中國銀保監會辦公廳關於長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知

中國銀保監會辦公廳關於長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知
2020年3月25日
發布機關：銀保監會辦公廳

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中國銀保監會辦公廳關於長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知

各人身保險公司，中國保險行業協會：

為進一步滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，豐富醫療保險產品供給，鼓勵保險公司開發銷售長期醫療保險產品，保護保險消費者合法權益，根據《保險法》《健康保險管理辦法》等法律法規，現就規範長期醫療保險產品費率調整有關事項通知如下：

一、保險公司開發設計費率可調的長期醫療保險產品，僅限於以自然費率定價，且保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的醫療保險產品。費率可調的長期醫療保險產品名稱應當包含「××醫療保險（費率可調）」字樣。

二、保險公司開發銷售費率可調的長期醫療保險產品，應當制定長期醫療保險費率調整辦法，明確費率調整的觸發條件、內部決策機制和工作流程。費率調整的觸發條件應當清晰、客觀，具體可包括實際賠付情況、醫療通脹情況、國家醫保政策的重大變化等。保險公司應當在公司網站「公開信息披露」專欄「專項信息」欄目下設「長期醫療保險」子欄目，披露費率調整辦法，費率可調的長期醫療保險產品名稱、上市銷售日期，以及歷次費率調整情況等信息。

三、長期醫療保險產品應當以單個產品為單位進行費率調整。首次費率調整時間應當不早於產品上市銷售之日起滿3年，每次費率調整的時間間隔不得短於1年。

保險公司可以對不同組別的被保險人確定不同的費率調整幅度，但分組方式應當與產品定價政策保持一致，且不得超過產品條款約定的費率調整上限。保險公司不得因為單個被保險人身體狀況的差異實行差別化費率調整政策。

四、費率可調的長期醫療保險產品條款應當符合下列要求：

（一）條款首要位置以比正文至少大一號的黑體字說明該產品為費率可調的長期醫療保險產品，在保險期間或保證續保期內費率可能調整。

（二）條款中應當對費率調整的相關情況進行詳細說明，包括但不限於：

1.費率調整的具體觸發條件，包括具體指標和調整標準；

2.首次費率調整的時間以及後續費率調整的最短時間間隔；

3.每次費率調整的上限；

4.每次費率調整的流程，包括公示方式、公示期間等；

5.公司向投保人告知費率調整事項的時間、方式，以及投保人對於費率調整的權利、義務。

五、保險公司銷售費率可調的長期醫療保險產品，應當向投保人提供產品說明書，並在投保單中約定投保人接受費率調整信息的方式。產品說明書應當包括但不限於以下內容：

（一）風險提示。在產品說明書顯著位置用比正文至少大一號的黑體字提示該產品為費率可調的長期醫療保險產品，在保險期間或保證續保期內費率可能調整。

（二）保險責任及責任免除。

（三）費率調整依據、流程，以及投保人獲知相關信息的途徑。

（四）產品上市銷售時間、首次費率調整時間、後續費率調整的最短時間間隔以及每次費率調整上限。

（五）投保人對於費率調整的權利、義務。

（六）以案例形式演示本產品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費率調整情況。其中，費率調整演示可以區分不同費率調整情形，但至少應當包括以條款約定的費率調整上限進行演示的情形。

六、保險公司銷售費率可調的長期醫療保險產品，應當加強銷售人員培訓和管理，嚴格規範銷售行為，引導投保人正確理解費率可調的長期醫療保險產品。銷售人員除按照法律法規要求提供投保必須的合同文本，對免除保險人責任的條款作出明確說明外，還應當向投保人提供產品說明書，對費率可調的長期醫療保險產品的特點、費率可能調整的情況進行明確提示，並向投保人詳細解釋費率調整後投保人有退保或者不再續保的權利，以及退保或者不再續保可能帶來的損失或者風險等合同重要內容。

七、保險公司銷售費率可調的長期醫療保險產品存在下列情形之一的，當年度不得對該產品上浮費率：

（一）上一年度該產品賠付率低於85%，且低於行業費率可調的長期醫療保險產品平均賠付率10個百分點及以上；

（二）上一年度該產品發生群訪群訴糾紛；

（三）銀保監會要求不得上浮費率的其他情形。

其中，賠付率=（長期醫療保險產品年度賠款金額+年末未決賠款準備金-年初未決賠款準備金）÷（長期醫療保險產品年度保費收入+年初未到期責任準備金-年末未到期責任準備金），此處責任準備金是指按照銀保監會有關精算規定提取的責任準備金。

行業平均賠付率由中國保險行業協會定期製作並發布。

八、保險公司進行費率調整，應當將費率調整情況在公司網站「長期醫療保險」子欄目中公示，說明費率調整的原因、費率調整決策流程及費率調整結果，同時必須以投保單中約定的方式通知投保人。對於公示期內投保人提出的問題，保險公司應以適當方式及時、清晰予以回復。公示滿30日後保險公司方可進行費率調整。

九、保險公司應當將費率調整原因和調整後的費率情況以投保單中約定的方式通知投保人，告知其有退保或者不再續保的權利，以及退保或者不再續保可能帶來的損失或者風險。

十、保險公司對長期醫療保險產品進行費率調整的，應當在年度產品總結報告中以單獨章節對費率調整情況進行說明。內容包括但不限於：費率調整的產品名稱、費率調整原因、公司決策流程、費率調整公示及投保人反饋情況、費率調整後客戶退保、續保情況，以及費率調整對產品定價、準備金評估、利潤測試、償付能力的影響等。

十一、保險公司應當認真解答投保人對費率調整的疑問，妥善處理由此引發的投訴和糾紛，做好客戶服務工作。

十二、保險公司未執行本通知有關規定，銷售費率可調的長期醫療保險產品存在誤導、欺騙行為，費率調整流程不符合有關規定，以及客戶服務不到位、引發群訪群訴糾紛的，銀保監會將依法對保險公司進行行政處罰或採取行政監管措施，追究相關人員責任。

十三、中國保險行業協會應當建立並完善費率可調的長期醫療保險產品數據庫，搜集整理相關產品經營情況，定期匯總行業長期醫療保險數據，適時公布行業平均賠付率等相關信息。

2020年3月25日