安徽省太和縣醫療保障局對2021年上半年整改醫療機構騙保問題等的工作總結和下半年工作計劃

太和縣醫療保障局2021年上半年工作總結和下半年工作計劃
2021年6月4日
發布機關：太和縣醫療保障局

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2021年上半年，太和縣醫保局深入學習貫徹習近平總書記關於醫療保障工作的重要講話批示指示精神，紮實推進我縣多家醫療機構騙保問題專項整改,以完善醫療保障制度，加強管理服務為抓手，積極履職盡責，敢於擔當作為，確保了醫療保障各項工作平穩、有序推進。現將2021年上半年工作總結和下半年工作計劃報告如下：

一、2021年上半年工作任務完成情況

（一）強化監管，嚴厲查處醫藥機構騙保行為

1、加大對醫療機構騙保行為的查處。截至目前媒體報道的4家涉事醫院（第五人民醫院北區、東方醫院、和美醫院、普濟中醫院）2020年度涉嫌欺詐騙保病歷420份已移交公安機關，涉及騙保金額159.72萬元，一般違規金額599.69萬元，合計759.41萬元，已追回674.39萬元，剩餘85.02萬元已移送法院起訴。已解除四家涉事醫院醫保服務協議結算關係，並吊銷《醫療機構執業許可證》，各罰款5000元；對14名涉事醫生分別作出吊銷《醫師執業證書》、取消醫保醫師協議資格的處罰。市委核查太和縣2019年4月份以來涉嫌欺詐騙保病歷經公安調查後，核實3757例，金額1081.61萬，涉及9家醫院（第五人民醫院、東方醫院、普濟中醫院、和美醫院、大廟鎮康太醫院、康明醫院、愛民醫院、天成眼科醫院、開發區利民醫院）。市醫保局認定一般違規金額2649.64萬。擬對涉嫌欺詐騙保的給予5倍罰款，一般違規追回資金的處罰。

根據市委核查組反饋意見，擬對兩家醫院（太和縣第五人民醫院、天成眼科醫院）依法解除醫保服務協議，並吊銷執業資格；目前五院已解除。擬對三家醫院（愛民醫院、康明眼科醫院、大廟鎮康太醫院）暫停醫保服務協議1年。對涉嫌騙保的63名醫師（其中，8人未簽署醫保醫師協議）視情節給予扣分或吊銷《醫師執業證書》等處理。

截至2021年5月18日，公安機關已對9家醫院（第五人民醫院、東方醫院、普濟中醫院、和美醫院、大廟鎮康太醫院、康明醫院、愛民醫院、天成眼科醫院、開發區利民醫院）立案調查，扣押凍結涉案資金360.9萬元，採取強制措施58人，其中已移送審查起訴43人。縣紀委監委對騙保事件中涉嫌違法犯罪的黨員幹部留置5人、藥商1人，其中4人已移送司法機關提起公訴。

2、開展縣內定點零售藥店專項整治

2021年3月——4月，聯合市監局組成5個聯合檢查組，對縣域內161家醫保定點零售藥店進行了全覆蓋專項檢查，對檢查存在較嚴重問題的8家定點藥店約談主要負責人並暫停醫保刷卡1個月，限期整改；對存在較多問題的44家定點藥店單獨約談主要負責人，限期整改。

3、建立健全基金監管長效機制

一是加強監管力量。新設立「太和縣醫療保險基金安全監管事務中心」，配齊監管人員18人；在3家醫共體牽頭單位【縣人民醫院、縣中醫院、皖北醫院】設立聯絡室並派駐6名聯絡員，加強對醫共體醫保基金使用的監管；配備鎮、村醫保監督員、信息員351名，主要負責醫療保障政策落實和宣傳工作；聘請第一批醫保社會監督員20名，接受社會監督；組建太和縣首批醫療保障專家庫人員150名，提高監管專業化水平。

二是加強技術監管。開發醫保智能審核系統，對診療行為、違規預警和基金使用由「事後」監管變為「事前、事中」監管，形成閉環管理。目前已完成5家公立醫院的系統接口聯調工作，自4月21日正式上線以來，智能審核系統提醒疑似問題230條；組建視頻監管系統，實時對醫療機構醫療服務行為進行監督，目前已完成38家公立定點醫療機構和4家民營醫院的視頻監控建設，初步實現了定點醫療機構的視頻監控與縣政府視頻共享交換平台系統的對接。

三是加強制度保障。出台完善相關制度23項，從制度層面加強醫保基金過程性監管。縣政府出台《太和縣關於加強醫療保障基金監管工作的實施意見》，將基金監管納入鄉鎮績效考核內容；制定《太和縣醫療保障基金監管工作聯席會議制度》，形成紀委監委、醫保、公安、衛健、市監等多部門監管合力。監管部門建立健全欺詐騙保案件移交、欺詐騙保行為舉報獎勵、重大案情審理議事等相關制度，加強醫保基金過程性監管。

4、廣泛宣傳營造濃厚輿論氛圍。認真組織開展以「宣傳貫徹條例，加強基金監管」為主題的集中宣傳月活動和送《條例》進醫院、進藥店、進社區、進鄉村「四進」活動，製作普法公益廣告、動漫宣傳短片和欺詐騙保情景短片等群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳片20餘個，向群眾發放醫保法律法規及政策知識手冊2萬份、宣傳彩頁3萬份，製作宣傳展板60張，張貼宣傳海報300張，開展醫保政策文藝演出8場次，組織醫保政策宣講18場次，積極營造《條例》和醫保法律法規政策宣傳的良好社會氛圍，擴大醫保政策及法律法規的知曉度，對欺詐騙取醫保基金不法行為形成有力震懾。

（二）嚴格基金征繳管理，不斷提高基金運行規範高效

截止2月底（征繳期截止到2月28日），我縣城鄉居民參保繳費人數1533507人，參保收入131881.602萬元；截止4月底，我縣城鎮職工醫保基金，參保人數63774人，共征繳7895.19萬元。

1、居民醫保基金支出情況

2021年1-4月份城鄉居民醫保基金共補償發生37429.72萬元，其中：大病保險基金支出3648.5萬元，基本醫療保險基金支出33781.22萬元（其中：因病住院補償25211.14萬元；普通門診統籌補償3981.31萬元；大額門診補償21.88萬元；住院分娩補償242.72萬元；意外傷害補償537.6萬元；慢性病補償3685.03萬元；日間病房101.54萬元）。城鄉居民基本醫療保險累計受益1481285人次（其中:因病住院補償48079人次；普通門診統籌補償1296737人次；大額門診補償151人次；住院分娩補償3034人次；意外傷害補償1815人次；慢性病補償130344人次；日間病房1125人次）。城鄉居民鄉鎮及民營醫院實際報銷比例78.43%；縣級醫院實際報銷比例66.14%，縣外醫療機構實際報銷比例48.29%，綜合報銷比率59.54%。

與2019年同期相比（因2020年第一季度受疫情影響，就診率明顯降低，無可比性），城鄉居民基本醫療保險累計受益人次下降709397人次，降幅為32.38%；基金支付下降5106.1萬元，降幅為12%；按照目前支出情況測算，年終會略有結餘。

2、職工醫保基金支出情況

2021年1-4月份職工醫保基金共支出5454.48萬元。其中：住院2975人次，總費用3494.51萬元，基金支付2604.75萬元（其中個人賬戶支付263.13萬元）；門診慢病7255人次，總費用478.17萬元，基金支付404.79萬元（其中個人賬戶支付127.14萬元）；普通門診35960人次，總費用580.89萬元，基金支付537.62萬元（其中個人賬戶支付532.67萬元）；藥店刷卡215263人次，總費用1674.23萬元，個人賬戶支付1672.67萬元；生育住院238人次，醫療總費用96.03萬元，基金支付234.66萬元（其中生育津貼支付144.79萬元）。按照目前支出情況測算，年終會略有結餘。

（三）突出工作重點，不斷推動各項醫保改革政策的落地見效

1、提前謀劃，積極推進我縣統一的醫療保障信息業務編碼標準貫徹執行。按照既定時間節點實現編碼標準「縱向全貫通、橫向全覆蓋」，為統一的醫療保障信息系統上線奠定堅實基礎。

2、深入貫徹落實國家醫保局「兩定管理辦法」，加強醫保精細化管理。積極推進「兩定管理辦法」的學習培訓、宣傳，提高政策知曉率；嚴格按照國家、省、市經辦服務和協議管理職責，認真開展我縣醫療機構、零售藥店的定點評估和服務協議簽訂。

3、嚴格落實新冠肺炎疫苗接種費用撥付，助力推進我縣疫情防控工作。按照國家、省、市有關疫情防控工作部署，及時撥付新冠肺炎疫苗接種費用10096.76萬元，確保我縣群眾新冠肺炎疫苗接種。

4、落實國家、省藥品和耗材集中採購政策。組織實施國家集中帶量採購藥品以及冠脈支架帶量採購在我縣的落地實施，督促醫療機構優先採購、使用國家集采和省談判的藥品、高值耗材，進一步降低醫保基金支出，惠及廣大患者。

5、積極推進支付方式改革。在不斷擴大按病種分組付費的基礎上，組織二級以上醫療機構參加DIP付費培訓，為推進DIP付費方式改革奠定基礎。

（四）以「行風建設提升年」活動為抓手，不斷提升服務群眾的能力和水平。

1、繼續深化行風教育。堅持「惠民、利民、便民、為民」的服務宗旨，強化擔當意識，不斷增強真抓實幹、為民服務的思想自覺和行動自覺。

2、嚴格落實經辦事項。嚴格遵循「六統一」和「四最」的要求做好貫徹實施工作，嚴格執行首問負責制、一次性告知制、限時辦結工作制、延時服務等相關工作制度，切實提高經辦效率和服務質量。

3、積極創新服務方式。依託阜陽醫保公共服務平台，加快推行醫保「不見面」服務，實現「一次不用跑、掌上辦醫保」；實行「一窗式」辦理、設置「潮汐服務台」等方式，極大縮短參保群眾的現場辦事等待時間；推行「網上辦」「電話辦」「郵寄辦」「容缺辦」「郵件辦」等辦理方式減少群眾跑腿。

4、推動經辦業務下沉。為就近方便服務參保群眾，特別是為行動不便的老年人提供貼心、主動服務，在條件較為成熟的村（社區）或醫藥機構設立「醫保代辦點」或「醫保驛站」，探索部分醫保經辦業務下沉到基層，實現醫保業務「手把手，教您做」「心貼心，幫您辦」。

5、全面落實「好差評」制度。實現服務事項、政策依據、環節流程、服務主體等評價全覆蓋，完善「好差評」評價結果的數據處理、問題整改、反饋回訪全流程閉環工作機制，做到以評促改、以評促進。

（五）深入開展新一輪深化「三個以案」警示教育和黨史學習教育活動，不斷打造勇於擔當、甘於奉獻的醫保幹部隊伍。

局黨組把開展新一輪深化「三個以案」警示教育作為推動中央巡視反饋問題、省委巡視「回頭看」反饋問題及我縣多家醫療機構騙保問題專項整改的重要舉措,堅決扛起政治責任，擺上突出位置。局黨組書記認真履行好「第一責任人」職責，領導班子成員認真落實「一崗雙責」，堅持一級帶一級、一級抓一級，層層抓落實，在警示教育活動中，全局黨員幹部堅持把自己擺進去、把工作擺進去、把職責擺進去，密切聯繫本崗位，結合我縣多家醫療機構騙保典型案例，深入剖析存在的形式主義、官僚主義突出問題，堅持糾「四風」和樹新風並舉，切實做到「三量一樹」，即減存量、大起底，遏增量、剎歪風，控變量、嚴機制，樹新風正氣的新形象，努力以作風建設新成效取信於民，打造太和醫保的新形象。

二、2021年下半年工作計劃

1、持續開展好黨史學習教育和「我為群眾辦實事」活動。進一步加強行風建設，提升醫保治理和服務能力。抓住行風建設的「牛鼻子」，進一步整合基本醫保、大病保險、醫療救助等業務「一站式」即時結算；進一步提升業務辦理規範化、流程化，努力提升服務效率；協調數據局利用現代化信息技術，加大阜陽醫療保障服務平台的宣傳力度，完善「互聯網+醫保」服務，進一步將醫保服務推向信息化。

2、繼續圍繞DIP付費方式改革，積極做好國家區域點數法總額預算和按病種分值付費工作。嚴格按照國家、省、市的統一要求，加強組織領導，明確責任分工，全面落實任務和要求，確保區域點數法總額預算和按病種分值付費工作取得實效。

3、按照市級「兩定」經辦規程，完善評估小組，嚴格履行評估程序，協助完善信息系統建設，認真組織開展好我縣醫療機構、零售藥店的定點評估和服務協議簽訂。

4、實施國家集採藥品貨款醫保基金直接結算，暢通結算流程，提高支付效率。

5、建立醫保基金大額支出回訪制度，對日常報銷工作中存在的疑點、大額費用票據、慢性病超常規頻次就診和超常規數量用藥等問題，建立台賬，開展患者回訪

6、綜合利用各種手段，持續做好醫保基金監管工作，維護醫保基金安全。

7、做好2022年度城鄉居民醫保籌資工作。進一步改進籌資辦法、拓寬繳費渠道，方便群眾參保，不斷提升我縣城鄉居民參保籌資水平，擴大城鄉居民醫保覆蓋面。