以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案

以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案
聯防聯控機制綜發〔2022〕116號
制定機關：國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組
2022年12月7日
發布於2022年12月7日國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組《關於印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知》聯防聯控機制綜發〔2022〕116號

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以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案

為做好新冠肺炎醫療救治工作，全力保障高齡合併基礎疾病等重症風險較高的感染者及時救治，最大可能降低重症率、病亡率，在保障新冠肺炎救治工作順利進行的同時，確保正常醫療服務開展，構建更加科學有序的就醫秩序，制定本方案。

一、工作目標

適應疫情防控新形勢和新冠病毒變異的新特點，按照「健康監測、分類管理、上下聯動、有效救治」的原則，科學統籌區域醫療資源，以網格化布局醫聯體為載體，完善亞定點醫院、定點醫院、醫聯體和醫聯體外部協作的三級綜合醫院之間的轉診機制，提高醫療服務效率和連續性，最大程度保護人民生命安全和身體健康。

二、工作內容

（一）構建新冠肺炎相關症狀患者分級診療服務網絡。統籌現有醫療資源，以地級市、縣為單位，按照分區包片原則，規劃覆蓋轄區內所有常住人口的若干網格，每個網格內組建1個醫聯體（包括城市醫療集團和縣域醫共體），或依託現有醫聯體將轄區內所有居民納入管理。科學統籌亞定點醫院、定點醫院和醫聯體之間的空間布局，明確高水平三級醫院作為醫聯體外部協作醫院，建立對應轉診關係，暢通雙向轉診機制，實現發熱等新冠肺炎相關症狀患者的基層首診、有序轉診。

（二）明確分級診療流程。

1.以家庭醫生簽約服務為重點引導患者基層首診。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院要對轄區內老年人合併基礎病等特殊人員實施健康監測，提前摸清底數，根據健康風險等級實施分級健康管理（見附件），以綠（低風險一般人群）、黃（中風險次重點人群）、紅（高風險重點人群）進行分級標識，對健康檔案為黃色、紅色的人員進行專案管理。地方衛生健康行政部門應當指定醫療機構對口負責養老院、福利院等機構老年人的健康監測，確保高風險人群健康監測全覆蓋。要提升家庭醫生簽約服務覆蓋率，對轄區內0-6歲兒童、孕產婦、65歲以上老年人、有基礎性疾病患者等家庭醫生簽約服務人群建立台賬，強化履約質量，豐富簽約服務內涵，將老年人合併基礎病等特殊人員健康監測納入家庭醫生簽約服務範圍。通過一封信、告知書、設置熱線電話以及新媒體網絡等方式，將基層醫療衛生機構或醫務人員的聯繫方式通知到每一個重點人群，確保在必要時能夠及時取得聯繫。

發現患者有新冠肺炎相關症狀時，家庭醫生應當指導其到簽約服務的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院發熱診室（門診）就診；若患者病情超出基層醫療衛生機構診療能力，則應當在醫聯體牽頭醫院指導下，及時轉診至有相應診療能力的醫療機構。

2.加強新冠病毒感染者的分級分類就診轉診。基層醫療衛生機構要及時指導出現新冠肺炎相關症狀的重點人群進行抗原檢測，抗原檢測陽性的，及時按照以下分級原則進行管理和轉診：

（1）未合併嚴重基礎疾病的無症狀感染者、輕型病例，採取居家隔離或居家自我照護，必要時給予口服藥治療，密切監測其健康狀況。高齡行動不便的，在病情允許情況下，原則居家或在養老機構就地治療，醫務人員提供上門服務，不轉出集中救治。

（2）普通型病例、高齡合併嚴重基礎疾病（心臟病、腫瘤等）但病情穩定的無症狀感染者和輕型病例，轉診至醫聯體對應的亞定點醫院治療。

（3）以新冠肺炎為主要表現的重型、危重型病例和需要進行血液透析的病例，轉診至醫聯體對應的定點醫院集中治療，其中危重型病例收治於ICU病房，重型病例收治於亞ICU病房，需要血液透析的病例收治於普通病房。

（4）以基礎疾病為主的重型、危重型病例，以及基礎疾病超出基層醫療衛生機構、亞定點醫院醫療救治能力的，轉診至醫聯體牽頭醫院治療，牽頭醫院不是三級綜合醫院或能力不滿足患者救治需要的，轉診至與醫聯體建立協作關係的三級醫院。

醫療機構要嚴格落實首診負責制和急危重症搶救制度，不得以任何理由推諉或拒絕新冠病毒感染者就診。

（三）提高新冠肺炎處置能力。

1.提高基層醫療衛生機構服務能力。具備條件的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院均要設置發熱診室（門診），發熱診室要有具備執業醫師資格人員，完善消毒、檢查檢驗、應急搶救等相應設備和藥品配置，具備預檢、分診、篩查功能。多渠道擴充基層醫療衛生人員隊伍，吸引醫療機構已退休醫務人員到基層醫療機構衛生機構執業。發揮醫聯體內二級以上醫院的支撐作用，向醫聯體內的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院派出呼吸、感染、中醫等相關專業醫師和院感管理人員，駐點出診、指導。未加入醫聯體的，由所在地縣級衛生健康行政部門指定二級及以上醫療機構選派相關人員駐點服務。同時，通過遠程醫療等方式提高基層醫生對高風險人群的識別、診斷和處置能力。各地要對照第九版診療方案，按照服務人口的15-20%配齊配足中藥和抗原檢測試劑盒。

有條件的地方，可以通過組建巡診小分隊等形式，指導老年人合併基礎病等特殊人員以及居家隔離人員做好自我健康監測、抗原自測和異常報告，上門為抗原異常者採集核酸，對需要就醫的協助聯繫轉診。

2.提高醫聯體牽頭醫院新冠肺炎患者救治能力。加快推進ICU病房、緩衝病房、可轉換ICU床位建設，1張ICU床位配備1名醫師和2.5-3名護士作為一線醫護人員，並按照一線醫護人員總數的20-30%儲備後備力量。建立由重症醫學專業醫護人員和其他專科經培訓醫護人員組成的混合編組工作模式。要加強培訓，提高有關醫護人員重症救治能力。

（四）做好轉運車輛配置和調度。各市、縣應當以網格化布局醫聯體為單位，按網格人口和醫療資源配置情況，科學配置轉運車輛。加強市、縣統籌調度，保障網格內新冠肺炎高風險人群及時轉運。

（五）做好患者轉診銜接工作。定點醫院、亞定點醫院和醫聯體牽頭醫院等醫療機構，要確定專崗專人，負責與基層醫療衛生機構、轉運車輛等做好轉診銜接。要建立明確的接診流程和綠色通道，特別是三級醫院要專門開設高風險人群接診綠色通道，不得延誤、推諉、拒收基層醫療衛生機構轉診的高風險患者。

（六）充分發揮信息化的支持作用。

1.以醫聯體為單位，實現社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院發熱診室（門診）遠程醫療全覆蓋，上級醫院通過遠程會診、遠程診斷、遠程培訓等方式提高基層首診能力。

2.加強醫聯體內各醫療機構門診電子病歷互聯互通，推動有序雙向轉診。

3.依託各級全民健康信息平台、分級診療轉診平台等信息化平台，推動醫聯體內、醫聯體與定點醫院和亞定點醫院、醫聯體與外部協作醫院之間的信息互聯互通，確保需要救治的患者及時診斷、及時轉運、及時救治。

4.充分發揮互聯網醫療服務便捷、高效的積極作用，利用互聯網醫院、互聯網診療平台、官方新媒體平台等信息化平台和技術手段，積極開展線上健康評估、居家健康指導、健康宣教、心理疏導，提供互聯網診療和線下藥品配送到家的服務，及時將出現病情變化的患者精準引導到有能力的醫療機構就診。

三、組織實施

（一）加強組織領導。各地衛生健康行政部門要在2022年12月20日前健全轄區內醫聯體網格化布局，確保新冠肺炎高風險人群全覆蓋，協調有關部門對高風險人群健康監測提供經費保障。同時，要在12月20日前指導督促具備條件的基層醫療衛生機構發熱診室（門診）全部開放，配齊中藥和抗原檢測試劑。組建轉運轉診專班，明確各級各類醫療機構之間雙向轉診工作流程，統籌協調分級診療過程中的患者轉運工作。

（二）細化實施方案。各省級衛生健康行政部門要在2022年12月15日前制定完成實施方案，指導轄區各級衛生健康行政部門、各醫療衛生機構做好基層首診準備工作，確定新冠肺炎分級診療流程，並將實施方案報國家衛生健康委。

（三）做好監督指導。各地衛生健康行政部門採取多種方式加強醫務人員培訓，重點對基層醫療衛生機構人員開展新冠肺炎相關症狀識別、抗原檢測、健康監測、轉診流程等培訓。要指導醫聯體牽頭醫院和其他三級醫院做好重症救治準備，督促牽頭醫院落實對基層醫療衛生機構醫療救治、健康監測和感染防控的指導責任，派出醫務人員、感控人員駐點指導，不斷提升基層醫療衛生機構對感染者的發現、處置能力。國家衛生健康委將對各地實施情況進行監督指導。

（四）加強宣傳引導。加強對基層醫療衛生服務能力提升和分級診療工作安排的宣傳，增強人民群眾對新冠肺炎分級診療的認知度和認可度，樹立科學就醫理念，促進形成有序就醫格局。

附件： 新冠肺炎相關健康風險評估標準

附件

新冠肺炎相關健康風險評估標準

風險等級	居民情況
綠色標識 低風險一般人群	1.年齡＜80歲； 2.無基礎疾病。	1.年齡＜80歲； 2.基礎疾病穩定； 3.全程接種疫苗。
黃色標識 中風險次重點人群	1.年齡＜65歲； 2.基礎疾病不穩定； 3.全程接種疫苗。	1.年齡65-80歲； 2.基礎疾病穩定； 3.未全程接種疫苗。	1.年齡＞80歲； 2.無基礎疾病或基礎疾病穩定； 3.全程接種疫苗。
紅色標識 高風險重點人群	1.年齡＜65歲； 2.基礎疾病不穩定； 3.未全程接種疫苗。	1.年齡65-80歲； 2.基礎疾病不穩定； 3.無論是否全程接種疫苗。	1.年齡＞80歲； 2.基礎疾病穩定或不穩定； 3.未全程接種疫苗。

若存在按照上述評估標準進行評估無法分級標識的，可採取下表評分方法進行補充評估，確定健康風險級別。

評估內容		評分
年齡	＜65歲	0
	65-80歲	1
	＞80歲	2
基礎疾病	無基礎疾病	0
	基礎疾病穩定	1
	基礎疾病不穩定	2
疫苗接種	未接種疫苗	2
	未全程接種疫苗	1
	全程接種疫苗	0
綠色標識（低風險一般人群）		0-1
黃色標識（中風險次重點人群）		2-3
紅色標識（高風險重點人群）		4-6