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一引押詞狀元係𩀱日引押公事元係隻日𫎇安撫到任
以𨾏日引押詞狀雙日引押公事
一狀式某縣某郷某里姓名一年幾𡻕有無疾䕃合爲狀
首堪任杖責係第幾狀一所訴某事合經潭州一即不
是代名虚妄無理越訴或隱匿前狀如違甘伏斷罪號
令右某〈入事明注年月指渉某人某事盡實限二百字〉須至具狀披陳伏候判
府安撫修撰特賜台㫖
一照對每月長沙等一十二縣合解有無定額月樁等錢
從夲司印格目書塡錢物監轄典吏樁辦限次日各分
日限申解赴州交納近凖安撫殿撰侍講到任措置逐
月輪委佐官坐押内長沙善化縣輪縣丞主薄縣尉并
外十縣輪縣丞主薄監當官一貟監轄典押承行人各
