御纂医宗金鉴 (四库全书本)/卷06

御纂医宗金鉴　卷六

　　钦定四库全书
　　御纂医宗金鉴卷六
　　订正仲景全书伤寒论注太阴全篇目录
　　理中丸
　　干姜黄连黄芩人参汤
　　厚朴生姜半夏甘草人参汤
　　桂枝加芍药汤
　　桂枝加大黄汤







　　御纂医宗金鉴卷六目录
　　钦定四库全书
　　御纂医宗金鉴卷六
　　订正仲景全书伤寒论注
　　辨太阴病脉证并治全篇
　　六气之邪感人虽同人受之而生病各异者何也盖以人之形有厚薄气有盛衰蔵有寒热所受之邪每从其人之蔵气而化故生病各异也是以或从虚化或从实化或从寒化或从热化譬诸水火水盛则火灭火盛则水耗物盛从化理固然也诚知乎此又何疑乎阳邪传阴变寒化热而遂以为竒耶自后汉迄今千载以来皆谓三阴寒邪不传且以伤寒传经阴邪谓为直中抑知直中乃中寒之证非传经之邪耶是皆未曾熟读仲景之书故有此误耳如论中下利腹胀满身体疼痛者先温其里乃攻其表温里宜四逆汤攻表宜桂枝汤此三阳阳邪传入太阴邪从阴化之寒证也如少阴病下利白通汤主之此太阴寒邪传少阴之寒证也如下利清糓里寒外热汗出而厥者通脉四逆汤主之此少阴寒邪传厥阴之寒证也皆历历可据岂得谓伤寒阴不相传无阳从阴化之理乎夫太阴湿土纯阴之蔵也故病一入太阴则邪从阴化者多从阳化者少从阴化者如论中腹满吐食自利不渴手足自温时腹自痛宜服理中四逆辈者是也从阳化者如论中发汗后不解腹满痛者急下之宜大承气汤腹满大实痛者宜桂枝加大黄汤主之者是也盖脾与胃同处腹中故腹满腹痛两皆有之然腹满为太阴主病心下满为阳明主病其阳明亦有腹满者以阳明腹满与热同化故必有潮热自汗不大便之证而不似太阴与湿同化有发黄暴烦下利秽腐之证也诚能更于腹之时痛大实痛腹满痛处详审虚实斟酌温下则了无馀义矣故以此括之自知太阴之要法也
　　太阴之为病腹满而吐食不下自利益甚时腹自痛若下之必胸下结鞕
　　〈按〉吴人驹曰自利益甚四字当在必胸下结鞕句之下其说甚是若在吐食不下句之下则是已吐食不下而自利益甚矣仲景复曰若下之无所谓也
　　〈注〉太阴脾经也其脉布胃中络于嗌寒邪传于太阴故腹满时腹自痛寒邪循脉犯胃故吐食不下此太阴里虚邪从寒化之证也当以理中四逆辈温之若腹满嗌干不大便大实痛始为太阴里实邪从热化之证当以桂枝加大黄汤下之矣若以太阴虚寒之满痛而误认为太阴实热之满痛而下之则寒虚相抟必变为蔵结痞鞕及自利益甚矣此太阴病全篇之提纲后凡称太阴病者皆指此证而言也
　　〈集注〉程应旄曰阳邪亦有腹满得吐则满去而食可下者今腹满而吐食不下则满为寒胀吐为寒格也阳邪亦有下利腹痛得利则痛随利减者今下利而时腹自痛则利为寒利痛为寒痛也曰胸下阴邪结于胸下之阴分异于阳邪结胸之在胸且按之而痛也曰结鞕无阳以化气则为坚阴异于痞之濡而耎也彼皆阳从上陷而阻留此则阴从下逆而不归寒热大别也
　　吴人驹曰自利有时而腹自痛非若积蓄而常痛者若以诸痛为实从而下之其满益甚必令胸下皆为结鞕而自利益甚矣
　　伤寒四五日腹中痛若转气下趋少腹者此欲自利也〈注〉伤寒四五日邪入太阴之时也腹中痛若不转气下趋者属阳眀也今腹中痛转气下趋少腹者乃太阴欲作自利之候也此仲景示人不可以诸痛为实而妄议下之意也
　　〈集注〉方有执曰腹中痛转气下趋者里虚不能守而寒邪下迫也
　　张璐曰腹痛亦有属火者其痛必自下而上攻若痛自上而下趋者定属寒痛无疑
　　魏荔彤曰此重在预防下利而非辨寒热也玩若字欲字可见其辨寒邪者自有别法
　　自利不渴者属太阴以其蔵有寒故也当温之宜服四逆辈
　　〈注〉凡自利而渴者里有热属阳也若自利不渴则为里有寒属阴也今自利不渴知为太阴本蔵有寒也故当温之四逆辈者指四逆理中附子等汤而言也
　　〈集注〉程知曰言太阴自利为寒宜温者也少阴属肾水热入而耗其水故自利而渴太阴属脾土寒入而从其湿则不渴而利故太阴自利当温也
　　程应旄曰三阴同属蔵寒少阴厥阴有渴证太阴独无渴证者以其寒在中焦总与龙雷之火无渉少阴中有龙火底寒甚则龙升故自利而渴厥阴中有雷火故有消渴太阳一照雷雨收声故发热则利止见厥而复利也
　　魏荔彤曰自利二字乃未经误下误汗误吐而成者故知其蔵本有寒也
　　理中丸方
　　人参　　　　　白术
　　甘草〈炙〉　　　　干姜〈各三两〉
　　右四味𢷬筛蜜和为丸如鸡子黄许大以沸汤数合和一丸研碎温服之日三四夜二服腹中未热益至三四丸然不及汤汤法以四物依两数切用水八升煮取三升去滓温服一升日三服
　　加减法
　　若脐上筑者肾气动也去术加桂枝四两
　　吐多者去术加生姜三两
　　下多者还用术悸者加茯苓二两
　　渴欲得水者加术足前成四两半
　　腹中痛者加人参足前成四两半
　　寒者加干姜足前成四两半
　　腹满者去术加附子一枚服汤后如食顷饮热粥一升许微自温勿发揭衣被
　　〈集解〉程应旄曰阳之动始于温温气得而糓精运糓气升而中气赡故名曰理中实以爕理之功予中焦之阳也盖谓阳虚即中气失守膻中无发宣之用六府无洒陈之功犹如釜薪失焰故下至清糓上失滋味五蔵凌夺诸证所由来也参术炙草所以守中州干姜辛以温中必假之以燃釜薪而腾阳气是以糓入于阴长气于阳上输华盖下摄州都五蔵六府皆受气矣此理中之旨也若水寒互胜即当脾肾双温加之以附子则命门益而土母温矣白术补脾得人参则壅气故脐下动气吐多腹满皆去术也加桂以伐肾邪加生姜以止呕也加附子以消阴也下多者湿胜也还用术燥湿也渴欲饮水饮渴也加术使饮化津生也心下悸停水也加茯苓导水也腹中痛倍人参虚痛也寒者加干姜寒甚也
　　伤寒本自寒下医复吐下之寒格更逆吐下若食入口即吐干姜黄连黄芩人参汤主之
　　〈按〉经论中并无寒下之病亦无寒下之文玩本条下文寒格更逆吐下可知寒下之下字当是格字文义始相属注家皆释胃寒下利不但文义不属且与芩连之药不合
　　〈注〉经曰格则吐逆格者吐逆之病名也朝食暮吐脾寒格也食入即吐胃热格也本自寒格谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也今病伤寒医见可吐可下之证遂执成法复行吐下是寒格更逆于吐下也当以理中汤温其太阴加丁香降其寒逆可也若食入口即吐则非寒格乃热格也当用干姜人参安胃黄连黄芩降胃火也
　　干姜黄连黄芩人参汤方
　　干姜　　　　黄连
　　黄芩　　　　　人参〈各三两〉
　　右四味以水六升煮取二升去滓分温再服
　　伤寒医下之续得下利清糓不止身疼痛者急当救里后身疼痛清便自调者急当救表救里宜四逆汤救表宜桂枝汤
　　〈注〉伤寒医不分表里寒热虚实而误下之续得下利清糓不止者寒其里也虽有通身疼痛之表未除但下利清糓不止里寒已盛法当急救其里俟便利自调仍身疼痛不止再救其表可也救里宜四逆汤温中胜寒救表宜桂枝汤调荣和卫也
　　〈集注〉王三阳曰此证当照顾协热利须审其利之色何如与势之缓急不可轻投四逆桂枝也
　　喻昌曰攻里必须先表后里始无倒行逆施之患惟在里之阴寒极盛不得不急救其里俟里证稍定仍救其表盖谓救里后再行救表也
　　下利清糓不可攻表汗出必胀满
　　〈注〉此详上条不先救里而发其表以眀太阴少阴同病之证也下利清糓太阴寒邪已传少阴即有身痛不可攻表若误攻其表即使汗出太阳表解而太阴寒凝必胀满矣
　　下利腹胀满身体疼痛者先温其里乃攻其表温里宜四逆汤攻表宜桂枝汤
　　〈注〉此承上条互发其证以眀先里后表之治也下利腹胀满者里寒邪也身体疼痛者表寒邪也凡表里寒邪之证同见总以温里为急故当先温其里后攻其表温里宜四逆汤攻表宜桂枝汤
　　〈集注〉方有执曰里虚表实惟其虚也故必先之惟其实也故可后焉
　　发汗后腹胀满者厚朴生姜半夏甘草人参汤主之〈注〉发汗后表已解而腹满者太阴里虚之胀满也故以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之消胀散满补中降逆也
　　〈集注〉成无己曰吐后胀满与下后胀满皆为实者言邪气乘虚入里而为实也发汗后则外已解腹胀满知非里实由太阴不足脾气不通故壅而为满也与此汤和脾胃而降逆气宜矣
　　汪琥曰此条乃汗后气虚腹胀满其人虽作胀满而内无实形所以用人参炙甘草等甘温补药无疑也
　　张锡驹曰此言发汗而伤其脾气也脾主腹故腹满为太阴主病发汗后而腹胀满则知其人脾气素虚今脾气愈虚则不能转输浊气不降清气不升而胀满作矣
　　厚朴生姜半夏甘草人参汤方
　　厚朴〈半觔炙去皮〉　　生姜〈半觔切〉
　　半夏〈半升洗〉　　　甘草〈二两炙〉
　　人参〈一两〉
　　右五味以水一斗煮取三升去滓温服一升日三服
　　发汗不解腹满痛者急下之宜大承气汤腹满不减减不足言当下之宜大承气汤
　　〈注〉此详申上条互发其义以别其治也发汗后表已解腹满不痛者乃腹满时减减复如故之虚满也当温之厚朴生姜半夏甘草人参汤证也今发汗后表不解腹满大痛者乃腹满不减减不足言之实满也当下之宜大承气汤盖以里急先攻里后和表也
　　〈集注〉喻昌曰减不足言四字形容腹满如绘见满至十分即减去一二分不足杀其势也此所以纵有外邪未解而当下无疑耳
　　程应旄曰下之而腹满如故即减去一二分算不得减下之不妨再下必当以减尽为度也
　　刘宏璧曰太阴无可下之法也设在经则各经已无可下之理在蔵则太阴尤无受下之处桂枝加大黄汤安能无疑乎不知脾与胃相表里也太阳误下太阴受邪适胃有宿食则脾因胃之实而实亦即因太阳之邪而痛矣既大满大痛已成胃实又非此汤之所能治故宜大承气汤也
　　太阴病脉浮者可发汗宜桂枝汤
　　〈注〉太阴经病脉当浮缓太阴蔵病脉当沉缓今邪至太阴脉浮不缓者知太阳表邪犹未全罢也故即有吐利不食腹满时痛一二证其脉不沉而浮便可以桂枝发汗先解其外俟外解已再调其内可也于此又可知论中身痛腹满下利急先救里者脉必不浮矣
　　〈集注〉王肯堂曰病在太阳脉浮无汗宜麻黄汤此脉浮当亦无汗而不言者谓阴不得有汗不必言也不用麻黄汤而用桂枝汤盖以三阴兼表病者俱不当大发汗也须识无汗亦有用桂枝者
　　程知曰此言太阴宜散者也太阴病谓有腹痛下利证也太阳脉尺寸俱浮今脉浮则邪还于表可知矣故宜用桂枝解散不用麻黄者阴病不得大发其汗也桂枝汤有和里之意焉
　　程应旄曰此太阴中之太阳也虽有里病仍从太阳表治方不引邪入蔵
　　本太阳病医反下之因而腹满时痛者属太阴也桂枝加芍药汤主之大实痛者桂枝加大黄汤主之
　　〈注〉本太阳中风病医不以桂枝汤发之而反下之因而邪陷入里馀无他证惟腹满时痛者此属太阴里虚痛也故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表而内调太阴之里虚也若大满实痛则属太阴热化胃实痛也故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表而内攻太阴之里实也
　　〈集注〉赵嗣真曰太阴腹满证有三有次第传经之邪有直入中寒之邪有下后内陷之邪不可不辨喻昌曰太阳病之误下其变皆在胸胁以上此之误下而腹满时痛无胸胁等证则其邪已入阴位所以属在太阴也仍用桂枝解肌之法以升发太阳之邪倍芍药者以调太阴之气本方不増一药斯为神耳大实大满宜从急下然阳分之邪初陷太阴未可峻攻但于桂枝汤中少加大黄七表三里以分杀其邪与大柴胡汤同其义也
　　程应旄曰误下太阳而成腹满时痛太阴之证见矣然表邪内陷留滞于太阴非蔵寒病也仍用桂枝汤升发阳邪但倍芍药以调和之倘大实而痛于证似可急下然阴实而非阳实仍从桂枝例升发阳邪但加大黄以破结滞之物使表里两邪各有去路则寒随实去不温而自温矣然此二证虽属之太阴实从太阳传来则脉必尚浮可知
　　桂枝加芍药汤方
　　于桂枝汤方内更加芍药三两随前共六两馀依桂枝汤法
　　桂枝加大黄汤方
　　桂枝〈三两〉　　　大黄〈二两〉
　　芍药〈六两〉　　　甘草〈二两炙〉
　　生姜〈三两切〉　　　大枣〈十二枚擘〉
　　右六味以水七升煮取三升去滓温服一升日三服
　　〈集解〉柯琴曰腹满为太阴阳明俱有之证然位同而职异太阴主出太阴病则腐秽气凝不利故满而时痛阳明主内阳明病则腐秽燥结不行故大实而痛是知大实痛是阳明病而非太阴病矣仲景因表证未解阳邪已陷入太阴故倍芍药以益脾调中而除腹满之时痛此用阴和阳法也若表邪未解而阳邪陷入阳明则加大黄以润胃通结而除其大实之痛此双解表里法也凡妄下必伤胃之气液胃气虚则阳邪袭阴故转属太阴胃液涸则两阳相抟故转属阳明属太阴则腹满时痛而不实阴道虚也属阳明则腹满大实而痛阳道实也满而时痛是下利之兆大实而痛是燥屎之征故倍加芍药小变建中之剂少加大黄微示调胃之方也
　　太阴为病脉弱其人续自便利设当行大黄芍药者宜减之以其人胃气弱易动故也
　　〈注〉太阴为病必腹满而痛治之之法当以脉消息之若其人脉弱则其中不实虽不转气下趋少腹然必续自便利设当行大黄芍药者宜减之以胃气弱难堪峻攻其便易动故也由此推之可知大便鞕者不论在阴在阳凡脉弱皆不可轻下也
　　〈集注〉程知曰此言太阴脉弱恐续自利虽有腹痛不宜用攻与建中汤相发明也
　　喻昌曰此叚叮咛与阳明篇中互相发明阳明曰不转失气曰先鞕后溏曰未定成鞕皆是恐伤太阴脾气此太阴证而脉弱恐续自利虽有腹痛减用大黄芍药又是恐伤阳明胃气也
　　汪琥曰或问大黄能伤胃气故宜减芍药能调脾阴何以亦减之答曰脉弱则气馁不充仲景以温甘之药能生气芍药之味酸寒虽不若大黄之峻要非气弱者所宜多用故亦减之
　　伤寒脉浮而缓手足自温者系在太阴太阴当发身黄若小便自利者不能发黄至七八日虽暴烦下利日十馀行必自止以脾家实腐秽当去故也
　　〈注〉伤寒脉浮而缓手足热者为系在太阳今手足温故知系在太阴也太阴属湿湿与热瘀当发身黄小便自利者则湿不畜热不瘀故不能发黄也若至七八日大便鞕则为转属阳明今既不鞕虽暴烦下利日十馀行必当自止何也以脉浮缓手足温知太阴脾家素实邪不自容腐秽当去故也
　　〈集注〉程知曰言自利之证脉浮缓手足温则为脾实也太阴脉本缓故浮缓虽类太阳中风而手足自温则不似太阳之发热更不似少阴厥阴之厥逆所以为繋在太阴也太阴湿热相蒸势必发黄然小便利则湿下泄而不发黄矣此虽暴烦频利有似少阴之证然其利当自止所以然者以脉浮缓手足温知其人脾气实而非虚寒之比其湿热所积之腐秽自当逐之而下也若不辨晰而以四逆法治之则误矣
　　程应旄曰太阴得浮缓手足温之脉证则胃阳用事自无蔵寒之痛阴郁或有之小便不利必发黄虽发黄不为阴黄若小便自利者不能发黄阴欲郁而阳必驱至七八日虽暴烦下利日十馀行必自止所以然者脉不沉且弱而浮缓手足不凉而自温阴得阳以周䕶则不寒不寒则不虚是为脾家实也经曰阳道实阴道虚阴行阳道岂肯容邪久住此则腐秽当去故耳
　　汪琥曰下利烦燥者死此为先利而后烦是正气脱而邪气扰也兹则先烦后利是脾家之正气实故不受邪而与之争因暴发烦热也
　　太阴中风四肢烦痛阳微阴涩而长者为欲愈
　　〈注〉太阴中风者谓此太阴病是从太阳中风传来者故有四肢烦疼之证也阴阳以浮沉言夫以浮微沉涩之太阴脉而兼见阳明之长脉则为阴病阳脉蔵邪传府故为欲愈也
　　〈集注〉程知曰伤寒阴邪也故自利宜用四逆伤风阳邪也故烦痛见于四肢凡太阴病脉浮者多是太阴中风
　　喻昌曰微涩之中更察其脉之长而不短知元气未漓其病当自愈也
　　太阴病欲解时从亥至丑上
　　〈注〉邪之解也必于所旺之时亥子丑乃太阴所旺之时也当此旺时故邪不能胜而自解矣
　　音切
　　趋〈七句切〉揭〈音讦〉腐〈音府〉秽〈于废切〉












　　御纂医宗金鉴卷六
<子部,医家类,御纂医宗金鉴>