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    若勘見本情其冩狀人亦行勾勘

 一不得爲見不係籍人不得書冩狀鈔等便輙

    邀勒人戸多要錢物方肯書冩如縣司

    察探得知必行根治

 一巳有判狀或文帖勾追對㑹事理并已認還

    錢未了再押出頭並不得冩狀却來煩

    紊官方如有詞說但隨着到當官分析

 一百姓年七十或篤疾及有孕婦人並不得爲

    狀頭

    狀式

 某郷某村耆長某人耆分第幾等人戸姓某見