions）”或“成瘾行为所致障碍（disorders due to addictive behaviours）”等术语来指代这些由环境线索诱发产生的类似物质使用所致障碍的生理和心理变化，如不可控制的赌博、进行网络游戏等。

美国精神病学会（American Psychiatric Association，APA）于1980年出版的DSM-Ⅲ提出“病理性赌博”的概念，将其归类于“冲动控制障碍”，后由于“病理性赌博”一词带有贬义色彩，在DSM-5中将其改为“赌博障碍”，并剔除了其中关于违法犯罪的条目（如曾有过伪造、诈骗、盗窃、挪用资金赌博等违法行为），归类于“物质相关及成瘾障碍”。该诊断体系关于“网络游戏障碍”还没有达成统一的共识，因此，在DSM-5中将其作为一种需要进一步研究的临床现象放在附录中。

ICD-10中只纳入了“病理性赌博”，归类于“冲动控制障碍”，并未纳入“游戏障碍”。随着越来越多的证据表明某些成瘾行为在神经生物学机制、共病、临床表现、自然病程等方面与物质使用所致障碍有着相似的特征，常表现出某种类似的问题性行为模式，如控制能力受损、社会功能损害、冒险行为等。因此，ICD-11中将“赌博障碍”和“游戏障碍”归类为“成瘾行为所致障碍”。而一些具有成瘾性质的行为异常如“购物成瘾”“性成瘾”“运动成瘾”“晒日光浴成瘾”等，也表现出与成瘾行为类似的现象，但由于缺乏足够的研究证据，其具体机制和诊断有待进一步研究。

目前国内外尚缺乏根据ICD-11诊断标准开展的成瘾行为所致障碍的大样本流行病学调查数据，一些国家和地区此前已有对赌博、游戏行为等相关问题的调查研究，但因为对疾病的判断标准、筛查工具、研究人群等不同，所报告的疾病发生率差异较大。成瘾行为所致障碍可导致躯体问题、精神行为问题及社会功能损害，常与物质使用所致障碍、情感障碍、注意缺陷多动障碍、睡眠障碍、人格障碍等其他疾病共病。

一、病因及发病机制

成瘾行为所致障碍的发病机制仍不清楚，但其与物质使用所致障碍在临床表现、社会文化因素、心理因素等方面的相似性提示二者可能存在相似的发病机制。成瘾行为所致障碍与物质使用所致障碍具有一些共同的神经生物学机制，均涉及与人类动机相关的中脑边缘多巴胺奖赏系统。成瘾行为所致障碍也具有家族聚集性特点，其亲属发生同类障碍的概率高于一般人群。此外，个体心理因素、社会学因素等在成瘾行为所致障碍中也起到重要作用。

二、临床诊疗实践

既往成瘾行为所致障碍缺乏标准化评估工具和诊疗指南，多主张心理治疗与药物治疗相结合。认知行为治疗、动机访谈、家庭治疗等社会心理疗法对成瘾行为所致障碍的治疗有一定效果。然而，药物治疗应用于成瘾行为所致障碍的证据尚不充分，但成瘾行为所致障碍患者可能共患其他精神或躯体疾病，需要药物对症治疗。

三、研究方向展望

不同国家和地区对成瘾行为所致障碍的认识有所不同，这与文化背景、经济水平、社会环境等因素有关。DSM-5、ICD-11中将成瘾行为所致障碍与物质使用所致障碍并列的分类观点也遭到了部分学者的反对，比如既往相关研究依据不足或质量一般，认为“成瘾行为所致障碍”在实践、概念上均存在问题，这种疾病分类会迅速扩大到所有可导致社会问题的冲动行为，“愉悦”驱动的行为和成瘾驱动的行为之间失去明确的分界线，且“成瘾行为所致障碍”成为诊断名称可能会造成过度诊疗或社会歧视。

ICD-11将成瘾行为所致障碍独立分类并进行扩充诊断，有利于规范成瘾行为所致障碍的评估及诊疗过程、提高成瘾行为所致障碍相关研究的质量、改善成瘾行为所致障碍的相关临床实践，并且清晰的诊断分类可能有利于消除大众的歧视，但今后仍需要更多研究探索成瘾行为所致障碍的神经心理机制、临床特征及治疗手段，以及针对不同社会文化背景进行研究，从而提高成瘾行为所致障碍的临床实践效果和效率。

第二节 赌博障碍

赌博障碍是一种以持续或反复发作的赌博行为为特征的精神行为障碍。该行为不仅对个体的生活、社交、教育、工作等多方面造成影响，还给家庭及社会带来沉重的负担。ICD-11将其分为线上为主型和线下为主型两个亚型。在已发表文献中，病理性赌博的患病率在全球的差异较大，在美国普通人群中的终身患病率为0.4%～1.0%，但在有些国家和地区患病率可能更高，如新加坡和中国香港报告的现患病率分别高达1.2%（2008年）及1.8%（2013年）。

一、病理、病因及发病机制

赌博障碍的病因与发病机制主要涉及遗传与环境的交互作用、个性特征、心理及神经生物学等因素。

（一）遗传因素

遗传因素及非共享性环境因素均对赌博行为有影响，遗传因素对病理性赌博的影响大于普通赌博行为，男性赌博更多受遗传因素的影响，而女性赌博更多受环境因素的影响。病理性赌博者的家系成员中酒精等物质使用所致障碍及抑郁等精神障碍的患病率显著高于普通人群。问题性赌博与阿片受体基因（如OPRM1）及多巴胺受体基因（如DRD2）等奖赏系统相关基因有关。

（二）个性特征

赌博障碍与易冲动的个性特点密切相关。患者明知赌博等行为有害，但仍有完成该行为的强烈冲动，因而病理性赌博早期被归类于“冲动控制障碍”。赌博障碍的冲动控制问题与物质使用所致障碍患者的冲动控制失调类似，表现为对满足愉悦等需求的控制困难，较少考虑长远的结果。

（三）心理机制

精神分析学派强调患者存在“恋母情结”等早期心理发育问题；行为学派主要认为病理性赌博是通过巩固强化程序而习得的行为；认知学派强调认知歪曲在赌博行为发展和维持中的作用，关于赌博的非理性认知会导致更具危害性的赌博行为。此外，易感个体在家庭、社交、工作、财务等环境问题的影响下可能促发或加重赌博问题。

（四）神经生物学机制

赌博障碍患者存在多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷氨酸、γ-氨基丁酸等多种神经递质系统的失调。其中，多巴胺主要与成瘾相关的奖赏系统关系密切，而5-羟色胺主要与冲动控制障碍有关。赌博障碍患者还存在前额叶-纹状体等奖赏相关脑区的功能受损。

二、临床特征与评估

（一）临床特征

赌博障碍患者的赌博行为具有以下5个临床特征：

1.持续性、发作性或反复性。

2.在起始、频率、强度、持续时间、终止及场合等方面失去控制。

3.相对其他生活兴趣及日常活动，赌博行为的优先程度不断提高。

4.尽管赌博导致了不良后果，但是仍然继续甚至增加赌博。

5.赌博的行为模式严重到足以导致显著的个人、家庭、社交、教育、职业或其他重要领域的功能损害。

由于多数赌博障碍患者认为赌博障碍无法治疗，仅有极少数（有研究提示不到10%）的患者会寻求正规治疗，因此，筛查作为二级预防手段，对识别赌博障碍具有重要意义。目前国际上最常用的筛查工具中，最简便实用的工具是简明生物-社会赌博筛查工具（brief biosocial gambling screen，BBGS），见表16-1。

表16-1 简明生物-社会赌博筛查工具

1.最近12个月中，您是否曾因为试图停止或戒掉赌博而感到不安、急躁易怒或焦虑？	是	否
2.您是否曾试图向您家人或朋友隐瞒您赌博的情况？	是	否
3.您是否曾因赌博引起的财务问题向您家人、朋友或福利部门寻求生活开销方面的帮助？	是	否
计分标准：其中1项或以上问题回答“是”，则为筛查阳性，需做进一步的系统评估。

（二）临床评估

除常规精神行为检查以外，系统评估至少应包括以下主要方面：

1.收集完整的精神疾病病史（主诉、精神疾病病史、治疗史、既往史、家族史和个人史等）。

2.赌博行为的具体情况，包括起始、发展、目前的频率（每周几天或每天几小时）、目前的严重程度（赌博花费的金钱占收入的比例）、赌博的类型、继续赌博的因素、成瘾的特征等。

3.赌博导致的后果（含经济、人际、职业、社会及法律等方面）。

4.前来咨询、求助或求治的原因、改变的动机和对治疗的期望值。

5.共病物质使用所致障碍（酒精使用所致障碍很常见）及其他精神障碍（抑郁障碍等心境障碍很常见）。赌博障碍共病的筛查很重要，相关筛查及评估工具建议参考本规范的相关章节。赌博障碍与常见共患精神障碍之间的因果关系尚不清楚，一般认为是由存在共同的危险因素及发病机制所致。男性患者可能先表现出赌博问题继而出现抑郁及自杀等问题，而女性患者可能先表现出抑郁、焦虑及物质使用障碍再出现赌博问题，应在临床评估时注意相关信息。

6.自杀风险的评估。赌博障碍患者常存在冲动控制问题及赌博造成的自认为难以解决的问题，且常共患物质使用所致障碍及其他精神障碍等，可能增加患者的自杀风险。

7.亚型评估。由于互联网的远程可及性、隐蔽性、匿名性、操作简便性等原因，在线上进行赌博者可能更容易发展为赌博障碍。因此，评估时注意了解患者的赌博行为主要在线上进行还是线下进行具有重要的临床意义，也将为诊断时进一步区分线上为主或线下为主的亚型提供关键信息。

三、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

推荐根据ICD-11的上述临床表现特征描述诊断赌博障碍。但诊断时除关注临床特征以外，还应注意病程标准，即患者具有上述临床特征的赌博行为在至少12个月内明显地持续存在或反复发作，并造成角色功能障碍。但如果症状严重且符合所有其他诊断条件，则病程标准可以适当放宽。

（二）鉴别诊断

赌博障碍应与下列情况相鉴别：

1.赌博与打赌。频繁的打赌是为了寻求刺激，或是企图获得金钱；有打赌习惯的人一旦面临重大损失或其他不利影响时，较容易中断这种习惯。

2.双相障碍Ⅰ型及Ⅱ型患者的赌博行为。尽管赌博障碍可能与双相障碍共病，但如果问题性赌博行为只发生在躁狂或轻躁狂时，则将其考虑为躁狂或轻躁狂的临床表现更为合适。

3.游戏障碍。游戏障碍通常不涉及金钱赌博，但网络游戏也具有赌博形式（扑克、麻将等）或赌博成分（概率性的抽奖等），如果聚焦的是赌注类游戏，不涉及金钱的博弈，则游戏障碍是更为合适的诊断。

此外，诊断赌博障碍时，注意识别并诊断可能存在的物质使用所致障碍及其他精神障碍共病，对后续提供适当的治疗管理具有重要意义。

四、治疗原则与疾病管理

目前赌博障碍尚缺乏公认的标准化治疗程序，提倡包括心理治疗与教育、药物治疗、财务管理及自助等手段的综合性治疗管理，其原则包括：①早期发现，建立良好关系、启发动机、及时干预；②提升戒赌动机及预防复发相结合的综合心理干预很重要；③必要时针对赌博行为给予适当药物治疗；④治疗共患的物质使用所致障碍及其他精神障碍；⑤实施综合性管理预防或减少复发。

（一）心理治疗

基于循证证据推荐的心理治疗主要有动机访谈、专门针对赌博障碍设计的认知行为治疗及正念治疗等。赌博行为常受家庭及夫妻关系影响，赌博障碍也会影响家庭及夫妻关系。因此，家庭/夫妻治疗可以起到一定效果。对于不愿意接受正规系统治疗的患者，通过电话、电子邮件、网络咨询等方式进行简短动机访谈干预也可以取得一定效果。

（二）药物治疗

由于缺乏正式批准适应证的治疗药物，药物治疗目前尚未成为赌博障碍的基本治疗，但已有支持赌博障碍药物治疗有效性的循证医学证据，故必要时（如单纯心理治疗效果不佳或系统心理治疗不可及且患者有足够治疗需要时），在获得患方对超说明书用药知情同意的情况下，基于现有循证医学证据，可考虑选用以下药物治疗方式：

1.阿片类受体拮抗剂。如纳曲酮或纳美芬可考虑用于减少病理性赌博者的赌博冲动和想法。

2.抗抑郁药。可通过治疗共患的抑郁及焦虑障碍而起到治疗效果。此外，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）氟伏沙明和帕罗西汀可独立于其抗焦虑、抑郁作用而缓解病理性赌博的行为、冲动和想法。

3.心境稳定剂。共患精神障碍的治疗很重要，如对于合并双相障碍的患者，锂盐等心境稳定剂应作为基础治疗药物使用，除了稳定心境，此类药物也有助于减少赌博行为与冲动。

（三）综合性管理

开展自助小组、财务咨询、行为管理（如限制获取赌博资金、限制进入赌博场所等）综合性管理对于预防或减少复发具有重要价值。

第三节 游戏障碍

游戏障碍是指一种持续或反复地使用电子或视频游戏的行为模式，临床特征主要表现为游戏行为失控，游戏成为生活中的优先行为，不顾后果继续游戏行为，并持续较长时间。根据游戏的种类分为线上游戏障碍（gaming disorder， predominantly online）和线下游戏障碍（gaming disorder， predominantly offline）。随着全球范围内游戏玩家数量的迅速增长，游戏障碍的发病率逐渐增高。游戏障碍患者以男性、儿童青少年人群为主，亚洲国家患病率可能高于欧美国家。中国多项相关调查研究显示，游戏相关问题患病率为3.5%～17%。综合既往相关研究结果，游戏障碍患病率约为5%。游戏障碍患者可能的心理学特征及危险因素包括：有明显的个性问题，如抑郁、自卑、孤独、社交焦虑、缺乏有效的防御机制、追求即刻满足等，导致回避社会，很容易转向虚拟空间去实现与人交往的满足。

一、病理、病因及发病机制

国内外研究显示，游戏障碍与神经生物学、心理学、社会学及成瘾游戏的特征等多种因素相关。

（一）生物学因素

游戏障碍患者的脑影像表现类似物质使用所致障碍和赌博障碍患者，存在额叶多个区域、腹侧和背侧纹状体等脑区的结构和功能异常。执行控制功能下降，在做出选择时具有更强冲动性，认知灵活性降低等。游戏障碍患者中脑多巴胺转运体水平下降，多巴胺受体占有率降低，提示与愉悦及认知控制相关的神经传导发生改变。游戏障碍患者丘脑、左侧后扣带回白质的各向异性值高于健康被试，丘脑白质纤维异常可能与成瘾者对游戏奖赏的敏感性增加有关。但这些脑功能异常与游戏障碍之间的因果关系尚待进一步阐明。

（二）心理因素

游戏障碍患者可能具有高冲动性、高神经质、内向等性格特点。有些可能具有攻击性和暴力问题，部分还存在情绪调节不佳、孤独、低自尊、低自我效能感、低生活满意度、感知压力较大、抑郁焦虑等问题。此外，个体对于自身能否控制游戏行为的感知也是预测游戏障碍的重要因素。

（三）社会和家庭因素

在欺凌者、受害者、有游戏成瘾朋友的人群中，游戏障碍发生率较高。社会支持和人际沟通不足、师生关系或同学关系不良、学校氛围较差等也与游戏障碍的发生相关。父母的受教育水平和教养方式与儿童青少年游戏障碍的发病风险有关；家庭关系不和谐、单身或离异等与成人的游戏障碍发病风险有关；监护人不能陪伴或监护不力的儿童青少年可能有更高的发病风险；良好的社会支持系统可能是游戏障碍的保护性因素。

（四）成瘾游戏的相关特征

成瘾游戏如大型多人在线角色扮演类游戏，多是基于“强迫循环”（compulsion loop）或“核心循环”（core loop）设计原理精心为玩家设计的。“强迫循环”或“核心循环”原理是通过一种习惯性、设计好的活动链，使获得性神经化学奖励（多巴胺释放）渐进性递增出现。在电子游戏设计中，强迫循环被有意地用作玩家的外在或潜在动机，如通过增加游戏时间、充值、抽奖等方式才能获取稀有装备、皮肤、尊贵权限的游戏设定。主题明确、操作简单、兼具社交功能、控制感强的游戏，更能够使玩家产生积极和沉浸体验，提高玩家的忠诚及参与度，使成瘾性增加。

二、临床特征与评估

（一）临床特征

游戏障碍患者的临床表现具有以下5个特征：

1.持续或反复的游戏行为模式。

2.失控性游戏行为，表现为无法控制游戏行为的发生、频率、持续时间、终止时间等。

3.相比其他兴趣及日常活动，游戏行为成为生活优先事项。

4.尽管游戏造成负面后果（如人际关系破裂、职业或学业受影响、健康损害等）仍然无法停止。

5.游戏行为模式导致明显的个人、家庭、人际关系、学业、职业或其他重要功能领域损伤。

同时游戏障碍患者还可能伴有以下问题：

1.性格改变：孤僻懒散、撒谎、逆反敌对、兴趣改变。

2.心理问题：如强迫性人格、人际关系障碍、焦虑抑郁、敌对、偏执突出、躯体化症状等，过度沉溺电子游戏提供的虚拟角色往往容易导致迷失自我、对现实中的自我缺少正确认识，诱发多种心理问题。

3.躯体问题、精神行为问题：躯体问题包括睡眠不足、昼夜节律紊乱、营养不良、胃溃疡、癫痫发作等，严重者可因久坐形成下肢静脉栓塞，甚至引发肺栓塞而猝死；精神行为问题包括易怒、焦虑、攻击性言行、抑郁、负罪感等。

4.共病：游戏障碍常与注意缺陷多动障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍、睡眠障碍、人格障碍、社交恐惧症等其他精神障碍共病。

（二）临床评估

重视在普通人群尤其是儿童青少年中对游戏障碍进行筛查评估，做到早期识别、早期诊断与早期干预，对于改善干预效果、提高成本效益、减少患者及其家庭的痛苦和负担、改善患者生活质量具有重要意义。

推荐使用美国精神病协会推荐的网络游戏障碍诊断的9条标准进行快速判断。量表内容和评分方法见表16-2。

游戏障碍患者可能伴有多种躯体或精神行为问题，应对疑似患者进行全面系统评估。评估内容包括：

1.是否有游戏障碍及其严重程度。

2.是否有躯体健康问题或精神健康问题。

3.学业、职业、人际关系、家庭关系、生活质量等社会功能情况及与之相关的背景信息。

4.游戏障碍合并其他精神行为障碍情况。

5.影响治疗及康复的保护因素和危险因素（如患者治疗依从性、自我效能感、家庭及社会支持情况、社会经济水平等）。

6.对预后的判断等。

表16-2 DSM-5网络游戏障碍诊断的9条标准

1.你是否花大量时间想着游戏？即使你没在玩的时候却在计划什么时候能再玩？	是	否
2.当尝试去减少或停止游戏或当你不能玩时，你是否感到不安、暴躁、易怒、生气、焦虑或悲伤？	是	否
3.为了得到与过去同样的兴奋度，你是否感到需要增加玩游戏的时间、玩更刺激的游戏或使用更强的装备？	是	否
4.你是否觉得应该少玩，但是未能减少你花在玩游戏上的时间？	是	否
5.因为游戏，你是否对其他事物丧失了兴趣或减少了其他娱乐活动（爱好、会见朋友）的参与度?	是	否
6.即使知道负面后果（比如没有得到足够的睡眠、上课/上班迟到、花太多钱、同他人争吵或忽视了重要的职责），你是否会继续玩游戏？	是	否
7.你是否会向家人、朋友/他人撒谎玩游戏的时间，或尽力不让家人/朋友知道你玩游戏的时间？	是	否
8.你是否用玩游戏来逃避或忘记个人问题或缓解不舒服的感觉比如内疚、焦虑、无助或沮丧？	是	否
9.你是否因为游戏威胁到或失去重要关系、或工作、教育或就业机会？	是	否
计分标准：满足9条中的5条即诊断为网络游戏障碍。

三、诊断及鉴别诊断

推荐根据ICD-11的前述临床表现特征进行游戏障碍的诊断。但诊断时除关注临床特征以外，还应注意病程标准，即上述游戏行为模式持续存在或反复发作并持续至少12个月，但如果症状足够严重且满足其他诊断要点，持续时间可短于12个月。

注意临床上需区分游戏障碍与正常游戏行为。对于游戏产业相关个体而言，高强度的游戏行为可能是其职业内容的一部分，不应诊断为游戏障碍。

注意对危害性游戏行为、赌博障碍、精神障碍（如焦虑障碍、抑郁障碍、双相障碍、人格障碍等）及物质使用所致障碍进行鉴别，游戏行为常常与物质（特别是酒精）使用共存，如果同时满足两种障碍的诊断标准，可考虑共病诊断。

四、治疗原则

（一）治疗原则

1.预防为主：针对高发人群进行预防性干预，可以显著减少游戏障碍发病率及疾病负担。

2.基于循证证据进行干预。

3.符合伦理：尊重人权和患者尊严，不损害患者健康及利益。

4.综合干预：目前还没有针对游戏障碍的特效干预手段。由于患者常伴有躯体或精神疾病，需要心理治疗、药物治疗等多种手段结合进行个体化的综合干预。在综合干预过程中，需要医疗卫生机构、学校、家庭、社会等多方面的协调及监督。

（二）干预方式

近年来有不少关于游戏障碍治疗及干预的研究或临床实践提示，将社会心理干预、药物治疗、处理共病等结合的综合治疗对改善游戏障碍患者预后有益，主要措施包括：

1.社会心理疗法

认知行为治疗、动机激励访谈、家庭治疗等社会心理干预对减少游戏障碍者的失控性游戏行为、增强戒断动机、纠正认知偏差及促进长期康复有效。

2.药物疗法

目前尚无针对游戏障碍的具有临床适应证的药物，药物治疗缺乏临床研究证据，但游戏障碍患者可能存在精神、躯体等健康问题以及共病问题，需要药物对症治疗。

3.物理治疗

目前仅有少量研究对游戏障碍患者进行重复经颅磁刺激等干预，可增加大脑控制功能或降低玩游戏的冲动，但仍缺乏大样本一致性研究。

五、疾病管理

（一）预防

建立包括普遍性预防、针对性预防、早期发现及治疗等措施的三级预防体系，消除或减少致病因素，提高青少年等高危人群的心理健康水平，对于减少游戏障碍的发生和复发、促进患者及时获得诊疗、降低危害至关重要。

（二）康复与管理

游戏障碍治疗目标是通过社会心理康复和后续管理，预防复发，促进社会功能恢复、回归社会。经过治疗、病情趋于稳定的患者，应继续接受巩固性的心理治疗，必要情况下按时按量服药，防止复发。做好出院患者的定期随访工作，使患者能够接受及时的、有针对性的医疗指导和服务。动员家庭成员支持和参与患者的康复活动，指导家庭成员为患者制订生活计划，努力解决患者的心理健康问题和日常生活中的实际困难。

需要强调的是，游戏障碍具有慢性复发性特征，在干预起始阶段、干预过程中及康复期都需要对游戏障碍症状及严重程度进行评估。

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