基本醫療保險用藥管理暫行辦法

基本醫療保險用藥管理暫行辦法
國家醫療保障局令第1號
2020年7月30日
發布機關：國家醫療保障局

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基本醫療保險用藥管理暫行辦法

國家醫療保障局令第1號

《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》已經國家醫療保障局局務會審議通過，現予公布，自2020年9月1日起施行。

局 長：胡靜林

2020年7月30日

基本醫療保險用藥管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為推進健康中國建設，保障參保人員基本用藥需求，提升基本醫療保險用藥科學化、精細化管理水平，提高基本醫療保險基金使用效益，推進治理體系和治理能力現代化，依據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》，制定本暫行辦法。

第二條 各級醫療保障部門對基本醫療保險用藥範圍的確定、調整，以及基本醫療保險用藥的支付、管理和監督等，適用本辦法。

第三條 基本醫療保險用藥範圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理，符合《藥品目錄》的藥品費用，按照國家規定由基本醫療保險基金支付。《藥品目錄》實行通用名管理，《藥品目錄》內藥品的同通用名藥品自動屬於基本醫療保險基金支付範圍。

第四條 基本醫療保險用藥管理堅持以人民為中心的發展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持「保基本」的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫療保險基金和參保人承受能力相適應；堅持分級管理，明確各層級職責和權限；堅持專家評審，適應臨床技術進步，實現科學、規範、精細、動態管理；堅持中西藥並重，充分發揮中藥和西藥各自優勢。

第五條 《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協議期內談判藥品和中藥飲片五部分組成。省級醫療保障行政部門按國家規定增補的藥品單列。為維護臨床用藥安全和提高基本醫療保險基金使用效益，《藥品目錄》對部分藥品的醫保支付條件進行限定。

第六條 國務院醫療保障行政部門負責建立基本醫療保險用藥管理體系，制定和調整全國範圍內基本醫療保險用藥範圍，使用和支付的原則、條件、標準及程序等，組織制定、調整和發布國家《藥品目錄》並編制統一的醫保代碼，對全國基本醫療保險用藥工作進行管理和監督。國家醫療保障經辦機構受國務院醫療保障行政部門委託承擔國家《藥品目錄》調整的具體組織實施工作。

省級醫療保障行政部門負責本行政區域內的基本醫療保險用藥管理,制定本地區基本醫療保險用藥管理政策措施，負責《藥品目錄》的監督實施等工作。各省（自治區、直轄市）以國家《藥品目錄》為基礎，按照國家規定的調整權限和程序將符合條件的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片納入省級醫保支付範圍，按規定向國務院醫療保障行政部門備案後實施。

統籌地區醫療保障部門負責《藥品目錄》及相關政策的實施，按照醫保協議對定點醫藥機構醫保用藥行為進行審核、監督和管理，按規定及時結算和支付醫保費用，並承擔相關的統計監測、信息報送等工作。

第二章 《藥品目錄》的制定和調整

第七條 納入國家《藥品目錄》的藥品應當是經國家藥品監管部門批准，取得藥品註冊證書的化學藥、生物製品、中成藥（民族藥），以及按國家標準炮製的中藥飲片，並符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。支持符合條件的基本藥物按規定納入《藥品目錄》

第八條 以下藥品不納入《藥品目錄》：

（一）主要起滋補作用的藥品；

（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；

（三）保健藥品；

（四）預防性疫苗和避孕藥品；

（五）主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；

（七）酒製劑、茶製劑，各類果味製劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規定情形的除外）等；

（八）其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。

第九條 《藥品目錄》內的藥品，有下列情況之一的，經專家評審後，直接調出《藥品目錄》：

（一）被藥品監管部門撤銷、吊銷或者註銷藥品批准證明文件的藥品；

（二）被有關部門列入負面清單的藥品；

（三）綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大於收益的藥品；

（四）通過弄虛作假等違規手段進入《藥品目錄》的藥品；

（五）國家規定的應當直接調出的其他情形。

第十條 《藥品目錄》內的藥品，符合以下情況之一的，經專家評審等規定程序後，可以調出《藥品目錄》：

（一）在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；

（二）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；

（三）其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品。

第十一條 國務院醫療保障行政部門建立完善動態調整機制，原則上每年調整一次。

國務院醫療保障行政部門根據醫保藥品保障需求、基本醫療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素，確定當年《藥品目錄》調整的範圍和具體條件，研究制定調整工作方案，依法徵求相關部門和有關方面的意見並向社會公布。對企業申報且符合當年《藥品目錄》調整條件的藥品納入該年度調整範圍。

第十二條 建立《藥品目錄》准入與醫保藥品支付標準（以下簡稱支付標準）銜接機制。除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。

獨家藥品通過准入談判的方式確定支付標準。

非獨家藥品中，國家組織藥品集中採購（以下簡稱集中採購）中選藥品，按照集中採購有關規定確定支付標準；其他非獨家藥品根據准入競價等方式確定支付標準。

執行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。

第十三條 中藥飲片採用專家評審方式進行調整，其他藥品的調整程序主要包括企業申報、專家評審、談判或准入競價、公布結果。

第十四條 建立企業（藥品上市許可持有人，以下統稱企業）申報制度。根據當年調整的範圍，符合條件的企業按規定向國家醫療保障經辦機構提交必要的資料。提交資料的具體要求和辦法另行制定。

第十五條 國家醫療保障經辦機構按規定組織醫學、藥學、藥物經濟學、醫保管理等方面專家，對符合當年《藥品目錄》調整條件的全部藥品進行評審，並提出如下藥品名單：

（一）建議新增納入《藥品目錄》的藥品。經專家評審後，符合條件的國家組織集中採購中選藥品或政府定價藥品，可直接納入《藥品目錄》；其他藥品按規定提交藥物經濟學等資料。

（二）原《藥品目錄》內建議直接調出的藥品。該類藥品直接從《藥品目錄》中調出。

（三）原《藥品目錄》內建議可以調出的藥品。該類藥品按規定提交藥物經濟學等資料。

（四）原《藥品目錄》內藥品建議調整限定支付範圍的。其中縮小限定支付範圍或者擴大限定支付範圍但對基本醫療保險基金影響較小的，可以直接調整；擴大限定支付範圍且對基本醫療保險基金影響較大的，按規定提交藥物經濟學等資料。

第十六條 國家醫療保障經辦機構按規定組織藥物經濟學、醫保管理等方面專家開展談判或准入競價。其中獨家藥品進入談判環節，非獨家藥品進入企業准入競價環節。談判或者准入競價成功的，納入《藥品目錄》或調整限定支付範圍；談判或者准入競價不成功的，不納入或調出《藥品目錄》，或者不予調整限定支付範圍。

第十七條 國務院醫療保障行政部門負責確定並印發《藥品目錄》，公布調整結果。

第十八條 原則上談判藥品協議有效期為兩年。協議期內，如有談判藥品的同通用名藥物（仿製藥）上市，醫保部門可根據仿製藥價格水平調整該藥品的支付標準，也可以將該通用名納入集中採購範圍。協議期滿後，如談判藥品仍為獨家，周邊國家及地區的價格等市場環境未發生重大變化且未調整限定支付範圍或雖然調整了限定支付範圍但對基本醫療保險基金影響較小的，根據協議期內基本醫療保險基金實際支出（以醫保部門統計為準）與談判前企業提交的預算影響分析進行對比，按相關規則調整支付標準，並續簽協議。具體規則另行制定。

第十九條 對於因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進行認定的，由國務院醫療保障行政部門按程序進行認定後發布。

第二十條 國務院醫療保障行政部門負責編制國家醫保藥品代碼，按照醫保藥品分類和代碼規則建立藥品編碼數據庫。原則上每季度更新一次。

第三章 《藥品目錄》的使用

第二十一條 協議期內談判藥品原則上按照支付標準直接掛網採購。協議期內，談判藥品的同通用名藥品在價格不高於談判支付標準的情況下，按規定掛網採購。其他藥品按照藥品招采有關政策執行。

第二十二條 在滿足臨床需要的前提下，醫保定點醫療機構須優先配備和使用《藥品目錄》內藥品。逐步建立《藥品目錄》與定點醫療機構藥品配備聯動機制，定點醫療機構根據《藥品目錄》調整結果及時對本醫療機構用藥目錄進行調整和優化。

第四章 醫保用藥的支付

第二十三條 參保人使用《藥品目錄》內藥品發生的費用，符合以下條件的，可由基本醫療保險基金支付：

（一）以疾病診斷或治療為目的；

（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應症及醫保限定支付範圍；

（三）由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；

（四）由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；

（五）按規定程序經過藥師或執業藥師的審查。

第二十四條 國家《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為「甲類藥品」和「乙類藥品」。「甲類藥品」是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。「乙類藥品」是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比「甲類藥品」價格或治療費用略高的藥品。協議期內談判藥品納入「乙類藥品」管理。

各省級醫療保障部門按國家規定納入《藥品目錄》的民族藥、醫療機構製劑納入「乙類藥品」管理。

中藥飲片的「甲乙分類」由省級醫療保障行政部門確定。

第二十五條 參保人使用「甲類藥品」按基本醫療保險規定的支付標準及分擔辦法支付；使用「乙類藥品」按基本醫療保險規定的支付標準，先由參保人自付一定比例後，再按基本醫療保險規定的分擔辦法支付。

「乙類藥品」個人先行自付的比例由省級或統籌地區醫療保障行政部門確定。

第二十六條 支付標準是基本醫療保險參保人員使用《藥品目錄》內藥品時，基本醫療保險基金支付藥品費用的基準。基本醫療保險基金依據藥品的支付標準以及醫保支付規定向定點醫療機構和定點零售藥店支付藥品費用。支付標準的制定和調整規則另行制定。

第五章 醫保用藥的管理與監督

第二十七條 綜合運用協議、行政、司法等手段，加強《藥品目錄》及用藥政策落實情況的監管，提升醫保用藥安全性、有效性、經濟性。

第二十八條 定點醫藥機構應健全組織機構，完善內部制度規範，建立健全藥品「進、銷、存」全流程記錄和管理制度，提高醫保用藥管理能力，確保醫保用藥安全合理。

第二十九條 將《藥品目錄》和相關政策落實責任納入定點醫藥機構協議內容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監督檢查。將醫保藥品備藥率、非醫保藥品使用率等與定點醫療機構的基金支付掛鉤。加強定點醫藥機構落實醫保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責的監督檢查。

第三十條 建立目錄內藥品企業監督機制，引導企業遵守相關規定。將企業在藥品推廣使用、協議遵守、信息報送等方面的行為與《藥品目錄》管理掛鉤。

第三十一條 基本醫療保險用藥管理工作主動接受紀檢監察部門和社會各界監督。加強專家管理，完善專家產生、利益迴避、責任追究等機制。加強內控制度建設，完善投訴舉報處理、利益迴避、保密等內部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。

第三十二條 對於調入或調出《藥品目錄》的藥品，專家應當提交評審結論和報告。逐步建立評審報告公開機制，接受社會監督。

第六章 附 則

第三十三條 凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規範、備註等內容的解釋和說明。

西藥部分，收載化學藥品和生物製品。

中成藥部分，收載中成藥和民族藥。

協議期內談判藥品部分，收載談判協議有效期內的藥品。

中藥飲片部分，收載基本醫療保險基金予以支付的飲片，並規定不得納入基本醫療保險基金支付的飲片。

第三十四條 各省（自治區、直轄市）醫療保障部門要參照本暫行辦法，在國家規定的權限內，制定本省（自治區、直轄市）調整《藥品目錄》的具體辦法。

第三十五條 發生嚴重危害群眾健康的公共衛生事件或緊急情況時，國務院醫療保障行政部門可臨時調整或授權省級醫療保障行政部門臨時調整醫保藥品支付範圍。

第三十六條 原則上《藥品目錄》不再新增OTC藥品。

第三十七條 本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2020年9月1日起施行。