門首以憑逐日稽查須至牌者
計開
鄕 都 圖 街 巷第 牌第 戶
家長 年 歲 生理現在
弟 年 歲 生理現在
子姪 〈年 歲 生理現在年 歲 生理現在〉
親戚 係 人年 歲
夥伴 係 人年 歲
婦女〈共〉 人 婢妾〈共〉 人
家人僱工 係 人年 歲