官 押
公人家狀式
某人郷貫係第幾等戸
三代〈逐代開說并年甲母在亦具年甲〉
某年幾在身有無疾患別有無藉䕃親戚
一親兄弟幾人〈某作甚業次如一人巳上各開說〉
一妻某氏係某人女
一男幾人〈亦依兄弟開說〉
一女幾人〈長嫁某人巳次亦開說〉
一某於某年月日投充某役或投充手分某年
月日行甚案實及若干月日替罷見行
