御纂医宗金鉴 (四库全书本)/卷13

御纂医宗金鉴　卷十三

　　钦定四库全书
　　御纂医宗金鉴卷十三
　　订正仲景全书伤寒论注痉湿暍病篇目录
　　桂枝加葛根汤
　　桂枝附子去桂枝加白术汤
　　甘草附子汤









　　御纂医宗金鉴卷十三目录
　　钦定四库全书
　　御纂医宗金鉴卷十三
　　订正仲景全书伤寒论注
　　辨痉湿暍病脉证并治篇
　　经云诸痉项强皆属于湿又云诸暴强直皆属于风论曰太阳病发汗太多因成痉夫六气皆足以致痉不专在湿也六经皆有痉证亦不专在太阳一经也盖身以后属太阳凡头项强急项背𠘧𠘧脊强反张腰似折髀不可以曲腘如结皆太阳痉也身以前属阳明头面动摇口噤齿𬹼缺盆纽痛脚挛急皆阳明痉也身之侧属少阳口眼㖞邪手足牵引两胁拘急半身不遂皆少阳痉也至若腹内拘急因吐利后而四肢挛急者未尝非太阴痉也恶寒踡卧尻以代踵脊以代头俯而不能仰者未尝非少阴痉也睾丸上升宗筋下注少腹里急阴中拘挛膝胫拘急者未尝非厥阴痉也大抵痉以状名而痉因筋急故凡六经筋病皆得以痉称之其因于风寒者必发热恶寒而无汗其脉浮𦂳其状身强直而口噤即经所云诸病强直皆属于风者也其势劲急故名曰刚痉其因于风湿者发热汗出不恶寒其脉浮缓其状项强𠘧𠘧而身不强直即经所云诸痉项强皆属于湿者也其势濡弱故名曰柔痉若夫因误汗亡阳津竭无以飬筋而致痉者即本论所云太阳病发汗太多而成痉又非因湿因风而却因燥者也盖痉之始本非正病多杂于他病之中如妇人之脱血跌扑之破伤俱能致痉今见患此者悉指为风殊非确论学者当于证中审察风寒湿燥内外虚实之因分别施治庶不致悮慎勿㮣指为风也
　　伤寒所致太阳病痉湿暍此三种宜应别论以为与伤寒相似故此见之
　　〈按〉伤寒所致四字甚无所谓衍文也
　　〈注〉伤寒太阳经中之一病非谓太阳经惟病伤寒也盖以六气外感之邪人中伤之者未有不由太阳之表而入者也痉风邪也湿湿邪也暍暑邪也夫风寒暑湿之病固皆统属太阳然痉湿暍三种虽与伤寒形证相似但其为病传变不同故曰宜应别论也
　　〈集注〉方有执曰痉湿暍三者皆风寒之变证既成变证则当别为立论然自风寒变来本属太阳犹有风寒渉似之疑须当并为辨论
　　病身热足寒颈项强急恶寒时头热面赤目脉赤独头面摇卒口噤背反张者痉病也
　　〈注〉病人身热恶寒太阳证也颈项强急面赤目赤阳明证也头热阳郁于上也足寒阴凝于下也太阳之脉循背上头阳明之筋上挟于口风寒客于二经则有头摇口噤反张拘强之证故名痉病也
　　〈集注〉方有执曰此以痉之具证言身热头热面赤目脉赤阳邪发于阳也足寒阴邪逆于阴也独头面摇风行阳而动于上也卒忽然也噤寒而口闭也言忽然唇口吻合噤急而饮食不通也背反张者太阳之脉挟背寒则筋急而拘挛热则筋缓而纵弛也然刚柔二痉则各见证之一偏惟风寒俱有而致证者则具见也
　　郑重光曰此总论痉之经俞皆病气血并伤而为强急反张之证也风湿俱有故为痉之具证也
　　太阳病发热脉沉而细者名曰痉
　　〈注〉太阳病发热脉当浮大脉若沉细兼少阴也今发热脉沉细而名曰痉者何也以其已病痉证而得沉细脉不可名太阳少阴伤寒之脉当名太阳风湿痉病之脉也因风邪郁于阳故病发热也湿邪凝于阴故脉沉细也此承上条痉病得沉细脉之义非谓太阳病发热脉沉细即名之曰痉病也
　　〈集注〉方有执曰发热太阳未除也沉寒也细湿也程知曰脉沉细法宜救里而痉又为燥热之病故金匮谓难治谓未可轻同于太阳发热脉反沉之例也
　　张璐曰发热脉当浮数而反沉细知邪风为湿气所著所以身虽发热而脉不能浮数是阳证见阴脉故金匮指为难治也
　　程应旄曰痉病有同有独固以其独者名之矣然脉在太阳更有独而无同以头面摇口噤背反张之证合沉细之脉虽有太阳发热等证不致为伤寒所溷乃可定其名曰痉也
　　太阳病发热无汗反恶寒者名曰刚痉太阳病发热汗出而不恶寒名曰柔痉
　　〈按〉反恶寒之反字衍文也刚痉证应恶寒非反也〈注〉痉病既属太阳当以太阳虚实例之故曰太阳病发热无汗恶寒为实邪名曰刚痉发热汗出不恶寒为虚邪名曰柔痉此详申上二条痉病虚实非谓太阳病发热无汗恶寒汗出不恶寒即名之曰刚柔痉病之证也
　　〈集注〉程知曰太阳病发热无汗恶寒为伤寒发热汗出恶风为伤风发热汗出不恶寒为温热以证有颈项强急甚则反张故不谓之风寒温热病而谓之痉也
　　张璐曰金匮云太阳病无汗而小便反少气上冲胸口噤不能言欲作刚痉葛根汤主之即是申明此条之义而补其治法也无汗而小便少者以太阳阳明二经之热聚于胸中延伤肺金清肃之气内外不能宣通故也又云太阳病其证备身体强𠘧𠘧然脉反沉迟此为痉栝蒌桂枝汤主之即是申明此条之义而补其治法也其证备则发热汗出等证金匮已详不必赘矣
　　太阳病项背强𠘧𠘧无汗恶风葛根汤主之
　　〈注〉此略其证脉单举痉之颈项强急者以明其治也太阳脉下项循肩挟脊阳明脉循喉咙入缺盆贯膈下乳内廉太阳主后前合阳明阳明主前后合太阳今邪壅于二经之中故有𠘧𠘧拘强之貌也太阳之强不过颈项强此痉之强则不能俯仰项连胸背而俱强故曰项背强𠘧𠘧也无汗恶风实邪也宜葛根汤发之即桂枝汤加麻黄葛根两解太阳阳明之邪也
　　〈集注〉方有执曰𠘧𠘧鸟之短羽者动则引颈𠘧𠘧然形容病人之颈项俱病者俛仰不能自如之貌
　　太阳病项背强𠘧𠘧反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之
　　〈注〉太阳病项背强𠘧𠘧无汗恶风者实邪也今反汗出恶风者虚邪也宜桂枝加葛根汤解太阳之风发阳明之汗也
　　〈集注〉汪琥曰太阳病项背强矣复𠘧𠘧然颈不得舒颈之经属阳明项背与颈𠘧𠘧然其状当无汗今反汗出恶风仲景法太阳病汗出恶风者桂枝汤主之今因其𠘧𠘧然故加葛根于桂枝汤中以兼袪阳明经之风也
　　桂枝加葛根汤方
　　于桂枝汤内加葛根三两馀依桂枝汤法
　　太阳病发汗太多因致痉
　　〈注〉已上论痉皆外感风寒湿而为病也若太阳病发汗太多津液大亡表气不固邪风乘虚而入因成痉者乃内虚之所致也不可以柔痉刚痉例之宜以桂枝加附子汤以固表袪风为主治由此推之凡病出汗过多新产亡血过多而变生此证者皆类此也
　　〈集注〉程应旄曰即此一端推之则知此病得之亡津亡血而因虚致寒因虚致燥者不少盖阳气者柔则养筋发汗太多则亡其阳而损其经脉之血液故也
　　湿家之为病一身尽疼发热身色如似熏黄
　　〈注〉湿家谓病湿之人湿之为病或因外受湿气则一身尽痛或因内生湿病则发热身黄若内外同病则一身尽痛发热身色如熏黄也熏黄者湿盛之发黄属脾之瘀湿故其色暗如烟熏也不似伤寒热盛之发黄属阳明之郁热故其色明如橘子色也
　　〈集注〉张璐曰湿证发黄须分阴阳表里阳湿在里茵蔯蒿汤在表麻黄连轺赤小豆汤阴湿在里白术附子汤在表麻黄白术汤此阴湿在表而发黄也金匮有云湿家身烦痛可与麻黄加术汤盖寒与湿合不宜大汗故加白术以麻黄得术则汗不致于骤发白术得麻黄则湿滞得以宣通也
　　湿家病身上疼痛发热面黄而喘头痛鼻塞而烦其脉大自能饮食腹中和无病病在头中寒湿故鼻塞内药鼻中则愈
　　〈注〉此申上条详其证出其脉以别其治也湿家病身上疼痛发热面黄而喘此内生外受之湿病也外宜羌活胜湿汤内宜茵蔯五苓散喘甚大陷胸丸若更头痛鼻塞而烦其脉大证类伤寒但其人里和能食知非伤寒不可发汗乃湿邪之病在头故头痛鼻塞惟宜纳药鼻中取黄水从涕出自可愈也所纳之药即瓜蒂散类也
　　〈集注〉郑重光曰身上疼痛发热面黄而喘头痛鼻塞则寒湿之邪客于上焦经曰因于湿首如裹是也用瓜蒂散吹鼻此在上者因而越之之法也
　　太阳病关节疼痛而烦脉沉而细者此名湿痹湿痹之候其人小便不利大便反快但当利其小便
　　〈注〉湿家脉浮细湿在外也当汗之今太阳病关节疼痛而烦小便不利大便反快脉不浮细而沉细是湿邪内盛而为湿痹不通之候也故但当利其小便使湿从小便而去乃湿于内之正治也
　　〈集注〉成无己曰湿盛则濡泄小便不利大便反快者湿气内流也但当利其小便以宣泄腹中湿气古云治湿不利小便非其治也
　　方有执曰此以湿之入里者言也关节疼痛者寒湿之气走注内渗所以脉沉而细也痹以疼痛言小便不利大便反快者湿即水水不外渗则横流不遵故道利其小便者导其遵故道而行也张志聪曰关节者腰背肘膝之大关大筋之所统属不同于骨节也湿流关节大筋不和故疼痛痹闭也湿伤太阳筋脉涩滞故名湿痹利其小便则水道行而决凟无愆湿邪去而筋脉调和矣
　　湿家其人但头汗出背强欲得被覆向火若下之早则哕胸满小便不利舌上如胎者以丹田有热胸中有寒渴欲得水而不能饮口燥烦也
　　〈注〉湿家但头汗出乃湿气上淫之汗非阳明之热不得越也湿家背强乃湿气涩滞之重强非痉病之拘强也欲得覆被向火非外恶寒乃湿盛生内寒也若误以湿之头汗为阳明瘀热之头汗而下之寒湿之气乘虚入胸则胸满入胃则哕矣寒湿不化故小便不利胸中有寒故舌上滑白如胎丹田有热故口燥渴欲得水而不能饮由胸中有寒湿故也
　　〈集注〉成无己曰伤寒则无汗湿家虽有汗而不能周身故但头汗出也
　　程应旄曰虽渴欲得水似热而不能饮可辨则祗是口燥烦而实非胸中燥烦可知证同病别也
　　湿家下之额上汗出微喘小便利者死若下利不止者亦死
　　〈注〉此承上条湿家误下之逆也湿家误下胸满而哕小便不利舌上如胎口燥渴不能饮已属逆矣尚在可治此误下后额汗不已微喘不止是阳脱于上也小便反利下利不止是阴脱于下也阴阳相离故死也
　　〈集注〉方有执曰治湿当利其小便而以小便利主死何也误治而阴阳散亡也
　　程知曰湿之中人阴先受之故本经湿证多从助阳温散为治若妄下则阳虚阴盛而不可救矣额上汗出微喘虚阳欲上脱也二便不禁盛阴欲下脱也阴阳离决死矣
　　病者一身尽疼发热日晡所剧者此名风湿此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也
　　〈注〉病者谓一身尽痛之病人也湿家一身尽痛风湿亦一身尽痛然湿家之痛则重著不能转侧风湿之痛则轻掣不可屈伸此痛之有别者也至于发热湿家之热早暮不分微甚风湿之热则日晡必剧此得之于汗出当风或久伤湿复受风冷所致也
　　〈集注〉张志聪曰汗出当风则为风湿久伤取冷则为寒湿
　　张锡驹曰发热日晡所剧者日晡而阳气衰阴气盛湿为阴邪故主旺时而甚也
　　问曰风湿相抟一身尽疼痛法当汗出而解值天阴雨不止医云此可发汗汗之病不愈者何也答曰发其汗汗大出者但风气去湿气在是故不愈也若治风湿者发其汗但微微似欲汗出者风湿俱去也
　　〈注〉此详风湿相抟一身尽痛不惟不可下即发汗亦不可失其宜也风阳邪湿阴邪风湿相抟阴阳受邪故一身尽痛也法当汗出而解值天阴雨不止则湿气盛虽发其汗汗大出而病不愈者但以风气去湿气在是故不愈也以其值湿盛之时发其汗大汗出此汗之不如法所以不解也若治风湿者必俟天气晴明发其汗但令其汗微微似欲出状则风与湿俱去而病自解矣
　　〈集注〉方有执曰阴雨不止则湿不除所以益当发汗也然风湿本由汗出当风而得则汗之大出者必反湿转加甚微微似欲汗出而不见出则湿消而风散矣此发汗之微机后之人动辄以大汗为言者去道远矣
　　张璐曰风湿相抟法当汗出而解合用桂枝加术使微微蒸发表里气和风湿皆去正如湿家身烦痛可与麻黄汤加术同义
　　程应旄曰湿家不惟不可误下即汗亦不可误汗风湿相抟一证一身尽疼痛虽是微挟表邪然其脉不浮终是汗难大汗治风兼治湿但使微微似欲汗出者是其法也
　　伤寒八九日风湿相抟身体疼烦不能自转侧不呕不渴脉浮虚而涩者桂枝附子汤主之若其人大便鞕小便自利者去桂枝加白术汤主之
　　〈注〉此承上条详申脉证以明其治也伤寒八九日不呕不渴是无伤寒里病之证也脉浮虚涩是无伤寒表病之脉也脉浮虚主在表虚风也涩者主在经寒湿也身体疼烦属风也不能转侧属湿也乃风湿相抟之证非伤寒也与桂枝附子汤温散其风湿使从表而解也若脉浮实者则又当以麻黄加术汤大发其风湿也如其人有是证虽大便鞕小便自利而不议下者以其非邪热入里之鞕乃风燥湿去之鞕故仍以桂枝附子汤去桂枝以大便鞕小便自利不欲其发汗再夺津液也加白术以身重著湿在肉分用以佐附子逐湿气于肌也
　　〈集注〉成无己曰烦者风也身疼不能自转侧者湿也经曰风则浮虚脉经曰脉来涩者为病寒湿也
　　桂枝附子去桂枝加白术汤方
　　附子〈三枚炮去皮破〉　　白术〈四两〉
　　生姜〈三两切〉　　　大枣〈十二枚擘〉
　　甘草〈二两炙〉
　　右五味以水六升煮取二升去滓分温三服初一服其人身如痹半日许复服之三服都尽其人如冒状勿怪此以附子术并走皮内逐水气未得除故使之耳法当加桂四两此本一方二法以大便鞕小便自利去桂也以大便不鞕小便不利当加桂附子三枚恐多也虚弱家及产妇宜减服之
　　风湿相抟骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧汗出短气小便不利恶风不欲去衣或身微肿者甘草附子汤主之
　　〈注〉风湿相抟骨节疼烦重著不能转侧湿胜风也掣痛不可屈伸风胜湿也今掣痛不可屈伸近之则痛剧汗出短气恶风不欲去衣皆风邪壅盛伤肌表也小便不利湿内蓄也身微肿者湿外薄也以甘草附子汤微汗之袪风为主除湿次之也已上二条皆详风湿之义以明风湿之治也
　　〈集注〉方有执曰抟掜聚也言风与湿掜合抟聚共为一家之病也烦风也痛湿也风则掣湿则痛风湿之邪注经络流关节渗骨髓身体所以烦痛掣痛而不利也近之则痛剧者外邪客于内迕之则逆也短气者汗多亡阳而气伤也恶风不欲去衣者以重伤故恶甚也甘草益气和中附子温经散湿术能胜湿燥脾桂枝袪风固卫此四物者所以为风湿相抟之的药也
　　吴人驹曰必脉之沉而细者若浮大而盛则风多而湿少附子须在审之
　　甘草附子汤方
　　甘草〈二两炙〉　　　附子〈二枚炮去皮破〉
　　桂枝〈四两〉　　　白术〈二两〉
　　右四味以水六升煮取三升去滓温服一升日三服初服得微汗则解能食汗止复烦者服五合恐一升多者宜服六七合为妙
　　〈方解〉风湿之治用甘草附子汤即桂枝附子汤去姜枣加白术也去姜枣者畏助汗也加白术者燥中湿也日三服初服一升不得汗解则仍服一升若微得汗则解解则能食是解已彻也可止再服若汗出而复烦者是解未彻也仍当服之但不可更服一升恐已经汗多服而过汗也服五合可也如不解再服六七合为妙似此服法总是示人不可尽剂之意学者于理有未解处即于本文中求之自得矣
　　太阳中热者暍是也其人汗出恶寒身热而渴也〈注〉中暑热病亦由太阳表入故曰太阳中热者暍是也其人汗出恶寒身热而渴颇似太阳温热之病但温热无恶寒以热从内发故虽汗出而不恶寒中暍恶寒者以暑由外入故汗出而恶寒也究之于脉温热之浮必浮而实中暍之浮必浮而虚以暑热伤气也究之于渴温热之渴初病不过欲饮水中暍之渴一病即大渴引饮也温热则传经变病不一中暍则不传不愈即死也虽同为太阳经中之病而虚实施治不同宜以人参白虎汤主治之
　　〈集注〉方有执曰蒸热谓之暑伤暑谓之暍汗出恶寒者太阳表不固也身热者暑邪伤阳也渴者亡津液而内燥也
　　程知曰此辨暑热脉证也太阳中热者谓是太阳表证而属中热也均是太阳表病汗出恶寒身热而不渴者为中风汗出身热而渴不恶寒者为温病今汗出恶寒身热而渴则是中暍暍者暑热之气也不言暍而言热以其胃热为独重也里有热故身热而渴暑伤气故汗出恶寒
　　吴人驹曰不可因恶寒而用辛温又不可因汗出而固表惟宜甘寒以解其暑热可也
　　太阳中暍者发热恶寒身重而疼痛其脉细芤迟小便已洒洒然毛耸手足逆冷小有劳身即热口开前板齿燥若发汗则恶寒甚加温鍼则发热甚数下之则淋甚
　　〈注〉此申上条详出证脉戒人不可妄行汗下温鍼也太阳中暍无汗身重疼痛者似伤寒也但脉细芤迟非伤寒脉也且有小便已而洒洒然恶寒毛耸之证乃太阳膀胱表气为暑所伤而然也手足逆冷者乃暑伤气气伤不能达四肢则寒也小有劳身即发热口开前板齿燥者乃劳则动热暑热益烈伤阴液也此皆中暍危证若以发热无汗恶寒身痛误为伤寒之表妄行发汗则表气愈虚恶寒更甚也若以手足逆冷误为阳虚妄加温鍼则暑邪愈盛发热更炽也若以壮热齿干误为胃火而数下之则水源竭涩尿淋窘甚也凡此之证皆中暍妄行汗下温鍼致变惟宜以白虎加人参汤主之或人参汤调辰砂六一散亦可也
　　〈集注〉成无己曰经云因于暑汗烦则喘喝口开谓喘喝也喘喝不止故前板齿燥
　　程知曰人身之阳以汗而外泄人身之阴以热而内竭故暍证禁用汗下温鍼谓汗则伤阳下则伤阴温鍼则引火内入也
　　张锡驹曰洒洒者恶寒之象也毛耸者毫毛𥪡起也
　　太阳中暍者身热疼重而脉微弱此亦夏月伤冷水水行皮中所致也
　　〈注〉太阳中暍之证身热疼重者暑伤形也脉微弱者暑伤气也以此证脉揆之亦其人夏月盛暑喜贪风凉过饮冷水水气输行于皮中表为邪束不得汗泄所致也此时即以香薷饮大顺散汗之可立愈也若因循不治则水气既不得外泄于表而作肿势必内攻于里而喘胀矣是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散下之也上条戒人不可汗下此条示人宜当汗下仲景之法多是如此盖恐人固执失宜也
　　〈集注〉方有执曰身热疼重而曰夏月伤冷水水行皮中所致者土主肌肉而恶湿水渗土而蒸发也脉微弱者热则血干而气耗也然夏月饮水人之常事而曰伤何哉良由暑迫饮之过多或得之冷水澡洗暑反内入也
　　张璐曰按论暍三条首言动而得之之病谓中暍属外因次言静而得之之病虽曰中暍实暑病也属内因末言因热伤冷之病乃中暍之变证属不内外因不得以三者混称也
　　程应旄曰可见中暍之病大都阳气在表而胃中虚冷所以身热疼重而脉微弱夏月饮冷水里阴郁住表阳水气不得宣泄而行于皮中多有此证此则开郁宣阳又为暍证中增一义也
　　音切
　　𠘧〈音殊〉抟〈音团〉掣〈音彻〉暍〈音谒〉洒〈所下切〉
　　御纂医宗金鉴卷十三