〈奉 聖㫖不𠃔〉
乞給假狀
〈某〉於嘉定十七年九月以後叨召命復玷恩
除縁代者未至當十二月十六日始以两司印
記交付運判李東即日登除值連雨泥淖行
役艱辛顛跌頓撼長㓜畨病所至訪醫藥療治
歴四旬有餘乃抵信城縁某去年疊被恩作今
自信城去家僅數程欲乞 朝廷特賜敷奏除
程給假俾𫉬燎黄墓下及從事醫藥𠉀假滿日
即赴行在奏事伏𠉀指揮檢㑹嘉定十七年九
召命復玷恩
值連雨泥淖行
