全民健康保险法 (民国94年)
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全民健康保险法 (民国99年) |
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第一章 总则
编辑第一条 (立法目的及适用范围)
- 为增进全体国民健康，办理全民健康保险（以下简称本保险），以提供医疗保健服务，特制定本法；本法未规定者，适用其他有关法律。
第二条 (保险事故范围)
- 本保险于保险对象在保险有效期间，发生疾病、伤害、生育事故时，依本法规定给与保险给付。
第三条 (主管机关)
- 本保险之主管机关为中央卫生主管机关。
第四条 (监理委员会之设置)
- 为监理本保险业务，并提供保险政策、法规之研究及谘询事宜，应设全民健康保险监理委员会。
- 前项委员会，由有关机关、被保险人、雇主、保险医事服务机构等代表及专家组成之；其组织规程，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之。
第五条 (争议审议委员会之设置)
- 为审议本保险被保险人、投保单位及保险医事服务机构对保险人核定之案件发生争议事项，应设全民健康保险争议审议委员会。
- 前项委员会，由主管机关代表、法学、医药及保险专家组成之；其组织规程及争议事项审议办法，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之。
- 被保险人及投保单位对争议案件之审议不服时，得依法提起诉愿及行政诉讼。
第二章 保险人、保险对象及投保单位
编辑第六条 (承保机关)
- 本保险由主管机关设中央健康保险局为保险人，办理保险业务。
- 中央健康保险局之组织，以法律定之。
第七条 (保险对象)
- 本保险之保险对象分为被保险人及其眷属。
第八条 (被保险人之类别)
- 被保险人分为下列六类：
- 一、第一类：
- （一）政府机关、公私立学校之专任有给人员或公职人员。
- （二）公、民营事业、机构之受雇者。
- （三）前二目被保险人以外有一定雇主之受雇者。
- （四）雇主或自营业主。
- （五）专门职业及技术人员自行执业者。
- 二、第二类：
- （一）无一定雇主或自营作业而参加职业工会者。
- （二）参加海员总工会或船长公会为会员之外雇船员。
- 三、第三类：
- （一）农会及水利会会员，或年满十五岁以上实际从事农业工作者。
- （二）无一定雇主或自营作业而参加渔会为甲类会员，或年满十五岁以上实际从事渔业工作者。
- 四、第四类：
- （一）应服役期及应召在营期间逾二个月之受征集及召集在营服兵役义务者、国军军事学校军费学生、经国防部认定之无依军眷及在领恤期间之军人遗族。
- （二）服替代役期间之役龄男子。
- 五、第五类：合于社会救助法规定之低收入户成员。
- 六、第六类：
- （一）荣民、荣民遗眷之家户代表。
- （二）第一款至第五款及本款前目被保险人及其眷属以外之家户户长或代表。
- 前项第三款第一目实际从事农业工作者及第二目实际从事渔业工作者，其认定标准及资格审查办法，由中央农业主管机关会同主管机关定之。
第九条 (眷属适用范围)
- 第一类至第三类及第六类被保险人之眷属，规定如下：
- 一、被保险人之配偶，且无职业者。
- 二、被保险人之直系血亲尊亲属，且无职业者。
- 三、被保险人二亲等内直系血亲卑亲属未满二十岁且无职业，或年满二十岁无谋生能力或仍在学就读且无职业者。
第十条 (投保资格)
- 具有中华民国国籍，符合下列各款规定资格之一者，得参加本保险为保险对象：
- 一、曾有参加本保险纪录或参加本保险前四个月继续在台湾地区设有户籍者。
- 二、参加本保险时已在台湾地区设有户籍，并符合第八条第一项第一款第一目至第三目所定被保险人。
- 三、参加本保险时已在台湾地区办理户籍出生登记，并符合前条所定被保险人眷属资格之新生婴儿。
- 不符前项资格规定，而在台湾地区领有居留证明文件，并符合第八条所定被保险人资格或前条所定眷属资格者，自在台居留满四个月时起，亦得参加本保险为保险对象。但符合第八条第一项第一款第一目至第三目所定被保险人资格者，不受四个月之限制。
第十一条 (不得加保之消极资格)
- 有下列情形之一者，非属本保险保险对象，已参加者，应予退保：
- 一、在监、所接受刑之执行或接受保安处分、管训处分之执行者。但其应执行之期间，在二个月以下或接受保护管束处分之执行者，不在此限。
- 二、失踪满六个月者。
- 三、丧失前条所定资格者。
第十一条之一 (强制投保)
- 符合第十条规定之保险对象，除第十一条所定情形外，应一律参加本保险。
第十二条 (各类被保险人投保顺位)
- 第一类被保险人不得为第二类及第三类被保险人；第二类被保险人不得为第三类被保险人；第一类至第三类被保险人不得为第四类及第六类被保险人。
- 具有被保险人资格者，并不得以眷属身分投保。
第十三条 (眷属应随同被保险人办理投保及退保)
- 符合第九条规定之被保险人眷属，应随同被保险人办理投保及退保。
第十四条 (投保单位)
- 各类被保险人之投保单位如下：
- 一、第一类及第二类被保险人，以其服务机关、学校、事业、机构、雇主或所属团体为投保单位。但国防部所属被保险人之投保单位，由国防部指定。
- 二、第三类被保险人，以其所属或户籍所在地之基层农会、水利会或渔会为投保单位。
- 三、第四类被保险人：
- （一）第八条第一项第四款第一目被保险人，以国防部指定之单位为投保单位。
- （二）第八条第一项第四款第二目被保险人，以内政部指定之单位为投保单位。
- 四、第五类及第六类被保险人，以其户籍所在地之乡（镇、市、区）公所为投保单位。但安置于公私立社会福利服务机构之被保险人，得以该机构为投保单位。
- 第八条第一项第六款第二目规定之被保险人及其眷属，得征得其共同生活之其他类被保险人所属投保单位同意后，以其为投保单位。但其保险费应依第二十六条规定分别计算。
- 第一项第四款规定之投保单位，应设置专责单位或置专人，办理本保险有关事宜。
- 在政府登记有案之职业训练机构或考试训练机关接受训练之第六类保险对象，应以该训练机构（关）为投保单位。
- 投保单位欠缴保险费二个月以上者，保险人得洽定其他投保单位为其保险对象办理有关本保险事宜。
第十五条 (保险效力之起迄时间)
- 保险效力之开始或终止，自合于第十条及第十一条所定条件或原因发生之日起算。
第十六条 (投保或退保期限)
- 投保单位应于保险对象合于投保条件之日起三日内，向保险人办理投保；并于退保原因发生之日起三日内，向保险人办理退保。
第十七条 (保险对象及投保单位提供资料之义务)
- 保险对象及投保单位于办理各项保险手续，应提供所需之资料或文件；对主管机关或保险人因业务需要所为之访查或查询，不得规避、拒绝、妨碍或作虚伪之证明、报告或陈述。
第三章 保险财务
编辑第十八条 (保险费计算方式)
- 第一类至第三类被保险人及其眷属之保险费，依被保险人之投保金额及保险费率计算之。
第十九条 (保险费率之上、下限)
- 前条被保险人及其每一眷属之保险费率以百分之六为上限；开办第一年以百分之四点二五计缴保险费；第二年起，依第二十条规定重新评估保险费率；如需调整，由主管机关报请行政院核定之。
- 本保险实施后，前二年盈亏，由中央拨补之。
- 前条眷属之保险费，由被保险人缴纳；超过三口者，以三口计。
第二十条 (保险费率之精算周期及应调整之情形)
- 本保险之保险费率，由保险人至少每两年精算一次，每次精算二十五年。
- 前项保险费率，由主管机关聘请精算师、保险财务专家、经济学者及社会公正人士十五至二十一人组成精算小组审查之。
- 保险费率经精算结果，有下列情形之一者，由主管机关重行调整拟订，报请行政院核定之：
- 一、精算之保险费率，其前五年之平均值与当年保险费率相差幅度超过正负百分之五者。
- 二、本保险之安全准备降至最低限额者。
- 三、本保险增减给付项目、给付内容或给付标准，致影响保险财务者。
第二十一条 (投保金额分级表)
- 第一类至第三类被保险人之投保金额，由主管机关拟订分级表，报请行政院核定之。
- 前项投保金额分级表之下限与中央劳工主管机关公布之基本工资相同；基本工资调整时，该下限亦调整之。
- 投保金额分级表最高一级投保金额与最低一级投保金额应维持五倍以上之差距，该表并应自基本工资调整之次月调整之。适用最高一级投保金额之被保险人，其人数超过被保险人总人数之百分之三，并持续十二个月时，主管机关应自次月调整投保金额分级表，加高其等级。
第二十二条 (第一、二类被保险人之投保金额基准)
- 第一类及第二类被保险人之投保金额，依下列各款定之：
- 一、受雇者：以其薪资所得为投保金额。
- 二、雇主及自营作业者：以其营利所得为投保金额。
- 三、专门职业及技术人员自行执业者：以其执行业务所得为投保金额。
- 第一类及第二类被保险人为无固定所得者，其投保金额，由该被保险人依投保金额分级表所定数额自行申报，并由保险人查核；如申报不实，保险人得迳予调整。
第二十二条之一 (具军公教被保险人资格之投保金额基准)
- 前条第一项被保险人具有公教人员保险或军人保险被保险人资格者，其投保金额应以第八条第一项第一款第二目及第三目被保险人最近一年参加本保险平均投保金额与行政院主计处发布之各行业受雇员工平均经常性薪资之比率，乘以其俸（薪）给总额计算之。
第二十三条 (第三类被保险人之投保金额基准)
- 第三类被保险人之投保金额，以第八条第一项第一款第二目、第三目及第二款所定被保险人之平均投保金额计算之。但保险人得视该类被保险人及其眷属之经济能力，调整投保金额等级。
第二十四条 (投保金额调整及生效时间)
- 第一类及第二类被保险人依第二十二条规定之所得，如于当年二月至七月调整时，投保单位应于当年八月底前将调整后之投保金额通知保险人；如于当年八月至次年一月调整时，应于次年二月底前通知保险人。但被保险人参加其他社会保险，如有依第二十二条第五项规定应调整投保金额时，投保单位应同时将调整后之投保金额通知保险人。投保金额之调整，均自通知之次月一日生效。
第二十五条 (第四、五类保险对象之保险费计算方式)
- 第四类及第五类被保险人之保险费，以精算结果之全体保险对象每人平均保险费计算之。
第二十六条 (第六类保险对象之保险费计算方式)
- 第六类保险对象之保险费，以精算结果之全体保险对象每人平均保险费计算之。
- 眷属之保险费，由被保险人缴纳；超过三口者，以三口计。
第二十七条 (各类被保险人、政府或雇主保险费负担比例)
- 本保险保险费之负担，依下列规定计算之：
- 一、第一类被保险人：
- （一）第八条第一项第一款第一目被保险人及其眷属自付百分之三十，投保单位负担百分之七十。但私立学校教职员之保险费，由被保险人及其眷属自付百分之三十，学校负担百分之三十五，中央或直辖市主管教育行政机关补助百分之三十五。
- （二）第八条第一项第一款第二目及第三目被保险人及其眷属自付百分之三十，投保单位负担百分之六十，其馀百分之十，在省，由中央政府补助；在直辖市，由中央政府补助百分之五，直辖市政府补助百分之五。
- （三）第八条第一项第一款第四目及第五目被保险人及其眷属自付全额保险费。
- 二、第二类被保险人及其眷属自付百分之六十，其馀百分之四十，在省，由中央政府补助；在直辖市，由直辖市政府补助。
- 三、第三类被保险人及其眷属自付百分之三十，其馀百分之七十，在省，由中央政府补助百分之六十，县（市）政府补助百分之十；在直辖市，由中央政府补助百分之四十，直辖市政府补助百分之三十。
- 四、第四类被保险人：
- （一）第八条第一项第四款第一目被保险人，由其所属机关全额补助。
- （二）第八条第一项第四款第二目被保险人，由内政部全额补助。
- 五、第五类被保险人，在省，由中央社政主管机关补助百分之三十五，县（市）政府补助百分之六十五；在直辖市，由直辖市政府全额补助。
- 六、第八条第一项第六款第一目之被保险人所应付之保险费，由行政院国军退除役官兵辅导委员会补助；眷属之保险费自付百分之三十，行政院国军退除役官兵辅导委员会补助百分之七十。
- 七、第八条第一项第六款第二目之被保险人及其眷属自付百分之六十，中央政府补助百分之四十。
第二十八条 (第一类至第三类被保险人所属之投保单位或政府应负担眷属人数计算)
- 第一类至第三类被保险人所属之投保单位或政府应负担之眷属人数，依第一类至第三类被保险人实际眷属人数平均计算之。
第二十九条 (缴纳保险费之期间及程序)
- 本保险保险费依下列规定，按月缴纳：
- 一、第一类及第四类被保险人应自付之保险费，由投保单位负责扣、收缴，并须于次月底前，连同投保单位应负担部分，一并向保险人缴纳。
- 二、第二类、第三类及第六类被保险人应自付之保险费，按月向其投保单位缴纳，投保单位应于次月底前，负责汇缴保险人。
- 三、第五类被保险人之保险费，由应补助保险费之各级政府，于当月五日前拨付保险人。
- 四、第二类至第四类及第六类被保险人之保险费，应由各级政府、国防部或行政院国军退除役官兵辅导委员会补助部分，每半年一次于一月底及七月底前预拨保险人，于年底时结算。
- 本保险之保险费，应于被保险人投保当月缴纳全月保险费，退保当月免缴保险费。
- 第一项之行政机关未依本法规定拨付应补助之保险费时，保险人得报请主管机关转请其上级机关，自各该机关之补助款中扣减抵充。
第三十条 (逾期缴交保险费之宽限期、滞纳金计算方式及追缴程序)
- 投保单位或被保险人未依前条规定期限缴纳保险费者，得宽限十五日；届宽限期仍未缴纳者，自宽限期满之翌日起至完纳前一日止，每逾一日加征其应纳费额百分之零点一滞纳金；加征之滞纳金额，以至应纳费额之百分之十五为限。但一定金额以下之小额滞纳金得予以免征，其数额由主管机关定之。
- 前项保险费及滞纳金，自投保单位应缴纳之日起，届三十日仍未缴纳者，保险人得依法移送强制执行；被保险人届一百五十日仍未缴纳者，亦同。
- 无力一次缴纳前二项保险费及滞纳金之投保单位或被保险人，得向保险人申请分期缴纳；其申请条件、审核程序、分期缴纳期限及其他应遵行事项之办法，由保险人拟订，报请主管机关核定之。
- 保险人于投保单位或被保险人未缴清保险费及滞纳金前，得暂行拒绝给付及核发保险凭证。但被保险人应缴部分之保险费已扣缴或缴纳于投保单位或经依前项规定分期缴纳者，不在此限。
- 各级政府未依前条第一项规定期限拨付应补助之保险费者，得宽限十五日；届宽限期仍未拨付者，自宽限期满之翌日起至完纳前一日止，每逾一日，依邮政储金一年期定期存款利率按日计算利息，一并征收，保险人并得依法移送强制执行。
- 投保单位积欠保险费或滞纳金，无财产可供执行或其财产不足清偿时，其负责人或主持人对届期未缴纳有过失者，应负损害赔偿责任。
第四章 保险给付
编辑第三十一条 (保险医疗办法)
- 保险对象发生疾病、伤害或生育事故时，由保险医事服务机构依本保险医疗办法，给予门诊或住院诊疗服务；医师并得交付处方笺予保险对象至药局调剂。
- 前项医疗办法，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之。
- 第一项药品之交付，依药事法第一百零二条之规定办理。
第三十二条 (预防保健服务办法)
- 本保险为维护保险对象之健康及促进原住民地区暨山地离岛地区之医疗服务，主管机关应订定预防保健服务项目与实施办法及原住民地区暨山地离岛地区医疗服务促进方案。
- 前项原住民地区暨山地离岛地区之范围，由主管机关定之。
第三十三条 (保险对象门诊费用自行负担之比率)
- 保险对象应自行负担门诊或急诊费用百分之二十。但不经转诊，而迳赴地区医院门诊者，应负担百分之三十；迳赴区域医院门诊者，应负担百分之四十；迳赴医学中心门诊者，应负担百分之五十。
- 前项保险对象应自行负担之费用，主管机关于必要时，得依各级医疗院、所前一年平均门诊费用及前项所定比率，规定以定额方式收取，并每年公告其金额。
- 第一项转诊比例及其实施时间，由中央卫生主管机关另定之。
第三十四条 (自负额制度之实施)
- 本法实施后连续二年如全国平均每人每年门诊次数超过十二次，即应采行自负额制度；其实施办法，由中央主管机关另定之。
第三十五条 (保险对象住院费用自行负担之比率)
- 保险对象应自行负担之住院费用如下：
- 一、急性病房：三十日以内，百分之十；第三十一日至第六十日，百分之二十；第六十一日以后，百分之三十。
- 二、慢性病房：三十日以内，百分之五，第三十一日至第九十日，百分之十；第九十一日至第一百八十日，百分之二十；第一百八十一日以后，百分之三十。
- 保险对象以同一疾病于急性病房住院三十日以下或于慢性病房住院一百八十日以下应自行负担之费用，其最高金额，由主管机关定之。
- 急性病房及慢性病房之设置标准，由主管机关定之。
第三十六条 (保险对象自行负担费用之除外条件)
- 保险对象有下列情形之一者，免依第三十三条及第三十五条规定自行负担费用：
- 一、重大伤病。
- 二、分娩。
- 三、接受第三十二条所定之预防保健服务。
- 四、山地离岛地区之就医。
- 前项免自行负担费用之办法及第一款重大伤病之范围，由主管机关定之。
第三十七条 (低收入户之费用支应)
- 第五类保险对象就医时，依第三十三条及第三十五条规定应自行负担之费用，由中央社政主管机关编列预算支应。但不依第三十三条规定转诊就医者，不在此限。
第三十八条 (暂行拒绝保险给付之要件)
- 保险对象依第三十三条及第三十五条规定应自行负担之费用，应向保险医事服务机构缴纳。
- 保险对象未依前项规定缴纳费用，经保险医事服务机构催缴后仍未缴纳者，得通知保险人；保险人于必要时，得对保险对象暂行拒绝保险给付。
第三十九条 (不属给付范围之项目)
- 下列项目之费用不在本保险给付范围：
- 一、依其他法令应由政府负担费用之医疗服务项目。
- 二、预防接种及其他由政府负担费用之医疗服务项目。
- 三、药瘾治疗、美容外科手术、非外伤治疗性齿列矫正、预防性手术、人工协助生殖技术、变性手术。
- 四、成药、医师指示用药。
- 五、指定医师、特别护士及护理师。
- 六、血液。但因紧急伤病经医师诊断认为必要之输血，不在此限。
- 七、人体试验。
- 八、日间住院。但精神病照护，不在此限。
- 九、管灌饮食以外之膳食、病房费差额。
- 十、病人交通、挂号、证明文件。
- 十一、义齿、义眼、眼镜、助听器、轮椅、拐杖及其他非具积极治疗性之装具。
- 十二、其他经主管机关公告不给付之诊疗服务及药品。
第四十条 (不属承保之范围)
- 因战争变乱，或经行政院认定并由政府专款补助之重大疫情及严重之地震、风灾、水灾、火灾等天灾所致之保险事故，不适用本保险。
第四十一条 (不予给付之事项)
- 保险对象有下列情形之一者，不予保险给付：
- 一、依其他社会保险法令领取残废给付后，以同一伤病申请住院诊疗者。
- 二、住院诊疗经诊断并通知出院而不出院者，其继续住院之费用。
- 三、经保险人事前审查，非属医疗必需之诊疗服务及药品。
- 四、违反本法有关规定者。
第四十二条 (未依法提供医疗服务者，不予支付费用)
- 保险医事服务机构对保险对象之医疗服务，经医疗服务审查委员会审查认定不符合本法规定者，其费用应由该保险医事服务机构自行负责。
第四十三条 (申请核退医疗费用之条件、程序及期限)
- 保险对象因情况紧急，须在非保险医疗机构立即诊疗或分娩者，得检具相关证明文件，由投保单位向保险人申请核退医疗费用；其核退办法，由主管机关定之。
- 前项医疗费用之核退，应于治疗结束或分娩后六个月内提出申请，逾期不予受理。
第四十四条 (不得因同一事故重复受领核退现金)
- 本保险之保险给付，不得因同一事故重复受领核退现金。
第四十五条 (退保之处理办法)
- 保险对象依第十一条规定应退保者，自应退保之日起，不予保险给付；已受领保险给付者，应返还保险人所支付之医疗费用；其所缴之保险费，不予退还。
第四十六条 (保险对象受领核退现金之权利)
- 保险对象受领核退现金之权利，不得让与、抵销、扣押或供担保。
第五章 医疗费用支付
编辑第四十七条 (订定医疗给付费用总额之范围)
- 本保险每年度医疗给付费用总额，由主管机关于年度开始六个月前拟订其范围，报请行政院核定。
第四十八条 (医疗费用协定委员会之组成及任务︵一︶)
- 为协定及分配医疗给付费用，应设医疗费用协定委员会，由下列人员各占三分之一组成；其组织规程，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之：
- 一、医事服务提供者代表。
- 二、保险付费者代表及专家学者。
- 三、相关主管机关代表。
第四十九条 (医疗费用协定委员会之组成及任务︵二︶)
- 医疗费用协定委员会应于年度开始三个月前，在第四十七条行政院核定之医疗给付费用总额范围内，协定本保险之医疗给付费用总额及其分配方式，报请主管机关核定。医疗费用协定委员会无法于限期内达成协定，应由主管机关迳行裁决。
- 前项医疗给付费用总额，得分地区订定门诊及住院费用之分配比例。
- 前项门诊医疗给付费用总额，得依医师、中医师、牙医师开立之门诊诊疗服务、药事人员药事服务及药品费用，分别设定分配比例及医药分帐制度。药品及计价药材依成本给付。
- 第二项所称地区之范围，由主管机关定之。
第五十条 (总额支付制度之支付基准及费用核付方式)
- 保险医事服务机构应依据医疗费用支付标准及药价基准，向保险人申报其所提供医疗服务之点数及药品费用。
- 保险人应依前条分配后之医疗给付费用总额经其审查后之医疗服务总点数，核算每点费用；并按各保险医事服务机构经审查后之点数，核付其费用。
- 门诊药品费用经保险人审查后，核付各保险医事服务机构；其支付之费用，超出前条预先设定之药品费用总额时，其超出部分之一定比例应自当季之门诊医疗给付费用总额中扣除，并于下年度调整药价基准。
- 前项扣除比例，由医疗费用协定委员会定之；医疗费用协定委员会无法于限期内达成协定，应由主管机关迳行裁决。
第五十一条 (医疗费用支付基准之订定程序)
- 医疗费用支付标准及药价基准，由保险人及保险医事服务机构共同拟订，报请主管机关核定。
- 前项所称医疗费用支付标准，应以同病同酬原则，并以相对点数反应各项医疗服务之成本。同病同酬之给付应以疾病分类标准为依据。
第五十二条 (医疗服务审查委员会之组成及任务)
- 保险人为审查保险医事服务机构办理本保险之医疗服务项目、数量及品质，应遴聘具有临床或实际经验之医药专家，组成医疗服务审查委员会；其审查办法，由主管机关定之。
第五十三条 (医疗服务不给付费用之责任归属)
- 医师所开立处方系由其他保险医事服务机构提供药品、检验或检查服务，经保险人依前条审查办法审查核定不予给付，且应归责于医师不当处方者，其费用应由该医师所属之医疗机构自行负责。
第五十四条 (总额支付制度之实施)
- 第四十七条至第五十条之规定得分阶段实施，其施行日期，由主管机关定之；未施行前，医疗费用支付标准之每点支付金额，由主管机关定之。
第六章 保险医事服务机构
编辑第五十五条 (保险医事服务机构类别)
- 保险医事服务机构如下：
- 一、特约医院及诊所。
- 二、特约药局。
- 三、特约医事检验机构。
- 四、其他经主管机关指定之特约医事服务机构。
- 前项保险医事服务机构之特约及管理办法，由主管机关定之。
第五十六条 (公保联合门诊中心)
- 现有之公保联合门诊中心，不得再增加，以与一般门诊医院同病同酬，并自负盈亏为原则，并应于全民健康保险开办一年半后重新评估。
第五十七条 (特约医院设置保险病房之基准)
- 特约医院设置病房，应符合保险病房设置基准；保险病房设置基准及应占总病床比率，由主管机关定之。
第五十八条 (保险医事服务机构不得自立名目收费)
- 保险医事服务机构对本保险所提供之医疗给付，除本法另有规定外，不得自立名目向保险对象收取费用。
第五十九条 (保险医事服务机构负查核保险资格之责)
- 保险医事服务机构应于保险对象就医时，查核其保险资格；未经查核者，保险人得不予支付医疗费用；已领取医疗费用者，应予追还。
第六十条 (保险对象就医之权益)
- 保险医事服务机构于保险对象发生保险事故时，应依专长及设备提供适当医疗服务，不得无故拒绝。
第六十一条 (转诊程序)
- 保险医事服务机构对于须转诊之保险对象，除应依医疗法规定办理外，并应填具转诊病历摘要，再行转诊。
第六十二条 (提供资料之义务)
- 保险医事服务机构对于主管机关或保险人因业务需要所为之访查或查询、借调病历、诊疗纪录、帐册、簿据或医疗费用成本等有关资料，不得规避、拒绝或妨碍。
第七章 安全准备及行政经费
编辑第六十三条 (安全准备之来源)
- 本保险为平衡保险财务，应提列安全准备，其来源如下：
- 一、由每年度保险费收入总额百分之五范围内提拨；其提拨率，由主管机关定之。
- 二、本保险每年度收支之结馀。
- 三、保险费滞纳金。
- 四、本保险安全准备所运用之收益。
- 本保险年度收支发生短绌时，应由本保险安全准备先行填补。
第六十四条 (烟酒健康福利捐之开征)
- 政府得开征烟酒健康福利捐，将其收入之一定比例提列为本保险安全准备。
- 前项烟酒健康福利捐提列一定比例作为本保险安全准备之实施办法，由主管机关会同中央财政主管机关定之，并不受财政收支划分法有关条文规定之限制。
第六十五条 (社会福利彩券收益之提拨)
- 政府应提拨社会福利彩券收益之一定比例，提列为本保险安全准备。
- 前项实施办法，由主管机关会同中央财政主管机关定之，并不受财政收支划分法有关条文规定之限制。
第六十六条 (安全准备之运用方式)
- 本保险之资金，得以下列方式运用：
- 一、公债、库券及公司债之投资。
- 二、存放于公营银行或主管机关指定之金融机构。
- 三、特约医院建物整修及扩建之贷款。
- 四、其他经主管机关核准有利于本保险之投资。
第六十七条 (安全准备之提存额度)
- 本保险安全准备总额，以相当于最近精算一个月至三个月之保险给付总额为原则；超过三个月或低于一个月者，应调整保险费率或安全准备提拨率。
第六十八条 (行政事务费来源)
- 保险人为办理本保险所需之人事及行政管理经费，以当年度医疗费用总额百分之三点五为上限，编列预算办理。
- 保险人为办理本保险所需之设备费用及周转金，由中央政府拨付。
第八章 罚则
编辑第六十九条 (罚锾)
- 投保单位未依第十六条规定，为所属被保险人或其眷属办理投保手续者，除追缴保险费外，并按应缴纳之保险费，处以二倍之罚锾。
- 前项情形非可归责于投保单位者，不适用之。
- 投保单位未依第三十条规定，负担所属被保险人及其眷属之保险费，而由被保险人自行负担者，投保单位除应退还该保险费予被保险人外，并按应负担之保险费，处以二倍之罚锾。
第六十九条之一 (罚则)
- 保险对象不依本法规定参加本保险者，处新台币三千元以上一万五千元以下罚锾，并追溯自合于投保条件之日起补办投保，于罚锾及保险费未缴清前，暂不予保险给付。
第七十条 (罚锾)
- 保险对象违反第十二条规定参加保险者，除追缴短缴之保险费外，并处新台币三千元以上一万五千元以下罚锾。
- 前项追缴短缴之保险费，以最近五年内之保险费为限。
第七十一条 (罚锾)
- 违反第十七条、第六十条或第六十一条规定者，处新台币二千元以上一万元以下罚锾。
第七十二条 (罚锾)
- 以不正当行为或以虚伪之证明、报告、陈述而领取保险给付或申报医疗费用者，按其领取之保险给付或医疗费用处以二倍罚锾；其涉及刑责者，移送司法机关办理。保险医事服务机构因此领取之医疗费用，得在其申报应领费用内扣除。
第七十三条 (罚锾)
- 有下列情形之一者，除追缴短缴之保险费外，并按其短缴之保险费金额处以二倍至四倍之罚锾：
- 一、第一类被保险人之投保单位，将被保险人投保金额以多报少者。
- 二、第二类、第三类及第六类被保险人，将其投保金额以多报少者。
第七十四条 (罚锾)
- 特约医院之保险病房未达第五十七条所定设置基准或应占总病床之比率者，处新台币二万元以上十万元以下罚锾，并责令限期改善；逾期未改善者，按次处罚。
第七十五条 (罚锾)
- 违反第五十八条之规定者，应退还收取之费用，并按所收取之费用处以五倍之罚锾。
第七十六条 (罚锾)
- 违反第六十二条规定者，处新台币一万元以上五万元以下罚锾。
第七十七条 (罚锾)
- 本法所定之罚锾，由保险人处罚之。
第七十八条 (罚锾)
- 依本法所处之罚锾，经书面通知限期缴纳，届期仍未缴纳者，移送法院强制执行。
第九章 附则
编辑第七十九条 (奖励办法)
- 投保单位及保险对象实施具体预防保健措施著有绩效者，保险人得予以奖励；其奖励办法，由保险人拟订，报请主管机关核定。
第八十条 (查询与保险有关之文件资料)
- 主管机关为审议保险争议事项，或保险人办理承保业务及审查医疗给付，得向财税机关或其他有关机关查询，洽取保险对象与保险有关之文件资料。
第八十一条 (职业灾害保险偿付)
- 被保险人参加职业灾害保险者，其因职业灾害事故所发生之医疗费用，由职业灾害保险偿付。
第八十二条 (保险人于提供保险给付后之代位求偿)
- 保险对象因发生保险事故，而对第三人有损害赔偿请求权者，本保险之保险人于提供保险给付后，得依下列规定，代位行使损害赔偿请求权：
- 一、汽车交通事故：向强制汽车责任保险保险人请求。
- 二、公共安全事故：向第三人依法规应强制投保之责任保险保险人请求。
- 三、其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件：第三人已投保责任保险者，向其保险人请求；未投保者，向第三人请求。
- 前项第三款所定重大交通事故、公害及食品中毒事件之求偿范围、方式及程序等事项之办法，由主管机关定之。
第八十三条 (财务收支之办理)
- 本保险之财务收支，由保险人以营业基金方式列入年度预算办理。
第八十四条 (免课税捐之项目)
- 本保险之一切帐册、单据及业务收支，均免课税捐。
第八十五条 (执行评估及改制方案)
- 主管机关应于本保险实施二年内，提出执行评估及全民健康保险改制方案；改制方案应包括各项财源、被保险人负担方式及保险人组织等建议。
第八十六条 (施行细则之拟订)
- 本法施行细则，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之。
第八十七条 (适用期间)
- 本法第六十九条之一对第六类第二目被保险人于本保险实施一年后，开使适用。
第八十七条之一 (暂行拒绝给付之例外)
- 第三十条第一项、第四项、第三十八条第二项及第六十九条之一有关滞纳金、暂行拒绝给付、不予核发保险凭证或罚锾之规定，于被保险人符合第八十七条之五所称经济困难资格期间，不适用之。
第八十七条之二 (基金之设置)
- 主管机关得编列预算或由本保险安全准备贷与一定金额设置基金，以供符合第八十七条之五所称经济困难无力缴纳保险费之被保险人无息申贷本保险保险费及应自行负担之费用。基金之收支、保管及运用办法，由行政院定之。
- 前项基金之申贷资格、贷款条件、偿还期限与偿还方式及其他应遵行事项之办法，由主管机关定之，惟除申贷人自愿提前清偿外，每月偿还金额不得高于开始申贷当时之个人保险费的两倍。
- 第一项由本保险安全准备贷与金额之利息，主管机关应编列预算拨付保险人。
第八十七条之三 (辅导因经济困难或无力缴费者投保)
- 因经济困难或无力缴纳保险费而未在保者，主管机关应责命保险人及投保单位，辅导其完成投保手续。
第八十七条之四 (申请延缓缴纳保险费或清偿贷款)
- 本法九十二年六月六日修正施行前，符合第八十七条之五所称经济困难资格且未办理投保手续者，如自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年内办理投保手续，应自投保之日起缴纳保险费，其办理投保前依本法规定应补缴之保险费，得向保险人申请延缓缴纳。但上开人员自本保险八十四年三月一日开办之日起，未在保达四年以上，且符合第八十七条之五所称经济特殊困难者，其办理投保前应补缴之保险费，免予缴纳；其因就医而已自行缴付之医疗费用，不得申请核退。
- 被保险人已依第八十七条之二规定，申贷本保险相关费用者，自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年内，得申请延缓清偿贷款。
- 依前二项规定申请延缓缴纳保险费或清偿贷款者，保险人应定期查核保险对象之清偿能力；其具清偿能力经保险人以书面通知缴纳而不缴纳者，依法移送强制执行。
第八十七条之五 (经济困难及经济特殊困难认定办法之订定)
- 第八十七条之一、第八十七条之二及前条所称经济困难及经济特殊困难之认定办法，由主管机关定之。
第八十八条 (施行日)
- 本法除已另定施行日期者外，自公布日施行。
第八十九条 (有效期限)
- 本法实施满二年后，行政院应于半年内修正本法，逾期本法失效。
