住處去縣衙幾里 所
人係某郷村居住至縣衙幾里
右某年若干在身有無疾䕃〈婦人即云有無孕及有無疾䕃〉
今爲某事伏乞縣司施行謹狀
年月 日姓某押狀
一應係狀鈔之𩔖並要眞揩書冩將給去木齪
子分明印於年月前其狀内千錢榖數
目并闘打月日並作大字〈謂一作壹之𩔖〉
右給牓付某人切在依禀如違前項指揮必定
勘決毀劈木齪子更不得書冩文字的不虚示
年月 日
