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｜ 死 亡 通 知 ｜ ｜ （負責當局名稱） ｜ ｜ 戰俘所依附之國＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ 姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜父名 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜出生日期及地點 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜死亡日期及地點 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜等級及番號（身份牌上所載） ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜最近親屬之通訊處 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜何時何地被俘 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜死亡之原因及情形 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜埋葬地點 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜墳墓有標誌否？戰俘之親屬將 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜來是否可能尋覓？ ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜死者之個人物品是否由拘留國 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜保存或是否隨此項通知轉遞？ ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜經何局轉遞？ ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜在死者患病時或死亡前照顧死 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜者之人（醫生、護士、牧師、同伴 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜戰俘）在此處或附張上能否簡 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ ｜略敘述其死亡及安葬之情形 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜ ｜ ｜ ｜ （日期及負責當局蓋印及簽名） ｜ ｜ 二證明人之簽名與通訊處 ｜ ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜ |
注意
編輯此證應用兩種或三種文字製成，尤應用戰俘本國文字及拘留國文字。實際尺寸21公分×30公分。