御纂医宗金鉴 (四库全书本)/卷05

御纂医宗金鉴　卷五

　　钦定四库全书
　　御纂医宗金鉴卷五
　　订正仲景全书伤寒论注少阳全篇目录
　　小柴胡汤
　　柴胡桂枝汤
　　柴胡桂枝干姜汤
　　黄连汤
　　大柴胡汤
　　柴胡加芒消汤






　　御纂医宗金鉴卷五目录
　　钦定四库全书
　　御纂医宗金鉴卷五
　　订正仲景全书伤寒论注
　　辨少阳病脉证并治全篇
　　少阳主春其气半出地外半在地中人身之气亦如之故主半表半里也半表者谓在外之太阳也半里者谓在内之太阴也邪入其间阴阳相移寒热交作邪正相持进退互拒此际汗吐下三法俱在所禁故立小柴胡汤和解法加减施治然小柴胡加减法中又有口不渴身有微热者加桂枝以取汗及下后胸胁满微结小便不利渴而不呕头汗出往来寒热者用柴胡桂枝干姜汤汗之又有柴胡证具而反下之心下满而鞕痛者此为结胸也大陷胸汤主之及柴胡证仍在者先与小柴胡汤呕不止心下急郁郁微烦者为未解也与大柴胡汤下之更有本柴胡证医以丸药下之微利胸胁满而呕日晡潮热者小柴胡加芒消汤下之等法是仲景亦有汗下之法惟在临证详察因病施治不可执一也
　　少阳之为病口苦咽干目也
　　〈注〉少阳者胆经也其脉起于目锐眦从耳后入耳中挟咽出頥颔中邪伤其经故口苦咽干目也口苦者热蒸胆气上溢也咽干者热耗其津液也目者热薰眼发黑也此揭中风伤寒邪传少阳之总纲凡篇中称少阳中风伤寒者即具此证之谓也
　　〈集注〉林澜曰论中言少阳病胸胁痛耳聋往来寒热心烦喜呕胸胁痞鞕半表半里之证详矣此何以曰口苦咽干目也大抵病于经络者此篇诸条已悉之矣若胆热府自病则又必有此证也
　　沈眀宗曰此虽少阳总证然偏里矣少阳主胆其脉循胁络于耳故胸胁痛而耳聋仲景另出手眼以补口苦咽干目之里证乃括少阳风伤卫寒伤荣风寒两伤而言也
　　吴人驹曰少阳者一阳也少阳之上相火主之若从火化火盛则干故口苦咽干也少阳属木木主肝肝主目故病则目也
　　魏荔彤曰胆府与少阳经为表里而非半表半里之谓半表者对太阳之全表言半里者对太阴之全里言故少阳在半表半里之间总以经络之界为言又曰经中所谓不必悉具者指或中馀证而少阳经胆府之主病未有不悉具而遽可指为少阳病成者
　　少阳中风两耳无所闻目赤胸中满而烦者不可吐下吐下则悸而惊
　　〈注〉少阳即首条口苦咽干目之谓也中风谓此少阳病是从中风之邪传来也少阳之脉起目锐眦从耳后入耳中其支者会缺盆下胸中循胁表邪传其经故目赤耳聋胸中满而烦也然此乃少阳半表半里之胸满而烦非太阳证具之邪陷胸满而烦者比故不可吐下若吐下则虚其中神志虚怯则悸而惊也此揭中风邪传少阳之大纲也
　　〈集注〉程知曰少阳惟宜和解若吐之则虚其阳而悸下之则虚其阴而惊
　　汪琥曰少阳有吐下之禁祗因烦满故误行吐下之法成注谓吐则伤气气虚者悸下则亡血血虚者惊不知惊悸皆主于心误吐且下则津液衰耗神志虚怯故悸而惊也
　　沈明宗曰胸中烦满似乎可吐但在少阳其邪已下胸循胁吐之徒伤胸中之气使邪内并逼迫神明则悸而惊也
　　魏荔彤曰此条论仲景不出方小柴胡条中有心烦心下悸之证想可无事他求也汗吐下三法既不可行则当和解之小柴胡为少阳对证之药斯用之宜决耳
　　伤寒脉细头痛发热者属少阳少阳不可发汗发汗则讝语此属胃胃和则愈胃不和则烦而悸
　　〈注〉不曰少阳伤寒而曰伤寒略言之也谓此少阳病是从伤寒之邪传来也脉细少阳之脉也上条不言脉此言脉者补言之也头痛发热无汗伤寒之证也又兼见口苦咽干目少阳之证故曰属少阳也盖少阳之病已属半里故不可发汗若发汗则益伤其津而助其热必发讝语既发讝语则是转属胃矣若其人津液素充胃能自和则或可愈否则津干热结胃不能和不但讝语且更烦而悸矣此揭伤寒邪传少阳之大纲也
　　〈集注〉王肯堂曰凡头痛发热俱为在表惟此头痛发热为少阳者何也以其脉细故知邪入少阳之界也
　　喻昌曰少阳伤寒禁发汗少阳中风禁吐下二义互举其旨益严盖伤寒之头痛发热宜于发汗者尚不可汗则伤风之不可汗更不待言矣伤风之胸满而烦似可吐下者尚不可吐下则伤寒之不可吐下更不待言矣脉细者邪欲入里其在胃之津液已为热耗重复发汗而驱其津液外出安得不谵语乎
　　汪琥曰误发其汗讝语者夺其津液而胃干故言乱也此少阳之邪已转属胃胃和则愈者言当用药以下胃中之热而使之和平也胃不和不但讝语更加烦扰忪悸此言胃热上犯于心故蔵神不自宁也
　　伤寒五六日中风往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕或胸中烦而不呕或渴或腹中痛或胁下痞鞕或心下悸小便不利或不渴身有微热或欬者小柴胡汤主之
　　〈注〉此承上三条互详其证以明其治也伤寒中风三四日见口苦咽干目之证与细之脉知邪已传少阳矣若兼见耳聋目赤胸满而烦者则知是从中风传来也若兼见头痛发热无汗者则知是从伤寒传来也今五六日更见往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕则知是中风伤寒兼见俱有之证也少阳之邪进可传太阴之里退可还太阳之表中处于半表半里之间其邪外并于表半表不解则作寒内并于里半里不和则作热或表或里无常故往来寒热不定也少阳之脉下胸循胁邪凑其经故胸胁苦满也少阳邪近乎阴故默默也少阳木邪病则妨土故不欲饮食也邪在胸胁火无从泄上逼于心故心烦也邪欲入里里气外拒故呕呕则木气舒故喜之也此皆柴胡应有之证也其馀诸证时或有之总宜以小柴胡汤主之各随见证以加减治之可耳然既分中风伤寒之传而不分其治者何也盖以太阳有荣卫之分故风寒之辨宜严及传阳明少阳则无荣卫之分且其邪皆化热故同归一致也
　　〈集注〉成无己曰邪在表里之间谓之半表半里伤寒中风者是或伤寒或中风非伤寒再中风中风复伤寒也五六日邪自表传里之时邪在表则寒在里则热今在半表半里之间未有定处故往来寒热也邪在表心腹不满邪在里则心腹胀满今言胸胁苦满亦是在表里之间也邪在表呻吟不安邪在里则内烦经云阳入之阴则静默默由邪方自表之里在表里之间也邪在表则能食邪在里不能食不欲食者未至于必不能食故亦为在表里之间也邪在表则不烦不呕邪在里则烦满而呕烦而喜呕者邪在表方传里也邪初入里未有定处所传不一故有或见之证也
　　方有执曰五六日大约言也往来寒热者邪入躯壳之里蔵府之外两界之隙地所谓半表半里乃少阳所主之部位也故入而并于阴则寒出而并于阳则热出入无常故寒热间作也太阳一经有荣卫之不同所以风寒异治阳明切近太阳荣卫之道在迩风寒之辨尚严少阳一经越阳明去太阳远矣风寒无异治经以伤寒中风五六日往来寒热交互为文者发明风寒至此同归于一致也
　　小柴胡汤方
　　柴胡〈半觔〉　　　黄芩〈三两〉
　　人参〈三两〉　　　半夏〈半升洗〉
　　甘草〈三两炙〉　　　生姜〈三两切〉
　　大枣〈十二枚擘〉
　　右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服
　　加减法
　　若胸中烦而不呕去半夏人参加栝蒌实一枚若渴去半夏加人参合前成四两半栝蒌根四两若腹中痛者去黄芩加芍药三两
　　若胁下痞鞕去大枣加牡蛎四两
　　若心下悸小便不利者去黄芩加茯苓四两若不渴外有微热者去人参加桂枝三两温服微汗愈
　　若欬者去人参大枣生姜加五味子半升干姜二两
　　〈方解〉邪传太阳阳明曰汗曰吐曰下邪传少阳惟宜和解汗吐下三法皆在所禁以其邪在半表半里而角于躯壳之内界在半表者是客邪为病也在半里者是主气受病也邪正在两界之间各无进退而相持故立和解一法既以柴胡解少阳在经之表寒黄芩解少阳在府之里热犹恐在里之太阴正气一虚在经之少阳邪气乘之故以姜枣人参和中而预壮里气使里不受邪而和还表以作解也世俗不审邪之所据果在半表半里之间与所以应否和解之宜及阴阳疑似之辨总以小柴胡为套剂医家幸其自处无过病者喜其药味平和殊不知因循误人实为不浅故凡治病者当识其未然图机于早也
　　〈集解〉程应旄曰方以小柴胡名者取配乎少阳之义也至于制方之旨及加减法则所云上焦得通津液得下胃气因和尽之矣方中以柴胡疏木使半表之邪得从外宣黄芩清火使半里之邪得从内彻半夏豁痰饮降里气之逆人参补内虚助生发之气甘草佐柴芩调和内外姜枣佐参夏通达荣卫相须相济使邪不至内向而外解也至若烦而不呕者火气燥实逼胸也故去人参半夏加栝蒌实也渴者燥已耗液逼肺也故去半夏加栝蒌根也腹中痛者木气散入土中胃阳受困故去黄芩以安土加芍药以戢木也胁下痞鞕者邪既留则木气实故去大枣之甘而缓加牡蛎之咸而耎也心下悸小便不利者水邪侵乎心故去黄芩之苦寒加茯苓之淡渗也不渴身有微热者半表之寒尚滞于肌故去人参加桂枝以解之也欬者半表之寒凑入于肺故去参枣加五味子易生姜为干姜以温之虽肺寒不减黄芩恐干姜助热也总之邪在少阳是半表半里之热郁而不升故以小柴胡治之所谓升降浮沉则顺之也
　　伤寒中风有柴胡证但见一证便是不必悉具
　　〈注〉此承上而言无论伤寒中风邪传少阳病在半表半里有柴胡证但见一证便以小柴胡随证加减治之不必待其悉具也
　　〈集注〉方有执曰此承上条辨认少阳一经为病之大旨郑重光曰有柴胡证但见一证便是不必悉具者言往来寒热是柴胡证此外兼见胸胁满鞕心烦喜呕及诸证中凡有一证者即是半表半里故曰呕而发热者小柴胡汤主之因柴胡为枢机之剂风寒不全在表未全入里者皆可用故证不必悉具而方有加减法也至若柴胡有疑似证不可不审者如胁下满痛本渴而饮水呕者柴胡不中与也及但欲呕胸中痛微溏者亦非柴胡证此等又当细为详辨者也
　　伤寒三日少阳脉小者欲已也
　　〈注〉伤寒该中风而言也其邪三日少阳受之脉若大者为邪盛欲传今脉小为邪衰欲自已也
　　〈集注〉程应旄曰脉小则阳得阴以和是邪尽退而正来复矣
　　张锡驹曰三日乃少阳主气之期脉小则病退也
　　伤寒四五日身热恶风颈项强胁下满手足温而渴者小柴胡汤主之
　　〈注〉伤寒四五日邪在三阳之时身热恶风太阳证也颈项强太阳阳明证也胁下满手足温而渴阳明少阳证也此为三阳合病之始固当权其孰缓孰急以施其治然其人胁下满手足温而渴是已露去表入里归并少阳之机故独从少阳以为治也主以小柴胡汤者和解其表里也此三阳合病不必悉具柴胡证而当用柴胡之一法也
　　〈集注〉方有执曰三阳俱见病而独从少阳小柴胡以为治者太阳阳明之邪微少阳近里而里证见故从少阳一于和而三善备也
　　喻昌曰本当从三阳合并病之例而用表法但手足温而加渴是外邪逼凑于少阳向里之机已著更用辛甘发散则重増其热而大耗其津矣故从小柴胡之和法使阳邪罢而阴津不伤一举而两得也小柴胡汤当从加减法不呕而渴者去半夏加栝蒌根为是
　　张志聪曰手足温者手足不冷也非病人自觉其温乃诊者按之而得也不然何以既曰身热而复云手足温耶
　　汪琥曰此条系三阳经齐病而少阳之邪居多也太阳伤寒已至四五日之时不曰发热恶风祗曰身热者此太阳之邪渐衰也其兼阳明证不曰鼻干不得卧而祗曰颈项强者此阳明之邪亦将衰也惟胁下满为少阳经之专证况兼手足温而又渴此为邪将传里之机已著也
　　阳明病发潮热大便溏小便自可胸胁满不去者与小柴胡汤
　　〈注〉阳明病发潮热当大便鞕小便数也今大便溏小便如常非阳明入府之潮热可知矣况有胸胁满不去之少阳证乎故不从阳明治而从少阳与小柴胡汤主之也
　　〈集注〉王肯堂曰阳明为病胃家实也今便溏而言阳明病者谓有阳明外证身热汗出不恶寒反恶热也程应旄曰如得阳明病而发潮热似乎胃实之征矣但胃实必大便鞕而小便数今大便溏小便自可是热非入府之热也再以胸胁征之则主以小柴胡汤无疑矣
　　阳明病胁下鞕满不大便而呕舌上白胎者可与小柴胡汤上焦得通津液得下胃气因和身濈然汗出而解〈注〉阳明病不大便胁下鞕满而呕是阳明传少阳病也若舌上黄胎涩者为阳明之热未尽则当与大柴胡汤两解之今舌上白胎滑者是已传少阳故可与小柴胡汤和解之俾上焦得通则呕可止津液得下则便可通胃气因和而鞕满除则身必濈然汗出而解矣
　　〈集注〉程知曰此言阳明兼少阳宜用小柴胡也不但大便溏为胃未实即使不大便而呕亦为邪未入里鞕满在胁而不在腹舌胎白而不黄皆少阳之见证多故当从小柴胡分解阴阳则上下通和濈然汗出而表里之邪为之一撤矣
　　程应旄曰胁下鞕满不大便而呕是大柴胡汤证也其用小柴胡汤者以舌上白胎犹带表寒故也若胎不滑而涩则所谓舌上干燥而烦欲饮水数升谓里热已耗及津液此汤不可主矣又曰上焦得通照胁下鞕满言津液得下照舌胎与呕言胃气因和照不大便言上条阳明病从潮热上见此条阳明病从不大便上见
　　凡柴胡汤病证而下之若柴胡证不罢者复与柴胡汤必蒸蒸而振却发热汗出而解
　　〈注〉凡柴胡汤病证不与柴胡汤而反下之不变他病柴胡证仍在者可复与柴胡汤则解但以误下其证必虚故解必蒸蒸而热振振而寒邪正交争然后汗出而解也
　　〈集注〉方有执曰蒸蒸而振作战汗也必如此而后解者以下后里虚故也
　　程知曰邪气还表故蒸蒸而热下后正虚故振振而动
　　得病六七日脉迟浮弱恶风寒手足温医二三下之不能食而胁下满痛面目及身黄颈项强小便难者与柴胡汤后必下重本渴而饮水呕者柴胡汤不中与也食榖者哕
　　〈按〉食榖者哕四字衍文食榖呕者有之从无哕者〈注〉得病六七日少阳入太阴之时也脉迟太阴脉也浮弱太阳脉也恶风寒太阳证也手足温太阴证也医不以柴胡桂枝汤解而和之反二三下之表里两失矣今不能食胁下满痛虽似少阳之证而实非少阳也面目及身发黄太阴之证已具也颈项强则阳明之邪未已也小便难者数下夺津之候也此皆由医之误下以致表里杂揉阴阳同病若更以有少阳胁下满痛之一证不必悉具而又误与柴胡汤则后必下重是使邪更进于太阴也虽有渴证乃系数下夺津之渴其饮水即呕亦非少阳本证之呕缘误下所致故柴胡汤不中与也
　　〈集注〉程知曰前言柴胡证但见一证便是此更言胁下满痛亦有不宜柴胡者以为戒也
　　程应旄曰以一渴证辨之前条之手足温而渴者热在里未经数下自能消水今本渴而饮水则呕知其渴为膈燥津亡之渴数下中虚不能消水究于胃阳无渉然则柴胡汤之于少阳岂可云但见一证便是乎又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎
　　伤寒六七日发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结外证未去者柴胡桂枝汤主之
　　〈注〉伤寒六七日发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结者是太阳之邪传少阳也故取桂枝之半以散太阳未尽之邪取柴胡之半以散少阳呕结之病而不名桂枝柴胡汤者以太阳外证虽未去而病机已见于少阳里也故以柴胡冠桂枝之上意在解少阳为主而散太阳为兼也支者侧也小也支结者即心下侧之小结也
　　〈集注〉方有执曰支节四肢骨节也支结言支饮抟聚而结也发热至微呕太阳之表也故曰外证未去程知曰此邪入少阳而太阳证未去者也发热恶寒支节烦疼太阳证也乃恶寒而微但支节烦痛而不头项强痛则太阳证亦稍减矣呕而支结少阳证也乃呕逆而微但结于心下之偏旁而不结于两胁之间则少阳亦尚浅也若此者惟当以柴胡汤和解少阳而加以桂枝汤发散太阳此不易之法也
　　柴胡桂枝汤方
　　柴胡〈四两〉　　　桂枝〈一两半〉
　　人参〈一两半〉　　甘草〈一两炙〉
　　半夏〈二合半洗〉　　黄芩〈一两半〉
　　芍药〈一两半〉　　大枣〈六枚擘〉
　　生姜〈一两半切〉
　　右九味以水七升煮取三升去滓温服一升
　　〈集解〉柯琴曰仲景书中最重柴桂二方以桂枝解太阳肌表又可以调诸经之肌表小柴胡解少阳半表亦可以和三阳之半表故于六经病外独有桂枝证柴胡证之称见二方之任重不拘于经也如阳浮阴弱条是仲景自为桂枝证之注释血弱气尽条是仲景自为柴胡证之注释桂枝有坏病柴胡亦有坏病桂枝有疑似证柴胡亦有疑似证如病似桂枝证脚挛急与胸中痞鞕者及病似柴胡证本渴而饮水呕与但欲呕胸中痛者是已此条言伤寒六七日寒热当退之时反见发热恶寒诸表证更见心下支结诸里证表里不解法当表里双解之矣然恶寒微则发热亦微可知支节烦疼则一身骨节不疼可知微呕心下亦微结故谓之支结是表证虽不去而已轻里证虽已见而未甚故取桂枝之半以散太阳未尽之邪取柴胡之半以解少阳微结之证口不渴身有微热者法当去人参以六七日邪虽未解而正已虚故仍用之外证虽在而病机已见于里故方以柴胡冠桂枝之上为双解两阳之轻剂也
　　伤寒五六日已发汗而复下之胸胁满微结小便不利渴而不呕但头汗出往来寒热心烦者此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之
　　〈注〉伤寒五六日已发其汗表未解而复下之若邪陷入阳明之里则必作结胸痞鞕协热下利等证今邪陷入少阳之里故令胸胁满微结也小便不利渴而不呕者非停水之故乃汗下损其津液也论中有身无汗独头汗出发热不恶寒心烦者乃阳明表热郁而不得外越之头汗也今但头汗出往来寒热心烦者无阳明证知为少阳表热郁而不和上蒸之头汗也此为少阳表里未解之证故主柴胡桂枝干姜汤以专解半表之邪兼散半里之结也
　　〈集注〉林澜曰五六日已经汗下之后则邪当解今胸胁满微结寒热心烦者是邪犹在半表半里之间也小便不利而渴乃汗下后亡津液内燥也若有热饮其人必呕今渴而不呕知非饮热也伤寒汗出则和今但头汗出馀处无汗者津液不足而未和也与柴胡桂枝干姜汤以解表里而复津液也汪琥曰伤寒头汗出者乃阳郁于表非阳虚于上也
　　柴胡桂枝干姜汤方
　　柴胡〈半觔〉　　　桂枝〈三两〉
　　干姜〈二两〉　　　栝蒌根〈四两〉
　　黄芩〈三两〉　　　牡蛎〈二两〉
　　甘草〈二两炙〉
　　右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服初服微烦复服汗出便愈
　　〈方解〉少阳表里未解故以柴胡桂枝合剂而主之即小柴胡汤之变法也去人参者因其正气不虚减半夏者以其不呕恐助燥也加栝蒌根以其能止渴兼生津液也倍柴胡加桂枝以主少阳之表加牡蛎以耎少阳之结干姜佐桂枝以散往来之寒黄芩佐柴胡以除往来之热且可制干姜不益心烦也诸药寒温不一必需甘草以和之初服微烦药力未及复服汗出即愈者可知此证非汗出不解也
　　服柴胡汤已渴者属阳明以法治之
　　〈注〉风寒之邪从阳明而传少阳起初不渴今服柴胡汤已反渴者是少阳转属阳明也以法治之谓当分其经府见证而治之也葛根白虎调胃间各从其宜而用之可耳
　　〈集注〉方有执曰已毕也服柴胡汤已毕而渴则非暂渴其为热已入胃亡津液而渴可知故曰属阳明也沈明宗曰服柴胡汤已渴者乃少阳之邪不传三阴而转入阳明矣即当随阳明现证而治故谓以法治之
　　郑重光曰少阳阳明之病机在呕渴中分渴则转属阳明呕则仍在少阳如呕多虽有阳明证不可攻之因病未离少阳也服柴胡汤渴当止若服柴胡汤已加渴者是热入胃府耗津消水此属阳明胃病也
　　伤寒五六日头汗出微恶寒手足冷心下满口不欲食大便鞕脉细者此为阳微结必有表复有里也脉沉亦在里也汗出为阳微假令纯阴结不得复有外证悉入在里此为半在里半在外也脉虽沉紧不得为少阴病所以然者阴不得有汗今头汗出故知非少阴也可与小柴胡汤设不了了者得屎而解
　　〈按〉脉细当是脉沉细观本条下文脉沉亦在里也之亦字自知脉虽沉紧之紧字当是细字本条上文并无𦂳字如何说脉虽沉𦂳虽字何所谓耶必是传写之悮
　　〈注〉伤寒五六日虽表有头汗出微恶寒之阳邪未罢里有心下满口不欲食大便鞕之阳结已形但手足冷脉沉细则阳邪所结殊微也故曰此为阳微结必有表复有里也然脉沉细似乎里阴盛而头汗出则为表阳郁也假令纯阴结则不得复有头汗出之外证始合悉入在里之纯阴结矣夫既非悉入在里之纯阴结此必为半在里半在表之阳微结也故脉虽沉细不得为少阴病所以然者三阴不得有汗今头汗出故知非少阴也可与小柴胡汤者和其不通身汗出微恶寒也设不了了者必大便之鞕未除自宜利其大便使得屎而解也
　　〈集注〉喻昌曰阳微结者阳邪微结未尽散也旧注作阳气衰微故邪气结聚大差果尔则头汗出为亡阳之证非半表半里之证矣果尔则阴结又是阴气衰微矣玩本文假令纯阴结及阳邪若不微结是纯阴邪内结则不得复有外证等语其义甚眀程知曰此言少阳病有似少阴者当细辨其脉证也
　　程应旄曰凡脉细脉沉皆阴脉也今与阳证同见则为阳热郁结之诊无关少阴也可见阳气一经郁结不但阳证似阴并阳脉亦似阴矣
　　沈明宗曰得屎而解当用大柴胡之法也
　　吴人驹曰此证尝见有误作阴寒而施温热以致大逆者盖因其恶寒手足冷脉细而沉不究其证之始末由来也
　　周扬俊曰此条恶寒肢冷不欲食脉细或沉有似乎阴最难辨晰仲景特出阳微结三字昭示千古以头汗出为阳阴不得有汗也至五六日头痛发热证原属阳也故纵见少阴之脉不得为少阴之病然独未见少阳一证何遽得为少阳病耶此仲景所以又明言半在表半在里也尔时里证既多不得纯以表药汗之外证似阴不得复以里药温之故取小柴胡提出其邪于表里之半而大便鞕不了了者则当下之得屎无疑也仲景恐人未眀自为详辨然后知手足冷微恶寒者正因阳邪郁结不外通于肢体故独头汗出也
　　伤寒阳脉涩阴脉法当腹中急痛者先与小建中汤不差者与小柴胡汤主之
　　〈注〉伤寒脉得浮涩荣卫不足也脉得沉木入土中也荣卫不足则表虚木入土中则里急惟表虚里急腹中急痛所以先用小建中汤以其能补荣卫兼缓中急则痛可差也或不差必邪尚滞于表知涩为荣卫不通为少阳本脉故与小柴胡汤按法施治也成无己去黄芩加芍药疏外调中其说亦是
　　〈集注〉汪琥曰脉不除痛犹未止者为不差此为少阳经有留邪也
　　伤寒胸中有热胃中有邪气腹中痛欲呕吐者黄连汤主之
　　〈注〉伤寒未解欲呕吐者胸中有热邪上逆也腹中痛者胃中有寒邪内攻也此热邪在胸寒邪在胃阴阳之气不和失其升降之常故用黄连汤寒温互用甘苦并施以调理阴阳而和解之也然此属外因上下寒热之邪故有如是之证若内因杂病呕吐而腹痛者多因宿食由此推之外因内因证同而情异概可知矣
　　〈集注〉程知曰阴邪在腹则阳不得入而和阴为腹痛阳邪在上则阴不得入而和阳为欲呕逆
　　汪琥曰尚论篇皆以风寒二邪分阴阳寒热殊不知风之初来未必非寒寒之既入亦能化热不可拘也
　　郑重光曰此热邪中于上焦寒邪中于下焦阴阳不相入失其上下升降之常也
　　黄连汤方
　　黄连〈三两〉　　　甘草〈三两炙〉
　　干姜〈三两〉　　　人参〈二两〉
　　桂枝〈三两〉　　　半夏〈半升洗〉
　　大枣〈十二枚擘〉
　　右七味以水一斗煮取六升去滓温服昼三夜二
　　〈方解〉伤寒邪气入里因人蔵气素有之寒热而化病如阳明病鞕满不大便而呕舌上白胎者以小柴胡汤及太阳病下之里虚懊憹舌上如胎者以栀子豉汤之类是随胸中有寒丹田有热化者也此则随胃中有寒胸中有热而化腹中痛欲呕吐故以是方主之君黄连以清胃中之热臣干姜以温胃中之寒半夏降逆佐黄连呕吐可止人参补中佐干姜腹痛可除桂枝所以安外大枣所以培中也然此汤寒温不一甘苦并投故必加甘草恊和诸药此为阴阳相格寒热并施之治法也
　　太阳病十日以去脉浮细而嗜卧者外已解也设胸满胁痛者与小柴胡汤脉但浮者与麻黄汤
　　〈注〉太阳病十日以上无他证脉浮细而嗜卧者外邪已解不须药也设有胸满胁痛等证则知少阳之外邪未解故与小柴胡汤和之若脉但浮不细而有头痛发热恶寒无汗等证则仍是太阳之外邪未解当与麻黄汤汗之
　　〈按〉论中脉浮细太阳少阳脉也脉细少阳脉也脉沉细少阴脉也脉浮细身热嗜卧者阳也脉沉细身无热嗜卧者阴也脉缓细身和嗜卧者已解也是皆不可不察也
　　〈集注〉王肯堂曰此条当是太阳少阳合病胸满虽同而脉浮细嗜卧则为表邪已解胁痛为少阳有邪故与小柴胡汤若脉但浮者又当先治太阳也故与麻黄汤此是设为变通之言非为服柴胡而脉浮也
　　伤寒发热汗出不解心中痞鞕呕吐而下利者大柴胡汤主之
　　〈按〉下利之下字当是不字若是下字岂有上吐下利而以大柴胡汤下之之理乎
　　〈注〉伤寒发热汗出不解表尚未已也心中痞鞕大便不利里病又急矣呕吐少阳阳明兼有之证也少阳阳明两急心中热结成痞故以大柴胡汤外解少阳发热未尽之表内攻阳明成实痞鞕之里也
　　〈按〉太阳病发热汗出不解心下痞鞕下利不呕吐者此表里俱虚桂枝人参汤证也若呕吐不利者此表里俱实大柴胡汤证也彼则脉微弱此则脉必有力也
　　太阳病过经十馀日反二三下之后四五日柴胡证仍在者先与小柴胡汤呕不止心下急郁郁微烦者为未解也与大柴胡汤下之则愈
　　〈注〉太阳病传过三阳之经十馀日医不随经施治反二三下之未致变逆后四五日惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者宜先与小柴胡汤解表和里如或不愈其呕不止心下满急郁郁微烦此为少阳表里均未解也与大柴胡汤下之攻里和表自可愈也
　　〈集注〉方有执曰过经与坏病同不知何逆而二三下之适所以致逆故曰反也下而又下阳明虽未伤而少阳亦未除故曰柴胡证仍在也呕不止郁郁微烦乃邪扰二阳故曰未解也
　　程知曰此言过经误下有用大小柴胡两解法也盖其人之邪因屡下而深入若表证未罢必先用小柴胡和其半表而后可兼攻其里也
　　程应旄曰此条与阳明经呕多虽有阳明证不可下之条细细酌量阳明证呕在上而邪亦在膈之上未入府故不可下此条呕不止心下急乃邪在膈之下已属胃乃可下也可下不可下此等处最不容误也
　　林澜曰呕不止则半表里证犹在然心下急郁郁微烦必中有燥屎也非下除之不可故以大柴胡兼而行之
　　大柴胡汤方
　　柴胡〈半觔〉　　　黄芩〈三两〉
　　半夏〈半升洗〉　　　芍药〈三两〉
　　枳实〈四枚炙〉　　　大黄〈二两〉
　　生姜〈五两切〉　　　大枣〈十二枚擘〉
　　右八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎温服一升日三服
　　〈按〉许叔微曰大柴胡汤一方无大黄一方有大黄此方用大黄者以大黄有荡涤蕴热之功为伤寒中要药王叔和云若不用大黄恐不名大柴胡汤且经文明言下之则愈若无大黄将何以下心下之急乎应从叔微为是
　　〈方解〉柴胡证在又复有里故立少阳两解之法以小柴胡汤加枳实芍药者解其外以和其内也去参草者以里不虚也少加大黄所以泻结热也倍生姜者因呕不止也
　　太阳病过经十馀日心中嗢嗢欲吐而胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦先此时自极吐下者与调胃承气汤若不尔者不可与但欲呕胸中痛微溏者此非柴胡证以呕故知极吐下也
　　〈按〉王肯堂曰温温当是嗢嗢又云以呕之下当有阙文
　　〈注〉太阳病过经十馀日曽经吐下不解者以极吐则虚其胸邪热乘虚入胸故心下嗢嗢欲吐而胸中痛也极下则虚其里邪热乘虚入里故大便反溏腹微满郁郁微烦也询知先时若果经极吐下则为在表之邪热悉陷胸腹而所见者皆是里证未和故宜与调胃承气汤下而和之若不尔者谓不因极吐极下而有斯证则又不可与是汤也夫但欲呕者少阳也胸中痛者太阳也微溏者太阳少阳合病之利也并无心中嗢嗢郁郁腹满烦热等证固不可与承气汤矣然此亦非柴胡证故柴胡汤亦不可与也须从太阳少阳合病下利若呕者与黄芩加半夏生姜汤可也
　　〈集注〉方有执曰胸中痛邪在膈也若曽极吐则应有心下嗢嗢欲吐之状何也以胃口已被吐伤邪热上抟于膈故欲吐而不得吐也腹微满郁郁微烦邪在胃也若曽极下则应大便微溏何也以下则胃虚邪虽实于胃大便反不能结鞕也故曰先此时自极吐下者与调胃承气汤言当荡其热以和其胃也不尔言未经极吐下也但欲呕至末申明上文之意
　　喻昌曰太阳病过经十馀日心下嗢嗢欲吐而不吐其人胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦者此有二辨若曽经大吐大下者表邪从吐解且已入里可用调胃承气之法若未经极吐下但欲呕不呕胸中痛微溏者是痛非吐所伤溏非下所致调胃之法不可用矣
　　程知曰过经者谓病过七八日至十三日经气已周犹不解也岂惟十三日且有二十馀日者矣盖过经不解病必皆在阳经留连若在阴经则又岂能若是之持久耶久持且不能安望其生乎程应旄曰大便溏则气得下泄腹不应满烦不应郁郁今仍腹微满郁郁微烦必胃有阻留而下后仍不快畅也病属阳明证反无阳明而祗有少阳其中必有所误故直穷其所以致证之由而后可从证上认病
　　伤寒十三日不解胸胁满而呕日晡所发潮热已而微利此本柴胡证下之而不得利今反利者知医以丸药下之非其治也潮热者实也先宜小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之
　　〈注〉凡伤寒过经不解热邪转属胃府者多皆当下之今伤寒十三日不解过经胸胁满而呕日晡所发潮热已而微利此本大柴胡证也下之而不通利今反利者询知为医以丸药迅下之非其治也迅下则水虽去而燥者仍存恐医以下后之利为虚故复指曰潮热者实也是可再下者也但胸胁之邪未已故先宜小柴胡汤以解少阳之外复以小柴胡汤加芒消以下少阳之里不用大黄而加芒消者因里不急且经迅下惟欲其耎坚润燥耳是又下中兼和之意也
　　〈集注〉内台方议曰潮热者实也何不用大柴胡大小承气下之却用芒消何也盖潮热虽属实然已先用丸药伤动蔵府若再用大黄下之则脾气伤而成坏证矣祗用芒消润燥以取利也
　　方有执曰十三日过经也不解坏证也非其治也以上乃原其坏由于医之误以下至末救误之治也
　　柴胡加芒消汤方
　　于小柴胡汤方内加芒消六两馀依前法服不解更服
　　伤寒十三日不解过经讝语者以有热也当以汤下之若小便利者大便当鞕而反下利脉调和者知医以丸药下之非其治也若自下利者脉当微厥今反和者此为内实也调胃承气汤主之
　　〈注〉此承上条互发其义以详其治也伤寒十三日不解过经讝语者以有热也当以汤药下其热但上条潮热之热热在表里当大便不鞕此条讝语之热热归胃府法当大便鞕若小便利者大便当鞕今大便不鞕而反下利脉调和者知为医以丸药下之之利非其治也如未经丸药下之自下利者则为内虚内虚之利脉当微弱而厥今反和而不微厥此为内实有热非内虚有寒也虽下利乃热利也仍当下其热故以调胃承气汤主之
　　伤寒三日三阳为尽三阴当受邪其人反能食而不呕此为三阴不受邪也
　　〈注〉伤寒之邪一日太阳受之二日阳明受之三日少阳受之四日太阴受之五日少阴受之六日厥阴受之此传经之次第也今伤寒三日三阳表邪为尽三阴当受邪其人当不能食而呕今反能食而不呕者此为里和三阴不受邪也然此乃内经以其大概而言究不可以日数拘也
　　〈集注〉成无己曰表邪传里里不和则不能食而呕今反能食而不呕是邪不传阴但在阳也
　　方有执曰阳以表言阴以里言能食不呕里气和而胃气回阴不受邪可知矣
　　汪琥曰邪在少阳原呕不能食今反能食而不呕可征里气之和而少阳之邪自解也里既和而少阳之邪解则其不传三阴断断可必故云三阴不受邪也
　　伤寒六七日无大热其人躁烦者此为阳去入阴故也〈注〉伤寒六七日邪欲入里之时也无大热表热微也躁烦者里热盛也此为阳去入阴也阳去入阴者谓阳邪去表入里传于三阴也
　　〈集注〉成无己曰内热为烦谓心中郁烦也外热为躁谓身外热躁也内热为有根之火故但烦不躁及先烦后躁者皆可治外热为无根之火故但躁不烦及先躁后烦者皆不可治
　　方有执曰去往也言表邪去而入于里所以外无他热而内则烦躁也
　　妇人中风发热恶寒经水适来得之七八日热除而脉迟身凉胸胁下满如结胸状讝语者此为热入血室也当刺期门随其实而泻之
　　〈注〉妇人中风发热恶寒表病也若经水不来热必无由传于血室今经水适来得之七八日后脉迟热除身凉似乎表欲解矣若复见胸胁下满如结胸状讝语之证则知非表解入里乃表邪之热因经水适来乘虚而入于血室也法当刺期门期门为肝之穴肝为蔵血之所今邪入血室故刺期门随其血分实热而泻之也
　　〈集注〉方有执曰血室为营血停留之所经血集会之处即冲脉所谓血海是也其脉起于气冲并少阴之经夹脐上行至胸中而散故热入而病作其证则如是也期门二穴在不容两傍各去同身寸之一寸五分肝之募也肝纳血故刺期门所以泻血分之实热也
　　汪琥曰邪传少阳热入血室故作讝语等证仲景恐人误认为阳明府实证轻用三承气以伐胃气故特出一刺期门法以疗之
　　妇人中风七八日续得寒热发作有时经水适断者此为热入血室其血必结故使如疟状发作有时小柴胡汤主之
　　〈注〉妇人中风七八日续得寒热发作有时经水适断者此为热入血室血与热抟其血必结然虽结而无胸胁满如结胸讝语等证是为结而未实也尚有如疟状之寒热发作有时乃为邪在少阳半表半里也故用小柴胡汤以和表里热自解也
　　〈集注〉方有执曰前经水适来者因热入血室血出而热遂遗也此适断者热乘血来而遂入之与后血相抟俱留而不出故曰其血必结也
　　程知曰前证经水来而胸胁满结讝语是邪实于蔵也故用刺以泻之此证因血结而寒热如疟是邪发于经也故用小柴胡汤和之
　　妇人伤寒发热经水适来昼日明了暮则讝语如见鬼状者此为热入血室无犯胃气及上二焦必自愈〈注〉上二条发明风邪热入血室之证此条发明寒邪热入血室之证妇人伤寒发热无汗经水适来则必热入血室故昼则明了知邪不在阳也暮则讝语如见鬼状者是为邪在阴也无犯胃气及上二焦者通谓三焦也盖禁人汗吐下三法皆不可轻用当俟其经行必热随血去而愈也
　　〈集注〉方有执曰必自愈者言俟其经行血下则邪热得以随血而俱出犹之鼻衄红汗故自愈也盖警人勿妄攻以致变乱之意
　　林澜曰伤寒发热者寒已成热也经水适来则血室空虚邪热乘虚入于血室若昼日讝语为邪客于府与阳争也此昼日明了暮则讝语如见鬼状者是邪不入府而入于血室与阴争也阳盛讝语宜下此不可下者犯胃气也彼热入血结寒热者与小柴胡汤散邪发汗此虽热入血室而不留结不可与发汗药犯其上焦也若热入胸胁满如结胸者可刺期门此虽热入血室而无满结不可刺期门以犯其中焦也必自愈者以经行则热随血去血下则邪热悉除而愈矣
　　血弱气尽腠理开邪气因入与正气相抟结于胁下正邪分争往来寒热休作有时默默不欲饮食蔵府相连其痛必下邪高痛下故使呕也〈一云蔵府相连其病必下胁膈中痛〉小柴胡汤主之
　　〈注〉此详申上三条妇人中风伤寒经水适来过多以致血弱气尽腠理不密邪热之气乘虚入于血室邪与正相抟结于少阳之界故邪结于胁下也邪正相争争于阳则热争于阴则寒故往来寒热也争己必衰衰则止故休作有时也少阳病已入半里将近厥阴故默默不欲饮食也少阳胆与厥阴肝相为表里故曰蔵府相连也少阳之脉下胸中循胁表厥阴之脉抵少腹循胁里故其痛必及于胁下也少阳之邪从胸而下胁因胸而病及于胁故曰邪高痛下也邪从胸循胁入里里气上拒故使呕也仲景重出此条仍主之以小柴胡汤者使知法不外少阳不必另从厥阴血室中求治也
　　〈集注〉喻昌曰四条皆互文见意也一云经水适来一云经水适断一云七八日热除而脉迟身凉一云七八日续得寒热发作有时一云胸胁下满一云邪气因入与正气相抟结于胁下一云如结胸状一云邪高痛下一云讝语一云昼日明了暮则讝语如见鬼状一云如疟状一云往来寒热休作有时一云刺期门一云用小柴胡汤一云毋犯胃气及上二焦皆互文以明大意而自为注脚也学者试因此而细绎全书思过半矣如结胸状四字仲景尚恐形容不尽重以蔵府相连邪高痛下之语畅发病情盖血室者冲脉也下居腹内厥阴肝之所主也而少阳之胆与肝相连府邪在上蔵邪在下胃口逼处二邪之界所以默默不欲饮食而但喜呕耳期门者肝之募也随其实而泻之泻肝之实也又刺期门之注脚也小柴胡汤治少阳之正法也毋犯胃气及上二焦则舍期门小柴胡汤更无他法矣
　　呕而发热者小柴胡汤主之〈衍文已见太阳中篇半夏泻心汤条上〉少阳病欲解时从寅至辰上
　　〈注〉寅卯辰木旺之时也经云阳中之少阳通于春气故少阳之病每乘气旺之时而解经气之复理固然也
　　〈集注〉魏荔彤曰病在少阳乘其正旺如法治之何病不已
　　音切
　　少〈去声〉涩〈音色〉嗢〈乙骨切〉腠〈音凑〉



　　御纂医宗金鉴卷五