國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國務院扶貧辦關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見

國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國務院扶貧辦關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見
醫保發〔2019〕57號
2019年9月29日
發布機關：醫保局 財政部 衛生健康委 扶貧辦

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國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國務院扶貧辦

關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見

醫保發〔2019〕57號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）、衛生健康委、扶貧辦：

為深入貫徹落實習近平總書記在解決「兩不愁三保障」突出問題座談會上的重要指示精神，根據國務院扶貧開發領導小組《關於解決「兩不愁三保障」突出問題的指導意見》（國開發〔2019〕15號），現就確保完成醫療保障脫貧攻堅硬任務提出如下意見:

一、強化醫療保障扶貧政治責任

2019年是打贏脫貧攻堅戰、攻堅克難的關鍵之年，距離完成脫貧攻堅目標任務只剩下不到兩年時間。習近平總書記在重慶召開解決「兩不愁三保障」突出問題座談會上指出，「兩不愁」基本解決、「三保障」還存在不少薄弱環節，要求務必一鼓作氣，頑強作戰，着力解決「兩不愁三保障」突出問題，紮實做好今明兩年脫貧攻堅工作。為落實習近平總書記重要指示精神，國務院扶貧開發領導小組對解決「兩不愁三保障」突出問題提出指導意見。各地要充分認識醫療保障扶貧對打贏三大攻堅戰、決勝全面建成小康社會、實現第一個百年奮鬥目標的重要意義，深入學習領會習近平總書記重要指示精神，按照國開發〔2019〕15號文要求，切實履行主體責任、增強政治擔當，盡銳出戰、狠抓實效，紮實完成醫療保障脫貧攻堅硬任務。

二、明確醫保脫貧攻堅硬任務

到2020年穩定實現農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱「貧困人口」）「兩不愁三保障」是貧困人口脫貧的基本要求和核心指標。其中，「基本醫療有保障」指貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助等制度保障範圍，常見病、慢性病能夠在縣鄉村三級醫療機構獲得及時診治，得了大病、重病基本生活有保障。各地要堅持基本標準，將建立健全基本醫療保障制度，確保貧困人口全部納入三項制度保障範圍作為醫療保障脫貧攻堅硬任務。既不拔高標準、出現不切實際的過高承諾、過度保障問題，也不降低標準、出現部分貧困人口看病沒有制度保障的情況；既要實現貧困人口應保盡保、保證待遇落實到位，又要妥善治理過度保障、確保基金安全，同時還要做好醫保扶貧動態監測，確保目標任務如期完成。

三、確保貧困人口應保盡保

將貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度覆蓋範圍是硬任務底線指標。統籌地區醫保部門要會同扶貧部門摸實貧困人口底數,做好身份標識，建立專項台賬，抓實抓好參保工作。要落實資助參保政策，堅持按規定標準分類資助。要落實參保狀態核查責任，逐戶、逐人摸准參保狀態，未參保的要逐一動員、及時納入醫保，不符合條件的要逐一列明情況。要實時將扶貧系統內核准身份信息的新增貧困人口納入保障範圍，切實解決因人口流動等原因導致的斷保、漏保問題。要逐級上傳參保信息，並做好與同級扶貧部門信息比對、數據交換工作，確保人員身份、參保狀態等信息同步更新。

四、確保各項政策落實到位

在全面落實《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》（醫保發〔2018〕18號）的基礎上，按照《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）要求，進一步加強三重製度綜合保障功能。全面建立統一的城鄉居民醫保制度，穩定住院待遇預期，完善門診統籌；普惠性提高大病保險保障水平，對貧困人口繼續執行起付線降低50%、支付比例提高5個百分點的傾斜政策，並全面取消建檔立卡貧困人口封頂線；醫療救助資金繼續向深度貧困地區傾斜，進一步提高醫療救助托底保障能力。持續優化服務，做好新版國家基本醫保藥品目錄落地工作，加快推進國家組織藥品集中採購和使用試點擴面，確保相關政策惠及貧困患者。在脫貧攻堅成效考核中，嚴格按照相關政策規定和標準核查政策落實情況，切實防範過度保障和保障不到位問題。

五、妥善治理過度保障

各地要堅持醫療保障現行基本制度、基本政策和基本標準，理清存在的醫保扶貧過度保障問題，分類做好整改工作。實行個人零繳費或零自付、突破基本醫保目錄範圍、脫離實際不可持續的，要及時糾正，立行立改；基本醫保向貧困人口實施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外疊床架屋、隨意擴大受益範圍等靶點不聚焦的，要恢復三重保障制度各自功能定位，並於2020年底前平穩過渡到現有三重製度框架內，同步做好資金並轉、政策對接、管理銜接，保持政策連續性和穩定性。各級醫保部門要結合實際，研究脫貧不脫政策具體措施及脫貧攻堅期結束後與鄉村振興戰略有效銜接的醫保扶貧長效機制。

六、確保基金安全平穩運行

各地要保持基金監管高壓態勢，加強對貧困地區高住院率、小病大養、小病大治等問題的治理，嚴厲打擊掛床、誘導住院、盜刷、虛記、誘導院外購藥、過度醫療等欺詐騙保行為，提高醫保基金使用效益。結合定點醫療機構協議管理創新，落實異地就醫的就醫地監管責任，規範並約束醫療機構診療行為。通過細化不同等級醫療機構自費費用占比控制指標等方式，引導定點醫療機構主動規範醫療行為、控制醫療成本。同時，結合門診統籌、家庭醫生簽約服務等，激勵基層醫療機構和家庭醫生主動落實慢病管理和控費責任。通過完善分級診療出入院指征，指導醫療機構嚴格執行有關病種診療規範、臨床路徑和出院標準等技術標準，引導定點醫療機構在保障醫療質量和安全的前提下，優先選擇基本醫療保險支付範圍內安全有效、經濟適宜的藥品和診療項目，合理控制費用。

七、做好醫療保障扶貧動態監測

各級醫保部門要加強與民政、人力資源社會保障、衛生健康、扶貧等部門溝通協作，確保醫保信息系統平穩運行、有序銜接，統籌推進醫保扶貧數據統一歸口管理。要做好數據歸集、統計分析、信息報送工作，做實常態調度分析，全面監測醫保扶貧政策落實情況。通過做實地市級統籌，進一步規範服務流程，加快推進市內統一聯網、直接結算。要加強對脫貧攻堅任務較重地區藥品和醫療服務價格監測，防範區域內醫藥產品（服務）價格過高或過低。

八、狠抓攻堅責任分解落實

各級醫保部門要切實履行醫療保障扶貧主體責任，堅持一把手負總責，咬定目標、真抓實幹，確保按時保質完成醫療保障脫貧攻堅硬任務。要進一步改進工作作風，切實防止形式主義和官僚主義。要結合漠視侵害群眾利益問題專項整治工作及脫貧攻堅專項巡視、成效考核，紮實做好整改。要加強貧困地區醫保服務能力建設，國家和省級醫保政策、技術和能力培訓項目重點向深度貧困地區和基層經辦服務機構傾斜。要加大醫保扶貧宣傳力度，解讀好政策、宣傳好典型、總結好經驗。各級財政部門要確保居民醫保、醫療救助等補助資金按時足額撥付到位，省級財政要加大對貧困地區的傾斜支持力度。各級衛生健康部門要落實好醫療機構和醫務人員診療行為的監督管理責任。各級扶貧部門要加強貧困人口基礎信息動態更新和數據共享，及時準確地向醫保部門提供貧困人口信息、開放查詢權限、更新貧困人口參保狀態。

各省級醫保部門要統籌做好本地區貧困人口醫療保障脫貧攻堅工作，2019年、2020年要在每年的12月10日前向國家醫療保障局書面報告本省（區、市）醫保扶貧重點工作完成情況。

國家醫保局    財政部

國家衛生健康委    國務院扶貧辦

2019年9月29日