北京市高級人民法院 （2017）京行終4349號行政判決書

北京市高級人民法院
行 政 判 決 書

（2017）京行終4349號

2019年12月30日

上訴人（一審原告）孟朝紅，女，1963年10月10日出生，漢族，戶籍所在地北京市西城區。

委託代理人徐利平，浙江五聯律師事務所律師。

上訴人（一審第三人）北京市地鐵運營有限公司，住所地北京市西城區西直門外大街2號。

法定代表人謝正光，董事長。

委託代理人伍靜，北京市地鐵運營有限公司工作人員。

委託代理人沈永熙，北京大成律師事務所律師。

被上訴人（一審被告）北京市西城區人民政府，住所地北京市西城區二龍路27號。

法定代表人孫碩，區長。

委託代理人葛寅秋，北京市西城區人民政府工作人員。

委託代理人方莉敏，北京市高科律師事務所律師。

孟朝紅因訴北京市西城區人民政府（以下簡稱西城區政府）作出的西政函[2010]61號《北京市西城區人民政府關於8·23地鐵鼓樓大街站死亡事故調查處理意見的批覆》（以下簡稱被訴批覆）一案，孟朝紅、北京市地鐵運營有限公司（以下簡稱地鐵運營公司）均不服北京市第一中級人民法院（以下簡稱一審法院）（2013）一中行初字第946號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。

2010年12月27日，西城區政府針對《關於8·23地鐵鼓樓大街站死亡事故調查處理意見的請示》（西安監管[2010]14號），作出被訴批覆，同意調查處理意見。

孟朝紅不服被訴批覆，起訴至一審法院，請求判決撤銷被訴批覆。

一審法院經審理查明：2010年8月23日晚22時47分左右，孟朝紅之子馬躍在北京地鐵二號線鼓樓大街站候車時掉下站台死亡。2010年8月25日，中國法醫學會司法鑑定中心接受北京市公安局公共交通安全保衛分局（以下簡稱市公安局公交分局）委託對馬躍的死因進行鑑定。該中心於2010年9月3日出具中法醫司法鑑定中心[2010]病鑒字第10號司法鑑定意見書（以下簡稱10號鑑定書），鑑定結論為：馬躍符合電擊導致急性呼吸、心跳驟停而死亡。市公安局公交分局經現場勘驗、調查，排除他殺嫌疑，認為不屬於刑事案件。事故發生後，地鐵運營公司要求北京市地鐵運營有限公司通信信號公司（以下簡稱通信信號公司）調取現場錄像，但未找到。經檢查，發現存儲設備發生故障。2010年8月24日，市公安局公交分局、通信信號公司以及設備供應商的技術人員檢查分析認為：由於環境溫度過高導致鼓樓站8月11日錄像編碼器上首、上尾、下首、下尾四個攝像機通道故障，使得4台攝像機圖像沒有記錄。由於環境溫度過高，使得兩台磁盤陣列中12*500G磁盤陣列死機，雖然餘下6*250G磁盤陣列正常，但存儲空間不夠，致使有些攝像機圖像信息沒有足夠存儲空間。該設備於2010年8月24日零時50分重啟後恢復正常。市公安局公交分局委託機械科學研究總院王小平、公安部安全與警用電子產品質量檢測中心李秀林、北京飛客瑞康科技發展有限公司張宇對錄像缺失原因展開核查。2010年9月8日，專家組在地鐵信號公司通過運行日誌對解碼器、通過服務器運行日誌對磁盤陣列進行檢查；在鼓樓大街站通信機房、內環車尾攝像機前端對磁盤陣列指定時間段的存儲信息進行檢查，結論為：存儲系統在事發時段發生故障，總容量損失80%，無法支持全部錄像存儲。但磁盤存儲文件是否發生過人為干預，需對D分區進行磁盤數據分析。

2010年9月10日，市公安局公交分局委託北京法源司法科學證據鑑定中心對送檢硬盤中是否記錄8月23日22:39至22:49時段內首、內尾監控錄像的相關數據信息；如存在相關數據信息，對該數據信息記錄的上述時段內容進行檢驗。該中心經檢索分析，於2010年9月19日出具法源司鑒聲字（2010）第10012號司法鑑定書，鑑定結論為：「1、送檢硬盤中記錄有關於8月23日22:39至22:49時段內首、內尾監控錄像的相關數據信息。2、送檢硬盤中記錄的關於8月23日22:39至22:49時段內首、內尾監控錄像的相關數據信息顯示，錄像服務器曾經記錄存儲過8月23日22:39至22:49時段內首、內尾監控錄像文件，存儲位置及文件名稱分別為：D:\RecData\20100823\內首\20100823223901-204179.mpg、D:\RecData\20100823\內尾\20100823223901-204178.mpg，但在2010-08-2322:54:07，即該文件形成後約五分鐘，被系統刪除。」

2010年9月，孟朝紅向原北京市安全生產監督管理局（以下簡稱原市安監局）反映其子死亡事故。同年9月30日原市安監局將信件轉原北京市西城區安全生產監督管理局（以下簡稱原西城安監局）調查核實。後西城區政府根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十二條以及《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》第十條的規定，組成涉案事故調查組，調查組成員包括原西城安監局、市公安局公交分局、北京市交通管理委員會、北京市西城區人民檢察院、北京市西城區人力資源和社會保障局。

2010年9月28日，原市安監局委託中國電力企業聯合會司法鑑定中心對鼓樓大街站站台是否存在漏電可能性進行鑑定。該中心於2010年10月27日出具法鑑定中心電鑒意見[2010]第18號司法鑑定意見書，鑑定結論為：對地電壓很低，未發現對人體安全有影響的電壓及漏電點。2010年11月5日，針對上述鑑定，該中心出具電鑒函[2010]53號對電鑒意見[2010]第18號的補充說明，認為不存在漏電使人觸電的可能性。

2010年12月1日，原西城安監局委託中國電力企業聯合會司法鑑定中心對地鐵二號線是否需對三軌進行充電；三軌漏電防護措施是否符合設計要求以及三軌與站台絕緣情況，事故點周圍可見用電設備是否存在漏電使人觸電的可能性進行鑑定。2010年12月15日，該中心出具電鑒意見[2010]第26號司法鑑定意見書，鑑定結論為：1.未見有三軌充電規定和記錄；2.三軌防護措施符合設計規範要求；3.站台大大低於可能造成人體感知或受傷的電壓數值。

事故調查組根據調查取得的證據，查明：（一）地鐵鼓樓大街站站台不存在漏電使人觸電可能性。針對地鐵鼓樓大街站站台漏電的問題，調查組進行了認真的調查核實，根據中國電力企業聯合會司法鑑定中心測量結果，地鐵二號線鼓樓大街站站台的對地電壓很低（最高值為0.18V，最低值為0.03V），未發現對人體安全有影響的電壓及漏電點；該電壓數值大大低於可能造成人員受傷或感知的電壓數值，不存在漏電使人觸電的可能性。（二）地鐵的接觸軌漏電防護措施，與站台的絕緣情況良好。根據檢測，北京地鐵二號線鼓樓大街站接觸軌的漏電防護措施符合中華人民共和國國家標準《地鐵設計規範》的設計要求，現場檢驗時，在地鐵鼓樓大街站站台地面所測量到的對地電壓數值，大大低於可能造成人員受傷或感知的電壓數值，說明接觸軌與站台的絕緣良好，事故點周圍可見用電設備不存在漏電使人觸電的可能性。（三）馬躍出事時，監控設備處於故障狀態，馬躍掉入軌道內的過程沒有形成錄像資料。事故發生後，為查明事故現場錄像故障原因，2010年9月8日，市公安局公交分局委託機械科學研究總院、公安部安全與警用電子產品質量檢測中心和北京飛客瑞康科技發展有限公司有關專家，對地鐵「8·23」事故圖像監控系統錄像缺失原因開展技術核查。同時，市公安局公交分局委託北京法源司法科學證據鑑定中心對監控設備的硬盤進行檢驗。按照鑑定結論意見和相關專家對鑑定結論意見的分析解讀，事故調查組認為：一是經過現場勘查發現，因機房溫度、環境等原因造成主存儲磁盤故障無法存儲。二是經過對系統的技術勘查，現有數據無人為刪除現象，只有訪問操作。三是在既有存儲策略基礎上，在磁盤故障運行狀態下，2010年8月23日22:39至22:49時段，包括內尾攝像機在內的部分錄像資料作為次保護文件被系統刪除。四是經系統檢測，相關數據無法恢復。綜上調查分析，鑑於地鐵鼓樓大街站站台不存在漏電使人觸電可能性，地鐵的接觸軌漏電防護措施與站台的絕緣情況良好，結合10號鑑定書，馬躍的死亡原因為從地鐵鼓樓大街站站台掉入內環軌道內後觸電，導致急性呼吸、心跳驟停而死亡。根據安全生產有關法律、法規的規定，調查組認定上述事故不屬於生產安全事故。故於2010年12月24日作出調查報告並上報西城區政府。同年12月27日，西城區政府作出被訴批覆，同意調查處理意見。

孟朝紅得知上述調查結論後，於2011年2月25日向北京市人民政府申請行政複議。在複議期間，孟朝紅申請對馬躍死因重新進行鑑定。2011年3月10日，中國刑事警察學院司法鑑定中心接受市公安局公交分局的委託，對馬躍進行死因鑑定。該中心於2011年4月8日出具中警鑒字[2011]222號鑑定書，鑑定結論為：馬躍符合電擊導致急性呼吸、心跳驟停死亡。2013年3月14日，北京市人民政府作出京政復字[2011]62號行政複議決定書，維持了被訴批覆。孟朝紅仍不服，提起本案訴訟，請求撤銷被訴批覆。

一審法院經審理認為：《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條第二款規定，重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發生地省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府負責調查。省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委託有關部門組織事故調查組進行調查。該條例第三條第四項規定，一般事故，是指造成3人以下死亡或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失事故。第三十二條亦規定，重大事故、較大事故、一般事故負責調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起15日內作出批覆。本案中，西城區政府作為涉案事故發生地的區（縣）級人民政府，具有組織事故調查組對涉案事故進行調查，並對事故調查報告作出批覆的法定職責。

《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第二款規定，事故調查處理應當堅持實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故經過、事故原因和事故損失，查明事故性質、認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施，並對事故責任者依法追究責任。該條例第三十條第二項規定，事故發生經過和事故救援情況屬於事故調查報告應當包括的內容。《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》第二條規定，本市行政區域內生產經營單位在生產經營活動過程中，造成人員傷亡或者直接經濟損失的生產安全事故以及事故發生後因搶險施救不當造成的生產安全事故的報告和調查處理適用本辦法。因此，事故調查組在對事故進行調查過程中，不僅要查明該起事故是否屬於生產經營活動過程中的生產安全事故，還應當查明事故發生後，生產經營單位搶險救援情況，以及是否存在因搶險施救不當造成的生產安全事故的情形，並根據調查情況，準確認定事故的性質。西城區政府針對事故調查組的調查結論進行審查時，應當就事故調查組的調查是否全面、認定事實是否清楚、程序是否合法以及事故定性是否準確等進行審查。從事故調查組提交的報告看，其僅僅查明了地鐵站台不存在漏電使人觸電可能性，地鐵的接觸軌漏電防護措施，與站台的絕緣情況良好以及事故發生時，事故過程沒有形成錄像資料的原因。並在此基礎上，結合10號鑑定書關於馬躍死亡原因的結論，認定馬躍掉下站台死亡的事故不屬於生產安全事故。該事故報告中沒有對馬躍掉下站台後，地鐵運營公司是否採取應急搶救措施以及是否存在不當的施救行為導致發生生產安全事故的情形進行調查的內容。因此，該起事故調查不全面，所作的事故調查結論認定事實不清。西城區政府進行審查時，沒有就事故調查組存在的上述問題責令其繼續調查，而是同意了事故調查組的認定結論，所作的被訴批覆亦認定事實不清，應予撤銷。孟朝紅要求法院判決撤銷被訴批覆的訴訟請求，應予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國行政訴訟法》第七十條第一項之規定，判決如下：一、撤銷北京市西城區人民政府二〇一〇年十二月二十七日作出的西政函[2010]61號《北京市西城區人民政府關於8·23地鐵鼓樓大街站死亡事故調查處理意見的批覆》；二、責令北京市西城區人民政府針對馬躍在北京地鐵二號線鼓樓大街站掉下站台死亡事故重新作出處理。

孟朝紅、地鐵運營公司均不服一審判決上訴至本院，均請求撤銷原判，依法改判。孟朝紅的主要上訴理由為，其認為一審法院系以被訴批覆缺少搶險救援情況的內容為由撤銷被訴批覆，但被訴批覆對救援情況之外的事實亦未予以查清，被訴批覆存在認定事實不清的問題。地鐵運營公司的主要上訴理由為，其認為被訴批覆並未直接對孟朝紅產生實際影響，被訴批覆不屬於行政訴訟受理範圍，一審判決對被訴批覆進行實體審理構成適用法律錯誤。

西城區政府稱其對一審判決亦有意見，但未上訴。

本院經審理，對一審判決認定的事實予以確認，不再贅述。

本院認為：安全生產事故調查報告不僅包含對事故經過、事故原因、事故損失等方面的內容，亦包括對事故責任、事故責任者應否承擔相應責任的認定。有權機關針對安全生產事故調查報告所作的批覆對相關人員的權利義務進行了設定，亦會對利害關係人的合法權益產生實際影響，屬於行政訴訟的受案範圍。地鐵運營公司認為被訴批覆不屬於行政訴訟受案範圍的上訴理由不成立，本院對其該項主張不予支持。

一審法院在對被訴批覆的審查過程中，發現事故調查組在進行調查的過程中未按照生產安全事故報告和調查處理的規定，對事故發生後，生產經營單位搶險救援情況，以及是否存在因搶險施救不當造成的生產安全事故等情況在調查報告中予以體現，西城區政府在對調查報告審查時亦未指出調查報告缺失上述內容並責令事故調查組繼續調查，一審法院據此認定西城區政府所作的被訴批覆構成認定事實不清，進而撤銷被訴批覆，判決西城區政府重新處理，並無不當。孟朝紅上訴認為被訴批覆對除救援情況外的其他事實亦沒有查清，由於被訴批覆已因事實不清被一審法院判決撤銷，一審判決生效後，西城區政府應在對事故進行全面調查的基礎上重新作出處理，故孟朝紅所提的上訴理由不構成對一審判決予以改判的充足理由，本院對其上訴請求不予支持。

綜上，孟朝紅、地鐵運營公司的上訴請求均不成立，本院均不予支持。一審判決認定事實及適用法律均無不當之處，本院予以維持。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第八十九條第一款第一項之規定，判決如下：

駁回上訴，維持一審判決。

二審案件受理費50元，由上訴人孟朝紅、上訴人北京市地鐵運營有限公司各負擔25元（已交納）。

本判決為終審判決。

審判長　劉　行

審判員　章堅強

審判員　劉天毅

二〇一九年十二月三十日

書記員　李　晴