國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見

國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見
國辦發〔2015〕57號
2015年7月28日
發布機關：中華人民共和國國務院辦公廳

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國務院辦公廳關於全面實施

城鄉居民大病保險的意見

國辦發〔2015〕57號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險試點以來，推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機製作用相結合，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進大病保險制度建設，築牢全民基本醫療保障網底，讓更多的人民群眾受益，經國務院同意，現提出以下意見。

　　一、基本原則和目標

　　（一）基本原則。

　　1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，着力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　2.堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。

　　3.堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，採取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機製作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

　　4.堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規範運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

　　（二）主要目標。

　　 2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療（以下統稱城鄉居民基本醫保）參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

　　二、完善大病保險籌資機制

　　（一）科學測算籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細緻做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。

　　（二）穩定資金來源。從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結餘的地區，利用結餘籌集大病保險資金；結餘不足或沒有結餘的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。

　　（三）提高統籌層次。大病保險原則上實行市（地）級統籌，鼓勵省級統籌或全省（區、市）統一政策、統一組織實施，提高抗風險能力。

　　三、提高大病保險保障水平

　　（一）全面覆蓋城鄉居民。大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人，保障範圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付後個人負擔的合規醫療費用給予保障。

　　高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據實際情況確定。合規醫療費用的具體範圍由各省（區、市）和新疆生產建設兵團結合實際分別確定。

　　（二）逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨着大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

　　四、加強醫療保障各項制度的銜接

　　強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過渡。

　　建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況，加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，提供「一站式」即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對經大病保險支付後自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

　　五、規範大病保險承辦服務

　　（一）支持商業保險機構承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障、衛生計生、財政、保險監管部門共同制定大病保險的籌資、支付範圍、最低支付比例以及就醫、結算管理等基本政策，並通過適當方式徵求意見。原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅，免徵保險業務監管費；2015年至2018年，試行免徵保險保障金。

　　（二）規範大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規範招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合保險監管部門基本准入條件的商業保險機構自願參加投標。招標人應當與中標的商業保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低於3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，並依法追究責任。各地要不斷完善合同內容，探索制定全省（區、市）統一的合同範本。

　　（三）建立大病保險收支結餘和政策性虧損的動態調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結餘，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

　　（四）不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規範資金管理，商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業保險機構要建立專業隊伍，加強專業能力建設，提高管理服務效率，優化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。發揮商業保險機構全國網絡優勢，簡化報銷手續，推動異地醫保即時結算。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

　　六、嚴格監督管理

　　（一）加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　（二）規範醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規範，規範醫療行為，控制醫療費用。

　　（三）主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定。

　　七、強化組織實施

　　各省（區、市）人民政府和新疆生產建設兵團、各市（地）人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，抓緊制定實施方案，細化工作任務和責任部門，明確時間節點和工作要求，確保2015年底前全面推開。

　　人力資源社會保障、衛生計生部門要加強對各地實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　國務院辦公廳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2015年7月28日

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