內外傷辨惑論/卷上

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辨陰證、陽證

曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也。遍觀《內經》中所說，變化百病，其源皆由喜怒過度，飲食失節，寒溫不適，勞役所傷而然。

夫元氣、穀氣、榮氣、清氣、衛氣、生發諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，穀氣上行，胃氣之異名，其實一也。既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕於外，故經言五臟之氣已絕於外者，是六腑之元氣病也。氣傷臟乃病，臟病則形乃應，是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃能生發耳。後有脾胃以受勞役之疾，飲食又復失節，耽病日久，事息心安，飽食太甚，病乃大作。

概其外傷風寒，六淫客邪，皆有餘之病，當瀉不當補；飲食失節，中氣不足之病，當補不當瀉。舉世醫者，皆以飲食失節，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風寒，有餘客邪之病，重瀉其表，使榮衛之氣外絕，其死只在旬日之間。所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎？！按〈陰陽應象大論〉云：「天之邪氣，感則害人五臟。」是八益之邪，乃風邪傷人筋骨。風從上受之，風傷筋，寒傷骨，蓋有形質之物受病也，係在下焦，肝腎是也。肝、腎者，地之氣。《難經》解云：肝、腎之氣，已絕於內，以其肝主筋，腎主骨，故風邪感則筋骨疼痛，筋骨之絕，則肝腎之本亦絕矣，乃有餘之證也。又云：「水穀之寒熱，感則害人六腑。」是七損之病，乃內傷飲食也。《黃帝針經》解云：適飲食不節，勞役所傷，濕從下受之。謂脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上，是無形質之元氣受病也，係在上焦，心肺是也。心肺者，天之氣。故《難經》解云：心肺之氣已絕於外，以其心主榮，肺主衛。榮者血也，脈者血之府，神之所居也；衛者，元氣七神之別名，衛護周身，在於皮毛之間也。肺絕則皮毛先絕，神無所根據，故內傷飲食，則亦惡風寒，是榮衛失守，皮膚間無陽以滋養，不能任風寒也。皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣，蓋胃氣不升，元氣不生，無滋養心肺，乃不足之證也。計受病之人，飲食失節，勞役所傷，因而飽食內傷者極多，外傷者間而有之，世俗不知，往往將元氣不足之證，便作外傷風寒表實之證，而反瀉心肺，是重絕其表也，安得不死乎？古人所謂實實虛虛，醫殺之耳！若曰不然，請以眾人之耳聞目見者證之。

向者壬辰改元，京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之後，都人之不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月，此百萬人豈俱感風寒外傷者耶？大抵人在圍城中，飲食不節，及勞役所傷，不待言而知。由其朝飢暮飽，起居不時，寒溫失所，動經三兩月，胃氣虧乏久矣，一旦飽食大過，感而傷人，而又調治失宜，其死也無疑矣。非惟大梁為然，遠在貞興定間，如東平，如太原，如鳳翔，解圍之後，病傷而死，無不然者。余在大梁，凡所親見，有表發者，有以巴豆推之者，有以承氣湯下之者，俄而變結胸、發黃，又以陷胸湯、丸及茵陳湯下之，無不死者。蓋初非傷寒，以調治差誤，變而似真傷寒之證，皆藥之罪也。往者不可追，來者猶可及，輒以平生已試之效，着《內外傷辨惑論》一篇，推明前哲之餘論，歷舉近世之變故，庶幾同志者，審其或中，觸類而長之，免後人橫夭耳！僭易之罪，將何所逃乎？

辨脈

古人以脈上辨內、外傷於人迎、氣口，人迎脈大於氣口為外傷，氣口脈大於人迎為內傷。此辨固是，但其說有所未盡耳。

外感風寒，皆有餘之證，是從前客邪來也，其病必見於左手，左手主表，乃行陽二十五度。內傷飲食及飲食不節，勞役過甚，皆不足之病也，必見於右手，右手主裏，乃行陰二十五度。

故外感寒邪，則獨左寸、人迎脈浮緊，按之洪大；緊者，急甚於弦，是足太陽寒水之脈，按之洪大而有力，中見手少陰心火之脈，丁與壬合，內顯洪大，乃傷寒脈也。若外感風邪，則人迎脈緩，而大於氣口一倍，或二倍、三倍。

內傷飲食，則右寸氣口脈大於人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。

若飲食不節，勞役過甚，則心脈變見於氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢，亦來搏肺，《經》云：「侮所不勝，寡於畏者是也。」故氣口脈急、大而澀、數，時一代而澀也。澀者，肺之本脈；代者，元氣不相接。脾胃不及之脈，洪大而數者，心脈刑肺也；急者，肝木挾心火，而反克肺金也。

若不甚勞役，惟右關脾脈大而數，謂獨大於五脈，數中顯緩，時一代也。如飲食不節，寒溫失所，則先右關胃脈損弱，甚則隱而不見，惟內顯脾脈之大、數、微、緩、時一代也。宿食不消，則獨右關脈沉而滑。《經》云：「脈滑者，有宿食也。」以此辨之，豈不明白易見乎。但恐山野間卒無醫者，何以診候，故復說病證以辨之。

辨寒熱

外傷寒邪之證，與飲食失節，勞役形質之病，及內傷飲食，俱有寒熱。舉世盡將內傷飲食失節，勞役不足之病，作外傷寒邪，表實有餘之證，反瀉其表，枉死者豈勝言哉！皆由不別其寒熱耳。今細為分解之。

外傷寒邪，發熱惡寒，寒熱並作。其熱也，翕翕發熱，又為之拂拂發熱，發於皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表也，是寒邪犯高之高者也。皮膚毛腠者，陽之分也，是衛之元氣所滋養之分也。以寒邪乘之，郁遏陽分，陽不得伸，故發熱也。其面赤，鼻氣壅塞不通，心中煩悶，稍似袒裸，露其皮膚，已不能禁其寒矣。其表上虛熱，止此而已。其惡寒也，雖重衣下幕，逼近烈火，終不能御其寒，一時一日，增加愈甚，必待傳入里作下證乃罷。其寒熱齊作，無有間斷也。其內傷飲食不節，或勞役所傷，亦有頭痛、項痛、腰痛，與太陽表證微有相似，余皆不同，論中辨之矣。內傷不足之病，表上無陽，不能禁風寒也，此則常常有之；其躁熱發於腎間者，間而有之，與外中寒邪，略不相似。其惡風寒也，蓋脾胃不足，榮氣下流，而乘腎肝，此痿厥氣逆之漸也。若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒於心肺，以滋養上焦之皮膚腠理之元氣也；既下流，其心肺無有稟受，皮膚間無陽，失其榮衛之外護，故陽分皮毛之間虛弱，但見風見寒，或居陰寒處，無日陽處，便惡之也，此常常有之，無間斷者也。但避風寒及溫暖處，或添衣蓋，溫養其皮膚，所惡風寒便不見矣。是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱，作須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。彼外傷惡寒發熱，豈有汗出者乎？若得汗，則病癒矣。以此辨之，豈不如黑白之易見乎！當內虛而傷之者躁熱也，或因口吸風寒之氣，郁其陰火，使咽膈不通，其吸入之氣欲入，為膈上沖脈之火所拒，使陰氣不得入，其胸中之氣為外風寒所遏而不得伸，令人口開目瞪，極則聲發於外，氣不能上下，塞於咽中而氣欲絕。又或因噦因嘔因吐，而躁熱發必有所因，方有此證，其表虛惡風寒之證復見矣。表虛之弱，為陰火所乘，躁發須臾而過，其表虛無陽，不任風寒復見矣。是表虛無陽，常常有之，其躁熱則間而有之，此二者不齊，躁作寒已，寒作躁已，非如外傷之寒熱齊作，無有間斷也。百病俱有身熱，又謂之肌熱，又謂之皮膚間熱，以手捫之方知者是也，乃肌體有形之熱也，亦須皆待陰陽既和，汗出則愈矣，慎不可於此上辨之，以其虛實內外病皆有之，故難辨耳；只根據此說，病患自覺發熱惡寒之熱及躁作之熱上辨之，為準則矣。

辨外感八風之邪

辨外感八風之邪，或有飲食勞役所傷之重者，三二日間特與外傷者相似，其餘證有特異名者，若不將兩證重別分解，猶恐將內傷不足之證，誤作有餘外感風邪，雖辭理有重複處，但欲病者易辨，醫者易治耳。外感八風之邪，乃有餘證也；內傷飲食不節，勞役所傷，皆不足之病也。其內傷亦惡風自汗，若在溫暖無風處，則不惡矣，與外傷鼻流清涕，頭痛自汗頗相似，細分之特異耳。外感風邪，其惡風，自汗，頭痛，鼻流清涕，常常有之，一日一時，增加愈甚，直至傳入里作下證乃罷。語聲重濁，高厲有力，鼻息壅塞而不通，能食，腹中和，口知味，大小便如常，筋骨疼痛，不能動搖，便着床枕，非扶不起。其內傷與飲食不節，勞役所傷，然亦惡風，居露地中，遇大漫風起，卻不惡也，惟門窗隙中些小賊風來，必大惡也，與傷風傷寒俱不同矣。況鼻流清涕，頭痛自汗，間而有之。鼻中氣短，少氣不足以息，語則氣短而怯弱，妨食，或食不下，或不飲食，三者互有之。腹中不和，或腹中急而不能伸，口不知五穀之味，小便頻數而不渴。初勞役得病，食少，小便赤黃，大便常難，或澀或結，或虛坐只見些小白膿；時有下氣，或泄黃如糜，或溏泄色白，或結而不通。若心下痞，或胸中閉塞，如刀之痛，二者亦互作，不並出也；有時胃脘當心而痛，上支兩脅，痛必臍下相火之勢，如巨川之水，不可遏而上行，使陽明之經逆行，亂於胸中，其氣無止息，甚則高喘，熱傷元氣，令四肢不收，無氣以動，而懶倦嗜臥。以其外感風寒俱無此證，故易為分辨耳！

辨手心、手背

內傷及勞役、飲食不節病，手心熱，手背不熱；外傷風寒，則手背熱，手心不熱。此辨至甚皎然。

辨口鼻

若飲食勞役所傷，其外證必顯在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲言，縱勉強對答，聲必怯弱，口沃沫多唾，鼻中清涕或有或無，即陰證也。外傷風寒，則其外證必顯在鼻，鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞，盛有力，而口中必和。傷寒則面赤，鼻壅塞而乾，傷風則鼻流清涕而已。《內經》雲∶鼻者肺之候，肺氣通於天。外傷風寒，則鼻為之不利。口者坤土地，脾氣通於口。飲食失節，勞役所傷，口不知谷味，亦不知五味。又雲∶傷食惡食，傷食明矣。

辨氣少氣盛

外傷風寒者，故其氣壅盛而有餘，內傷飲食勞役者，其口鼻中皆氣短促，不足以息。何以分之？蓋外傷風寒者，心肺元氣初無減損，又添邪氣助之，使鼻氣壅塞不利，其面赤，其鼻中氣不能出，並從口出，但發一言，必前輕而後重，其言高，其聲壯厲而有力。是傷寒則鼻干無涕，面壅色赤，其言前輕後重，其聲壯厲而有力者，乃有餘之驗也；傷風則決然鼻流清涕，其聲嘎，其言響如從瓮中出，亦前輕而後重，高揭而有力，皆氣盛有餘之驗也。內傷飲食勞役者，心肺之氣先損，為熱所傷，熱既傷氣，四肢無力以動，故口鼻中皆短氣少氣，上喘懶語，人有所問，十不欲對其一，縱勉強答之，其氣亦怯，其聲亦低，是其氣短少不足之驗也。明白如此，雖婦人女子亦能辨之，豈有醫者反不能辨之乎？

辨頭痛

內證頭痛，有時而作，有時而止；外證頭痛，常常有之，直須傳入裡實方罷。此又內、外證之不同者也。

辨筋骨四肢

內傷等病，是心肺之氣已絕於外，必怠惰嗜臥，四肢沉困不收，此乃熱傷元氣。脾主四肢，既為熱所乘，無氣以動。經雲∶「熱傷氣」。又雲∶熱則骨消筋緩。此之謂也。若外傷風寒，是腎肝之氣已絕於內。腎主骨，為寒；肝主筋，為風。自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也，故經言膽主筋，膀胱主骨是也。或中風，或傷寒，得病之日，便着床枕，非扶不起，筋骨為之疼痛，不能動搖，乃形質之傷。經雲∶「寒傷形」。又雲∶「寒則筋攣骨痛」。此之謂也。

辨外傷不惡食

辨外傷不惡食；若勞役、飲食失節、寒溫不適，此三者皆惡食。

仲景《傷寒論》云：「中風能食，傷寒不能食，二者皆口中和而不惡食。」若勞役所傷及飲食失節、寒溫不適三者，俱惡食，口不知五味，亦不知五穀之味。只此一辨，足以分內外有餘、不足二證也。傷寒證雖不能食，而不惡食，口中和，知五味，亦知穀味，蓋無內證，則心氣和，脾氣通，知五穀之味矣。

辨渴與不渴

外感風寒之邪，三日已外，谷消水去，邪氣傳裡，始有渴也。內傷飲食失節，勞役久病者，必不渴，是邪氣在血脈中有餘故也。初勞役形質，飲食失節，傷之重者，必有渴，以其心火熾，上克於肺金，故渴也。又當以此辨之。雖渴欲飲冷水者，當徐徐少與之，不可縱意而飲，恐水多峻下，則胃氣愈弱，輕則為脹，重則傳變諸疾，必反覆悶亂，百脈不安，夜加增劇，不得安臥，不可不預度也。

辨勞役受病表虛不作表實治之

或因勞役動作，腎間陰火沸騰，事閒之際，或於陰涼處解脫衣裳，更有新沐浴，於背陰處坐臥，其陰火下行，還歸腎間，皮膚腠理極虛無陽，但風來為寒涼所遏，表虛不任其風寒，自認外感風寒，求醫解表，以重絕元氣，取禍如反掌。苟幸而免者，致虛勞，氣血皆弱，不能完復。且表虛之人，為風寒所遏，亦是虛邪犯表，始病一二日之間，特與外中賊邪有餘之證頗相似處，故致疑惑，請醫者只於氣少氣盛上辨之。其外傷賊邪，必語聲前輕後重，高厲而有力；若是勞役所傷，飲食不節，表虛不足之病，必短氣氣促。上氣高喘，懶語，其聲困弱而無力，至易見也。若毫釐之誤，則千里之謬。以上諸辨證，別有治法用藥正論，故作此說，分解於後。

辨證與中熱頗相似

復有一節，乘天氣大熱之時，在於路途中勞役得之，或在田野間勞形得之；更或有身體薄弱，食少勞役過甚，又有修善常齋之人，胃氣久虛，而因勞役得之者。皆與陽明中熱白虎湯證相似，必肌體捫摸之壯熱，必躁熱悶亂，大惡熱，渴而飲水，以勞役過甚之故。亦身疼痛，始受病之時，特與中熱外得有餘之證相似，若誤與白虎湯，旬日必死。此證脾胃大虛，元氣不足，口鼻中氣皆短促而上喘，至日轉以後，是陽明得時之際，病必少減。若是外得中熱之病，必到日晡之際，大作語，其熱增加，大渴飲水，煩悶不止，其勞役不足者，皆無此證，尤易為分解。若有難決疑似之證，必當待一二日求醫治療，必不至錯誤矣。