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｜ 死 亡 通 知 ｜ ｜ （负责当局名称） ｜ ｜ 战俘所依附之国＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ 姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜父名 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜出生日期及地点 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜死亡日期及地点 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜等级及番号（身份牌上所载） ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜最近亲属之通讯处 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜何时何地被俘 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜死亡之原因及情形 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜埋葬地点 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜坟墓有标志否？战俘之亲属将 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜来是否可能寻觅？ ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜死者之个人物品是否由拘留国 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜保存或是否随此项通知转递？ ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜经何局转递？ ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜在死者患病时或死亡前照顾死 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜者之人（医生、护士、牧师、同伴 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜战俘）在此处或附张上能否简 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜略叙述其死亡及安葬之情形 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ （日期及负责当局盖印及签名） ｜ ｜ 二证明人之签名与通讯处 ｜ ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜ |
注意
编辑此证应用两种或三种文字制成，尤应用战俘本国文字及拘留国文字。实际尺寸21公分×30公分。