雲南省文山壯族苗族自治州新型農村合作醫療條例
| 雲南省文山壯族苗族自治州新型農村合作醫療條例 制定機關：文山壯族苗族自治州人民代表大會 |
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雲南省文山壯族苗族自治州
新型農村合作醫療條例
（2013年2月23日雲南省文山壯族苗族自治州第十三屆人民代表大會第三次會議通過 2013年5月30日雲南省第十二屆人民代表大會常務委員會第三次會議批准）
目 錄
第一章 總則
第三章 基金籌集與管理
第四章 基金使用
第五章 新農合定點醫療機構
第六章 監督管理
第七章 法律責任
第八章 附則
第一章 總則
第一條 為了規範和完善新型農村合作醫療制度，保障農村居民享有基本醫療衛生服務，根據《中華人民共和國民族區域自治法》和有關法律法規，結合文山壯族苗族自治州（以下簡稱自治州）實際，制定本條例。
第二條 自治州行政區域內的新型農村合作醫療工作，適用本條例。
新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是指由政府組織引導，農村居民自願參加，以個人繳費、集體扶持、政府補助等方式籌集資金，實行門診統籌與住院統籌相結合的農村居民基本醫療保障制度。
第三條 新農合遵循公開公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原則，實行民主管理、依法管理。
第四條 自治州、縣（市）人民政府應當加強對新農合工作的領導，將其納入國民經濟和社會發展規劃，所需經費列入本級財政預算，並隨着財政收入的增長而增加。
第五條 自治州、縣（市）人民政府應當建立健全新農合工作協調機制，多渠道籌集新農合資金。
新農合實行縣（市）統籌，並逐步過渡到州級統籌。
第六條 新農合統籌地區的人民政府，應當成立由有關部門和參合人員代表等組成的新農合工作協調機構，負責新農合的組織、協調等工作。
第七條 縣級以上人民政府新農合主管部門負責本行政區域內的新農合工作，其他有關部門應當按照各自職責做好新農合的相關工作。
第八條 鄉鎮人民政府承擔新農合的組織、籌資和宣傳工作。村（居）民委員會應當協助鄉鎮人民政府做好新農合工作。
第九條 自治州、縣（市）應當設立高效、務實的新農合工作機構，鄉鎮設立新農合經辦機構。
自治州新農合工作機構負責新農合工作的組織實施和新農合定點醫療機構的監管、考核等工作。
縣（市）新農合工作機構應當做好轄區內新農合的服務、管理工作。
鄉鎮新農合經辦機構負責辦理新農合的審核補償等工作。
第十條 縣級以上人民政府及其有關部門應當對在新農合工作中做出顯著成績的單位和個人給予表彰。
第二章 參合人員
第十一條 自治州農村戶籍的農村居民，可以自願參加戶籍所在地的新農合。
回農村居住的大中專畢業生和復員退伍軍人、農村居民轉為非農村居民未參加或者停止參加城鎮職工（居民）基本醫療保險的，以及在自治州居住的外地農村居民憑雲南省居住證，可以自願參加新農合（以下簡稱參合）。
第十二條 已參加城鎮職工（居民）基本醫療保險的，不得參合。
已參合的農村居民參加城鎮職工（居民）基本醫療保險的，應當退出參合。
第十三條 農村居民按規定繳費後，由新農合經辦機構登記註冊，發給新農合證，享受繳費年度新農合醫療費用補償。
新生兒出生當年隨其參合母親或者父親享受參合補償政策。
第十四條 參合人員享有下列權利：
（一）享受規定的醫藥費用補償；
（二）查詢、核對個人繳費以及獲得補償情況；
（三）了解新農合基金的籌集與使用情況；
（四）參與新農合監督管理；
（五）法律、法規規定的其他權利。
第十五條 參合人員履行下列義務：
（一）按時足額繳納個人費用；
（二）遵守新農合政策規定和規章制度；
（三）如實提供個人相關資料和信息；
（四）法律、法規規定的其他義務。
第十六條 參合人員不得將新農合證出租、轉借給他人，不得騙取、套取新農合門診、住院醫療費用補償。
第三章 基金籌集與管理
第十七條 新農合基金來源：
（一）參合人員個人繳費；
（二）政府補助資金；
（三）農村集體經濟組織扶持資金；
（四）社會捐贈資金；
（五）利息收入；
（六）其他。
第十八條 新農合基金由統籌地區人民政府組織籌集。每年6月1日前由新農合主管部門會同財政主管部門提出下一年度籌資方案。
第十九條 參合人員在戶籍所在地或者居住地繳費，具體繳費時間、金額及方式由縣（市）人民政府確定並公布。
新農合資金應當按照規定及時轉入新農合基金財政專戶。
第二十條 農村最低生活保障對象、五保供養對象、重點優扶對象、邊境農村居民等特殊參合人員個人應當繳納的新農合費用由統籌地區人民政府按照國家和省的有關規定給予補助。
第二十一條 新農合基金及其所產生的利息應當全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專戶儲存、專款專用。基金的使用和管理按照國家和省有關規定執行。
任何單位和個人不得侵占、挪用新農合基金。
第二十二條 統籌地區人民政府新農合主管部門和新農合經辦機構應當規範新農合基金的使用和管理，執行新農合基金財務制度和會計制度，做好基金預決算、會計核算、監督等工作。
第四章 基金使用
第二十三條 新農合基金的使用遵循以收定支、收支平衡、充分使用的原則。
新農合基金當年結餘率、累計結餘率應當控制在國家和省規定的範圍內。
新農合風險基金按照國家和省規定的標準提取，由自治州財政主管部門統一管理。
第二十四條 新農合年度補償方案，由統籌地區人民政府新農合主管部門按國家和省有關規定製定，報同級人民政府批准後實施。
第二十五條 參合人員在定點醫療機構發生的屬於門診基金支付範圍內的門診費用的補償比例，不得低於國家和省確定的標準。下級定點醫療機構的補償比例應當高於上級定點醫療機構。
門診補償比例、最高限額，慢性病和特殊病種補償範圍，由自治州、縣（市）人民政府根據籌資情況確定後向社會公布，並適時調整。
第二十六條 參合人員新農合基金支付範圍內的住院醫療費用設起付線，具體標準根據當年新農合資金運行情況確定。
參合人員新農合基金支付範圍內的住院醫療費用，補償比例應當高於省確定的標準，具體補償比例由自治州、縣（市）人民政府確定並公布。
第二十七條 參合人員在自治州內可以自主選擇新農合定點醫療機構就診，並享受其參合縣（市）同級定點醫療機構新農合補償比例。
第二十八條 參合人員因病情需要轉院到自治州外住院治療的，應當由自治州內新農合定點的二級以上醫療機構出具轉診證明，並報其所屬的縣（市）新農合工作機構批准。
參合人員因病情急、危、重或者外出等原因，在自治州外新農合定點醫療機構住院治療的，應當在次年3月31日前持相關診療證明到參合人員所屬縣（市）新農合工作機構辦理有關手續後，到新農合經辦機構辦理補償。新農合經辦機構應當在受理後三十日內予以審核結報。
第二十九條 參合人員在開展即時結報的新農合定點醫療機構就診，只支付自付部分，其餘費用由定點醫療機構先行墊付。
第三十條 參合人員因意外傷害事故發生的醫療費用，無責任人的，由新農合基金按照標準支付；有責任人的，應當由責任人給予賠償，賠償達不到總醫療費用的，剩餘部分按新農合有關規定給予補償。
責任人無賠償能力或者無法確定責任人的，由新農合基金先行支付。參合人員按照新農合有關規定到參合地新農合經辦機構辦理補償手續。
第三十一條 有下列情形之一的，醫療費用不予補償：
（一）所使用的藥品或者診療項目未在新農合補償規定範圍內的；
（二）到非新農合定點醫療機構就醫的；
（三）未按新農合補償規定提供有關審核資料的；
（四）已享受工傷、生育保險等其他醫療補償的；
（五）因違法行為導致意外傷害事故發生的；
（六）新農合補償方案規定的其他情形。
第五章 新農合定點醫療機構
第三十二條 新農合主管部門應當按照方便就醫、布局合理、技術適宜、公平競爭的原則，確定新農合定點醫療機構，並適時向社會公布定點醫療機構名單。
第三十三條 符合下列條件的醫療機構，可以向當地縣（市）人民政府新農合主管部門提出申請，經自治州新農合主管部門審核批准為新農合定點醫療機構：
（一）依法取得《醫療機構執業許可證》；
（二）遵守並執行新農合政策和規章制度；
（三）提供的醫療技術服務符合新農合標準；
（四）醫療服務收費符合有關規定；
（五）管理制度與新農合相適應。
第三十四條 新農合工作機構應當與新農合定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確權利義務、就醫管理、補償政策、考核標準、違約責任等內容。
第三十五條 新農合定點醫療機構應當嚴格執行臨床技術操作規範，合理控制醫療費用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
新農合經辦機構應當按照有關規定，定期與新農合定點醫療機構結算醫療費用。
第三十六條 新農合定點醫療機構應當在明顯位置設置公示欄，宣傳新農合政策，公布就診及補償流程，公示新農合用藥目錄、診療項目及價格等。
第三十七條 新農合定點醫療機構應當確定專門機構或者專門人員，負責監督本醫療機構執行新農合政策及有關制度的情況，提供審核醫療費用所需的結算資料，上報相關醫療服務信息，解答參合人員諮詢。
第三十八條 民營新農合定點醫療機構法定代表人、執業地點、機構名稱等內容發生變更時，應當按照新農合定點醫療機構申辦程序辦理審核報批的有關手續。未經批准的，不得開展新農合相關業務。
第六章 監督管理
第三十九條 新農合主管部門和財政、審計、監察等部門應當按照各自職責對新農合基金的籌集、使用和管理進行定期檢查、審計，保證基金使用合理、運行安全。
新農合基金使用情況實行縣（市）、鄉（鎮）、村（居）定期公示制度，接受參合人員和社會的監督。
第四十條 新農合主管部門應當指導新農合定點醫療機構做好內部管理工作，對其執行新農合的規定加強監督，規範醫療服務行為。
第四十一條 衛生、食品藥品監督主管部門應當加強新農合定點醫療機構使用藥品的管理和監督，確保參合人員的用藥安全。
價格主管部門應當加強對新農合藥品、診療項目價格和醫療服務收費的監督管理。
財政主管部門應當保障新農合資金及時足額到位，統籌安排新農合經辦機構人員和業務經費，確保新農合經辦機構的正常運轉，並對新農合基金實施監督管理。
第四十二條 新農合經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強新農合基金收支管理，接受審計、財政、衛生等部門的監督。
第四十三條 新農合主管部門應當建立新農合定點醫療機構考核制度，會同財政、食品藥品監督、價格等主管部門，對新農合定點醫療機構執行新農合規章制度及服務協議情況進行定期考核。考核不合格的，責令限期整改，整改期間暫停新農合補償有關業務；整改仍不合格的，取消新農合定點醫療機構資格。
第四十四條 新農合主管部門應當設立並公布新農合監督舉報電話和投訴信箱，受理並查處違反本條例有關規定的投訴和舉報。
第七章 法律責任
第四十五條 代收新農合個人繳費的單位及其工作人員有下列行為之一的，由其上級主管部門或者所在單位責令限期改正，對直接責任人員和相關人員依法予以處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）未按規定代收參合人員個人繳納的費用的；
（二）未出具參合人員個人繳費票據的；
（三）未將參合人員個人繳納的費用轉入新農合基金專戶的；
（四）截留、挪用、侵占參合人員個人繳納的費用的；
（五）違反新農合基金繳費規定的其他行為。
第四十六條 參合人員騙取、套取新農合補償金的，由新農合主管部門責令退還，並處騙取、套取金額1倍以上3倍以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條 新農合定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由新農合主管部門責令改正，對定點醫療機構處2萬元以上5萬元以下罰款，對直接責任人員和相關人員給予警告，並處2000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，暫停半年以上一年以下新農合業務；情節特別嚴重的，取消新農合定點醫療機構資格，且三年內不得申報新農合定點醫療機構：
（一）拒收參合人員住院治療的；
（二）為參合人員提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥的；
（三）未經參合人員同意，使用新農合用藥範圍外藥品或者提供新農合範圍外診療項目的；
（四）違反新農合管理規定的其他行為。
第四十八條 新農合定點醫療機構及其工作人員採取將非參合人員的醫療費用或者非新農合基金報銷範圍內的費用列入基金報銷範圍，或者以偽造、隱匿、銷毀醫療文書的手段，騙取、套取新農合補償資金的，由新農合主管部門責令退還，處騙取、套取金額5倍以上10倍以下罰款；對直接責任人員和相關主管人員由其所在單位或者上級主管部門給予處分；情節嚴重的，依法吊銷有關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十九條 新農合工作機構、經辦機構及其工作人員有下列情形之一的，由新農合主管部門責令改正；並對直接責任人員和相關主管人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不按規定為參合人員辦理參合信息登記或者確認的；
（二）截留、挪用、侵占新農合資金的；
（三）違反新農合資金使用管理制度，造成資金損失的；
（四）違反規定審批新農合補償金的。
第五十條 新農合主管部門及相關單位的工作人員玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十一條 本條例經自治州人民代表大會審議通過，報雲南省人民代表大會常務委員會審議批准，由自治州人民代表大會常務委員會公布施行。
第五十二條 本條例由自治州人民代表大會常務委員會負責解釋。
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