日内瓦公约/1949年/第三公约/附件四/丁

丙、邮片及信 1949年8月12日《关于战俘待遇之日内瓦公约》附件四
丁、死亡通知
戊、遣返证

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 |                   死 亡 通 知            |

 |    (负责当局名称)                          |

 |                   战俘所依附之国____________|

 |                                      |

 |             姓名_______________________|

 |                |                     |

 |父名              |_____________________|

 |                |                     |

 |出生日期及地点         |_____________________|

 |                |                     |

 |死亡日期及地点         |_____________________|

 |                |                     |

 |等级及番号(身份牌上所载)   |_____________________|

 |                |                     |

 |最近亲属之通讯处        |_____________________|

 |                |                     |

 |何时何地被俘          |_____________________|

 |                |                     |

 |死亡之原因及情形        |_____________________|

 |                |                     |

 |埋葬地点            |_____________________|

 |                |                     |

 |坟墓有标志否?战俘之亲属将   |_____________________|

 |                |                     |

 |来是否可能寻觅?        |_____________________|

 |                |                     |

 |死者之个人物品是否由拘留国   |_____________________|

 |                |                     |

 |保存或是否随此项通知转递?   |_____________________|

 |                |                     |

 |经何局转递?          |_____________________|

 |                |                     |

 |在死者患病时或死亡前照顾死   |_____________________|

 |                |                     |

 |者之人(医生、护士、牧师、同伴 |_____________________|

 |                |                     |

 |战俘)在此处或附张上能否简   |_____________________|

 |                |                     |

 |略叙述其死亡及安葬之情形    |_____________________|

 |                                      |

 |  (日期及负责当局盖印及签名)                       |

 |                       二证明人之签名与通讯处    |

 | ____________________________________ |

注意

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  此证应用两种或三种文字制成,尤应用战俘本国文字及拘留国文字。实际尺寸21公分×30公分