國務院安委會辦公室關於遼寧營口鋼鐵有限公司「6·22」較大灼燙事故情況的通報

國務院安委會辦公室關於遼寧營口鋼鐵有限公司「6·22」較大灼燙事故情況的通報
安委辦函〔2023〕86號
2023年7月7日
發布機關：國務院安全生產委員會辦公室

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各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產委員會：

2023年6月22日上午7時55分左右，遼寧省營口市營口鋼鐵有限公司（以下簡稱營口鋼鐵）煉鐵廠一號高爐在生產過程中爐缸燒穿，液態渣鐵遇冷卻水發生噴爆，目前已造成5人死亡、4人受傷。該事故發生在重大事故隱患專項排查整治2023行動自查自改階段、全國安全生產月期間、端午節假期第一天，輿論關注度高，社會影響惡劣。國務院安委會辦公室已對該事故查處實行掛牌督辦，遼寧省人民政府提級調查。經初步調查，事故集中暴露出以下突出問題：

一是企業安全生產意識淡薄，重生產輕安全，違規冒險蠻幹。發生事故的一號高爐於2012年投用，已經處於爐役後期，此階段需格外關注爐缸安全狀態。6月21日15時55分，高爐西出鐵口主溝漏鐵，企業將東西兩側出鐵口交替出鐵臨時改為東出鐵口單側出鐵，泄漏的鐵水將用於實時監測爐缸溫度的熱電偶信號參數電纜燒毀，企業在沒有研判單側出鐵對爐缸耐火材料的侵蝕影響、沒有實時監測爐缸溫度的情況下，冒險蠻幹16小時。

二是企業安全管理混亂，安全隱患嚴重。營口鋼鐵在逃生通道布局、主控樓功能設置、作業人員專業背景等多方面存在安全隱患。事故高爐東側50米左右為主控樓，靠近和遠離高爐本體的兩頭端部均設有樓梯間。當爐缸燒穿，高爐冷卻水遇泄漏的液態渣鐵迅速汽化，大量高壓蒸汽沖向主控樓，氣浪衝破窗戶進入靠近高爐本體一側的樓梯間，造成從此處逃生的9人傷亡。該主控樓兼作辦公樓，部分職能部門行政人員在樓內辦公，增加了該區域的安全風險。煉鐵廠廠長、爐長、工長等關鍵崗位人員僅關注高爐日常生產的技術指標，對爐役後期的安全風險缺少基本認知，對需重點監控的高爐耐火材料厚度、熱電偶溫度、熱流強度等重要參數不關注、不了解、不掌握，未採取相應的預防控制措施。

三是吸取事故教訓不深刻，監管執法不到位。去年12月至本次事故前，全國鋼鐵企業已發生4起較大事故，其中3起發生在遼寧省。營口鋼鐵主要負責人履行「第一責任人」職責不到位，沒有針對同行業事故教訓，舉一反三組織檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；屬地監管部門對鋼鐵企業安全生產重視不夠，在監管上沒有採取有效的措施，在2022年開展工貿行業安全生產專項整治「百日清零行動」結束後，沒有進一步加大執法檢查力度，整治成果沒有得到鞏固，沒有牢牢抓住鋼鐵企業安全監管工作的主動權。

為深刻吸取事故教訓，防範化解重大安全風險，堅決遏制鋼鐵等行業領域各類事故發生，提出以下工作要求：

一、在樹牢安全發展理念上下功夫。各地區要進一步樹牢安全發展理念，堅持人民至上、生命至上，切實統籌好發展和安全。要認真貫徹落實全國安全防範工作緊急視頻會議精神，清醒認識當前複雜嚴峻的安全生產形勢，以「時時放心不下」的責任感將工作抓實抓細。要推動企業增強風險意識，提高風險隱患排查整改的主動性和自覺性，將各項工作部署前置，切實落實到一線車間、班組、崗位末梢，真正把問題解決在萌芽之時、成災之前。

二、在吸取事故教訓上下功夫。各地區要深刻吸取近期各類生產安全事故教訓，在鞏固2022年工貿行業安全生產專項整治「百日清零行動」成果的基礎上，舉一反三，加強鋼鐵等重點行業領域安全監管。要結合事故案例，認真查找安全監管中存在的短板和不足，制定和完善針對性措施辦法，建立健全事故隱患排查責任倒查機制並有效落實。要督促企業及時開展安全警示教育，堅持以防為主、防救結合，編制符合實際的應急預案和現場處置方案，紮實開展應急演練，做好演練評估和整改，防止應急演練流於形式。

三、在強化隱患排查質量上下功夫。各地區要緊盯企業主要負責人這個「關鍵少數」，督促指導其帶頭學習研究並親自組織重大事故隱患排查整改，針對關鍵設備，特別是安全風險大的設備設施，開展風險辨識，制定有效的安全管控措施；加強設備點檢和崗位巡檢，發現隱患立即整改；加強生產設備設施服役後期的安全管理，出現事故徵兆果斷停產檢修，嚴防「亞健康」運轉、「將就」生產，切實做到不安全不生產。

四、在提升全員安全素養上下功夫。各地區要督促鋼鐵企業配備專業安全管理人員，特別是企業分管安全負責人要懂工藝、懂設備，嚴防安全管理與生產實際脫節；加強從業人員安全教育和技能培訓，現場操作人員要懂安全、懂應急，嚴防無知無畏、冒險蠻幹。要督促企業關注生產經營困難、改制重組等特殊時期的員工心理狀態，及時給予心理輔導，保持員工心態穩定，減少人員流失；做好人才隊伍「傳幫帶」，發揮安全團隊作用，在企業形成「人人講安全、個個會應急」的良好氛圍。

五、在提升監管執法能力水平上下功夫。各地區要紮實開展工貿行業重大事故隱患專項排查整治2023行動，加強重大事故隱患判定標準、重點執法檢查事項及相關法律法規標準等業務知識的學習。要深入開展企業主要負責人履職情況執法檢查，對排查整治不力導致重大事故隱患依然存在或發生事故的，依法對企業和主要負責人實行「一案雙罰」。要對執法檢查中發現的重大事故隱患緊盯不放，督促企業堅決整改落實到位，嚴禁以罰代管、罰而不管。要做到執法與服務並重，為企業提供合理有效的整改建議，幫助企業解決安全難題、提高安全生產水平。

特此通報。

國務院安委會辦公室
2023年7月7日