全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法 (民国98年)
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全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法 (民国100年1月) |
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第一章 总 则
编辑第1条 本办法依全民健康保险法（以下简称本法）第五十二条规定订定之。
第2条
保险人为审查保险医事服务机构提供全民健康保险（以下简称本保险）医疗服务项目、数量、适当性及品质，依本办法规定办理审查，并据以核付费用。
保险人办理前项医疗服务审查，应组成医疗服务审查委员会（以下简称审查委员会），必要时得委由相关医事机构或团体办理。
第3条
本办法所称医疗服务审查包括医疗服务申报及支付、程序审查及专业审查、事前审查、实地审查及档案分析。
前项所称医疗服务申报及支付包括医疗服务点数申报、暂付、抽样、核付及申复等程序。
第二章 医疗服务申报及支付
编辑第4条
保险医事服务机构向保险人申报医疗服务点数应检具下列文件：
一、医疗服务点数申报总表。
二、医疗服务点数清单。
三、医疗服务医令清单。
前项文件应于申报时一并提供，文件不完整或填报错误者，保险人应叙明理由通知更正后受理，并于阶段时程采电子资料申报。
为医疗服务审查所需之病历或诊疗相关证明文件，保险医事服务机构须于保险人通知后提供。
第5条
保险医事服务机构当月份医疗服务案件，应于次月二十日以前检附前条第一项所列文件，向保险人申报医疗服务点数。采电子资料申报者，得分一日至十五日及十六日至月底两段以连线或媒体申报，并于次月五日及二十日前检送医疗服务点数申报总表。
第6条
保险医事服务机构申报医疗服务点数，逾前条之申报期限二年者，保险人应不予支付。
保险医事服务机构申报之医疗服务点数，未有全民健康保险医事服务机构特约及管理办法第三十六条、第三十七条或第三十八条规定之情事者，自保险人受理申报医疗服务案件、申复案件之日起逾二年时，保险人不得追扣。
对于支付标准及药价基准有明确规范，于保险人受理申报案件二年内，经档案分析发现违规者，保险人得辅导并追扣其费用，不得回推放大，其经审查核减之同一部分，不得重复核扣。
第7条
保险医事服务机构如期申报之医疗服务点数，无第四条第二项所列情事者，保险人应依下列规定办理暂付事宜：
一、未有核付纪录或核付纪录未满三个月者，暂付八成五。
二、核付纪录满三个月以上者，以最近三个月核减率之平均值为计算基准，其暂付成数如附表一。
三、暂付金额依每点以一元计算，计算至百元，百元以下不计。实施总额预算部门之保险医事服务机构，暂付之每点金额，以最近三个月预估平均点值计算，计算至百元，百元以下不计，但每点暂付金额仍以不高于一元为限。保险人得另与各部门总额受托单位拟订每点暂付金额订定原则，由保险人报请主管机关核定后公告。其他交付机构适用之每点暂付金额，比照西医基层总额部门计算。
四、保险医事服务机构当月份申报之医疗服务点数，经保险人审查后，其核定金额低于暂付金额时，保险人应于下次应拨付医疗服务费用中抵扣，如医疗服务费用不足抵扣者，保险人应予追偿。
第8条
保险医事服务机构于第五条规定期限内申报，保险人应于收到申报文件之日起，依下列期限暂付：
一、电子资料申报者：十五日内。
二、书面申报者：三十日内。
前项如期申报之申报文件，有第四条第二项情形须更正者，保险人应于期限内（电子资料申报者自受理日起十日内；书面申报者自受理日起二十日内）通知保险医事服务机构。自保险人通知日起，保险医事服务机构于十日内补正者，保险人依规定办理暂付事宜。
暂付日期之计算以补正资料送达日起算。保险人通知日及保险医事服务机构补正日之计算均含例假日。
第9条
保险医事服务机构未依第五条规定期限申报者，申报当月不予暂付，其无正当理由者，并列为异常案件之审查。延迟申报超过三十日者，保险人不受第十条第一项所订核付期限之限制。
第10条
保险医事服务机构送核、申复、补报之医疗服务案件，保险人应于受理申请文件之日起六十日内核定，届期未能核定者，应先行全额暂付。
实施总额预算部门之保险医事服务机构，前项医疗服务案件之核付、再议、争议及行政争讼之每点金额，以最近一季结算每点支付金额计算，或依受理当月之浮动及非浮动预估点值分别计算。惟若受理当月之预估点值未产出前，以最近三个月浮动及非浮动预估点值之平均值计算。保险人得另与各部门总额受托单位拟订每点核定金额订定原则，由保险人报请主管机关核定后公告。其他交付机构适用之每点核定金额，比照西医基层总额部门计算。
保险医事服务机构申报医疗服务点数，有第四条第二项情事须更正者，其六十日核付自资料补正送达日起算。
保险人依第四条第三项规定，通知保险医事服务机构检送病历或诊疗证明文件等资料，保险医事服务机构应于通知日起七日内（不含例假日）完成，逾期补件依其补件送达日起六十日内办理核付。
第10-1条
实施总额预算部门之保险医事服务机构，申报之医疗服务点数其每点支付金额之计算，以当季结束后第三个月月底前核定之当季及前未核定季别之医疗服务点数计算为原则，但得考量核付进度调整结算日期，点值应于结算后1个月内完成确认。
结算时，结算金额如低于核定金额，保险人应于下次应拨付保险医事服务机构之医疗服务费用中抵扣，医疗服务费用不足抵扣者，保险人应予追偿，惟保险医事服务机构有特殊困难者，得向保险人申请分期摊还；结算金额高于核定金额时，保险人应予补付。
第10-2条
实施总额预算部门之保险医事服务机构，有自行停止或终止特约者，保险人得自该保险医事服务机构送核未结算金额保留一成款项，俟每点支付金额结算后，办理结清。
第10-3条
本办法第七条及第十条所称预估点值，依下列原则办理：
一、点数：依受理当月送核及补报之申请点数计算，加计预估核减率。
二、跨区就医比例：一至六月以前一年上半年跨区就医比例估算，七至十二月以前一年下半年跨区就医比例估算。
第11条
保险医事服务机构发生下列情形之一者，保险人得对其最近申报月份之费用，停止暂付：
一、经保险人通知应提供之病历或诊疗相关证明文件，自文到日起十四日内（不含例假日）未完整提供者。
二、已暂付之门诊医疗服务申报资料填写不完整或错误之件数达该月份案件百分之三者。
三、已暂付之住院医疗服务申报资料填写不完整或错误之件数达该月份案件百分之十者。
第12条
保险医事服务机构有下列各款情形之一者，保险人应于应扣减及应核扣金额范围内停止暂付及核付：
一、停止特约、终止特约或暂停办理医疗服务者。
二、虚报、浮报医疗服务点数，经检察官起诉或法院判决者。
三、特约医院、诊所涉有容留未具医师资格人员为保险对象诊疗、处方，经保险人访查事证明确或检调单位侦（调）查中者。
四、特约药局涉有容留未具药事人员资格之人员为保险对象调剂，经保险人访查事证明确或检调单位侦（调）查中者。
第13条
保险医事服务机构因涉有虚报、浮报医疗服务点数，经保险人访查事证明确或检调单位侦（调）查中者，保险人得斟酌涉嫌虚、浮报之额度，核定暂付及核付成数与其执行期间。
第三章 程序审查及专业审查
编辑第14条
保险人审查保险医事服务机构医疗服务申报资料，依下列项目进行程序审查：
一、保险对象之资格。
二、保险给付范围之核对。
三、保险支付标准及药价基准正确性之核对。
四、申报资料填载之完整性及正确性。
五、检附资料之齐全性。
六、论病例计酬案件之基本诊疗项目之初审。
七、事前审查案件之核对。
八、其他医疗服务申报程序审查事项。
保险医事服务机构申报之医疗服务案件，经前项审查发现有违反本法相关规定者，应不予支付该项费用，并注明不予支付内容及理由。但保险医事服务机构得备齐相关文件向保险人申复。
第15条
保险医事服务机构不以住院诊断关联群（以下称诊断关联群）申报之案件，经审查有下列情形之一者，应载明其理由不予支付不当部分之服务：
一、治疗与病情诊断不符。
二、非必要之连续就诊。
三、治疗材料之使用与病情不符。
四、治疗内容与申报项目或其规定不符。
五、非必要之检查或检验。
六、非必要之住院或住院日数不适当。
七、病历记载不完整无法支持其诊断与治疗内容。
八、病历记载内容经二位审查医师认定字迹难以辨识。
九、用药种类与病情不符或有重复。
十、用药份量与病情不符。
十一、未依临床常规迳用非第一线药物。
十二、用药品项产生之交互作用不符临床常规。
十三、以论病例计酬案件申报，不符合其适应症。
十四、以论病例计酬案件申报，其医疗品质不符专业认定。
十五、论病例计酬案件之诊疗项目，移转至他次门、住诊施行。
十六、论病例计酬案件不符出院条件，而令其出院。
十七、其他违反相关法令或医疗品质不符专业认定。
第15-1条
保险医事服务机构以诊断关联群申报之案件，经专业审查有下列情形之一者，应载明理由，不予支付：
一、非必要住院。
二、非必要之主手术或处置。
三、主手术或处置之医疗品质不符专业认定。
四、病情不稳定，令其出院。
保险医事服务机构以诊断关联群申报之案件，经专业审查发现病情与主诊断码不符，次诊断码亦无法认定得列为主诊断码者，该案件不予支付。但保险医事服务机构得备齐相关文件向保险人申复。
保险医事服务机构以诊断关联群申报之案件，有下列情形之一者，得以适当之诊断关联群码核付：
一、申报之主诊断码不适当，但次诊断码经认定可列为主诊断码。
二、次诊断码、处置码经审查不适当。
前项申报案件，保险医事服务机构得备齐相关文件向保险人申复。
经审查不适用诊断关联群申报之案件，或虽适用诊断关联群之案件，但其医疗服务点数高于上限临界点或低于下限临界点者，依第十五条规定办理专业审查。
第16条
保险医事服务机构申报之医疗服务案件，保险人得采抽样方式进行审查。
抽样以随机抽样为原则，其抽样及回推方式详如附表二，随机抽样采等比例回推，立意抽样则不回推。
保险人得就保险医事服务机构申报医疗服务案件进行分析，于回馈分析资料后依分析结果，增减随机抽样比率或免除抽样审查。
保险人、保险医事服务机构得经协商，以某一期间抽取若干月份之审查结果，做为该期间其他月份核减率之计算基础。
第17条（删除）
第18条
专业审查由审查委员及审查医师、药师等医事人员依相关法令规定办理，并基于医学原理、病情需要、治疗缓急、医疗能力及服务行为进行之。
前项专业审查，审查医师、药师等医事人员审查医疗服务案件，如有医疗适当性或品质等疑义，得会同相关专长之其他医师、药师等医事人员审查，或提审查会议审查。
第19条
审查委员会审查委员及审查医师、药师等医事人员对审查其本人或配偶所服务之保险医事服务机构及其三亲等内血亲、姻亲所设立之保险医事服务机构医疗服务案件时，应予回避。
第四章 事 前 审 查
编辑第20条
保险人应依本保险支付标准及药价基准规定办理事前审查。
对于高危险、昂贵或易浮滥使用之医疗服务、特殊材料及药品，保险人应就主管机关核定后公告之项目办理事前审查。
保险医事服务机构应依前二项规定申报事前审查。
第21条
保险医事服务机构向保险人申报事前审查时，应检附下列文件：
一、事前审查申报书。
二、足供审查判断之病历及相关资料。
三、前条第一项及第二项应事前审查项目规定之必备文件资料。
前项第一款事前审查申报书如附表三。
第22条
保险人应于收到保险医事服务机构送达事前审查申报文件起二周内完成核定，逾期未核定者，视同完成事前审查。但资料不全经保险人通知补件者，不在此限。
第23条
保险医事服务机构如因事出紧急，得以书面说明电传保险人报备后，先行处理治疗，并立即备齐应附文件补件审查。
第24条
依规定应事前审查项目，保险医事服务机构未于事前提出申报或报备，或未经保险人核定即施予者，得依程序审查不支付费用。
事前审查案件，申报或报备后未及经审查回复即因急迫需要而施行者，应依专业审查核定结果办理。
第五章 实 地 审 查
编辑第25条
保险人为增进审查效能，辅导保险医事服务机构医疗服务品质，得进行实地审查。
前项实地审查系指保险人派员至特定保险医事服务机构就其医疗服务之人力设施、治疗中之医疗服务或已申报医疗服务点数项目之服务内容，进行审查。
第一项之实地审查，保险人得邀请相关医事团体代表陪同。
第26条
保险人依前条规定赴特定保险医事服务机构进行实地审查，应事先函知，并由受访视机构派员陪同或于访视当时洽该机构人员陪同。
第27条
保险人于实地审查结束后，应将审查结果制成审查纪录，并通知保险医事服务机构。
第28条
保险医事服务机构经实地审查发现有提供医疗服务不当或违规者，保险人应辅导其改善，并依本法相关规定加强审查、核减费用、移送稽核或依本办法第三十条不予支付指标及处理方式，不予支付其申报费用。
第六章 档 案 分 析
编辑第29条
保险医事服务机构医疗服务点数申报资料，保险人得针对医事服务机构别、科别、医师别、保险对象别、案件分类、疾病别或病例别等，分级分类进行该类案件之医疗资源耗用、就医型态、用药型态及治疗型态等之档案分析，并得依分析结果，予以辅导改善，经辅导并于一定期间未改善者，保险人得采立意抽样审查、加重审查或全审，必要时得移请稽核。
第30条
保险医事服务机构医疗服务点数申报资料，经保险人档案分析审查，符合不予支付指标者，其申报费用，保险人应依该指标处理方式不予支付。
前项不予支付指标及处理方式，由保险人与保险医事服务机构代表共同拟订，报请主管机关核定后公告。
第七章 附 则
编辑第31条
保险医事服务机构对医疗服务案件审查结果有异议时，得于保险人通知到达日起六十日内，列举理由申复，保险人应于受理申复文件之日起六十日内核定。
前项核定日期之计算，需要保险医事服务机构提供个案病历或诊疗相关证明文件者，以保险医事服务机构将相关资料送达保险人之日起算。
第一项之申复案件不得交由原审查医师、药师等医事人员复审，必要时得会同原审查医师、药师等医事人员说明。
第一项之申复案件，保险人不得再就同一案件追扣其费用。
第32条
实施总额预算部门，其保险医事服务机构对申复案件审查结果有异议且符合再议条件时，得于申复结果送达日起十五日内，申请再议一次，保险人应于受理再议文件之日起四十五日内核定。
前项再议案件，保险人得委由该总额受委托团体办理之。
第一项之再议条件由保险人与保险医事服务机构代表共同拟订，报请主管机关核定后公告。
第33条
本办法所需书表格式，由保险人定之，书表格式如有修正时，保险人应于实施前一个月公告。
第34条
本办法自发布日施行。
