江蘇省新型農村合作醫療條例
| 江蘇省新型農村合作醫療條例 制定機關：江蘇省人民代表大會常務委員會 |
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江蘇省新型農村合作醫療條例
（2011年3月24日江蘇省第十一屆人民代表大會常務委員會第二十一次會議通過）
目 錄
第一章 總則
第二章 參加人
第三章 基金籌集與管理
第四章 基金使用與醫療待遇
第五章 定點醫療機構
第六章 保障與監督
第七章 法律責任
第八章 附則
第一章 總則
第一條 為了發展和完善新型農村合作醫療制度，保障農村居民享有基本醫療服務，根據有關法律、行政法規的規定，結合本省實際，制定本條例。
第二條 本省行政區域內的新型農村合作醫療，適用本條例。
本條例所稱新型農村合作醫療，是指由政府組織引導，農村居民自願參加，按照個人繳費、集體扶持、政府補助的方式籌集資金，實行門診統籌與住院統籌相結合的農村居民基本醫療保障制度。
第三條 新型農村合作醫療遵循公開公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原則，堅持民主管理、依法管理。
第四條 縣級以上地方人民政府應當將新型農村合作醫療工作納入當地國民經濟和社會發展規劃，加強對新型農村合作醫療工作的領導，建立健全新型農村合作醫療工作協調機制，多渠道籌集新型農村合作醫療資金。
實行新型農村合作醫療基金統籌的設區的市、縣（市、區）人民政府（以下統稱統籌地區人民政府），應當成立由有關部門和參加人代表等組成的新型農村合作醫療管理委員會，負責統籌地區新型農村合作醫療有關組織、協調等工作。
第五條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門（以下簡稱衛生行政部門）主管本行政區域內的新型農村合作醫療工作。
縣級以上地方人民政府有關部門按照各自職責做好新型農村合作醫療的相關工作。
第六條 鄉鎮人民政府、街道辦事處具體承擔新型農村合作醫療的組織、籌資和宣傳工作。村民委員會、居民委員會協助鄉鎮人民政府、街道辦事處做好新型農村合作醫療工作。
第七條 統籌地區設立的新型農村合作醫療經辦機構（以下簡稱經辦機構），負責新型農村合作醫療的日常運行服務、業務管理和基金會計核算等具體業務工作。
第八條 縣級以上地方人民政府應當通過提高籌資水平和保障待遇、探索資源整合等措施，推進基本醫療保障城鄉統籌。
第九條 對在新型農村合作醫療工作中做出突出貢獻的單位和個人，縣級以上地方人民政府及其有關部門應當給予表彰。
第二章 參加人
第十條 農村居民（含農村中小學生）以戶為單位參加戶籍所在地統籌地區的新型農村合作醫療。
農村居民因就學等原因戶口遷出本地，現又回到原籍居住，未參加或者停止參加其他基本醫療保險的，可以參加原戶籍所在地統籌地區的新型農村合作醫療。
居住在鄉鎮的城鎮居民和其他人員，按照縣級以上地方人民政府的規定，參加當地新型農村合作醫療或者其他基本醫療保險。
第十一條 在新型農村合作醫療上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當年度的新型農村合作醫療。
農村居民停止參加其他基本醫療保險的，憑相應的醫療保險經辦機構出具的證明，可以參加當年度的新型農村合作醫療。
嬰兒出生之日起十五個工作日內，父母為其申請參加新型農村合作醫療的，其自出生之日起產生的醫藥費用納入新型農村合作醫療基金補償範圍。
第十二條 按照規定已經參加其他基本醫療保險的人員，不參加新型農村合作醫療，其家庭其他成員仍可以按照規定參加新型農村合作醫療；已經參加新型農村合作醫療的人員，需要參加其他基本醫療保險的，其本人應當於下一年度退出新型農村合作醫療。
第十三條 參加新型農村合作醫療的人員按照規定繳費後，經辦機構應當將其登記註冊為參加人，免費發給新型農村合作醫療證件。參加人憑新型農村合作醫療證件等有效證件就醫，享受相應的醫療待遇。
第十四條 參加人享有下列權利：
（一）按照規定享受醫藥費用補償；
（二）查詢、核對自己繳費以及獲得補償情況；
（三）了解新型農村合作醫療基金的籌集與使用情況；
（四）參與新型農村合作醫療監督管理；
（五）法律、法規規定的其他權利。
第十五條 參加人履行下列義務：
（一）以戶為單位按時足額繳納個人費用；
（二）遵守新型農村合作醫療政策規定和規章制度；
（三）在就醫和獲得醫藥費用補償時如實提供個人相關資料和信息；
（四）法律、法規規定的其他義務。
第三章 基金籌集與管理
第十六條 新型農村合作醫療基金以縣（市、區）為單位統籌管理。鼓勵有條件的設區的市對市轄區實行統籌。
統籌地區人民政府應當建立新型農村合作醫療基金財政專戶，統一管理和核算新型農村合作醫療基金。
第十七條 新型農村合作醫療基金的來源包括：
（一）參加人個人繳費；
（二）財政補助資金；
（三）農村集體經濟組織扶持資金；
（四）社會捐贈資金；
（五）利息收入；
（六）其他。
第十八條 統籌地區人民政府應當建立與經濟社會發展相協調、與基本醫療需求相適應，以政府補助為主、參加人合理負擔的籌資動態增長機制。具體辦法由省衛生行政部門會同財政等部門制定，報省人民政府批准。
統籌地區人民政府應當按照國家和省的規定，根據本地區經濟社會發展水平確定籌資標準。籌資標準應當不低於本地區上一年度農村居民人均純收入的百分之三，並應當高於國家最低籌資標準，其中個人繳費比例一般不超過籌資標準的百分之二十。籌資標準一般每兩年調整一次。
第十九條 新型農村合作醫療基金每年籌集一次，按照自然年度運行。參加下一年度新型農村合作醫療的繳費時間和方式應當向社會公布。
財政補助資金由各級財政預算安排。統籌地區人民政府按照規定落實新型農村合作醫療財政補助資金，上級人民政府通過財政專項轉移支付給予補助。各級財政補助資金應當在規定時間內足額劃撥到統籌地區新型農村合作醫療基金財政專戶。
個人繳費由參加人以戶為單位，在規定的繳費時間內向鄉鎮人民政府、街道辦事處或者其所委託的村民委員會、居民委員會等單位（以下統稱個人繳費收繳單位）一次性繳清，並由個人繳費收繳單位按照規定繳入統籌地區新型農村合作醫療基金財政專戶。
第二十條 農村最低生活保障對象、五保供養對象、重點優撫對象等醫療救助對象由統籌地區人民政府全部納入新型農村合作醫療，其個人繳費由醫療救助基金全額給予資助。
統籌地區人民政府規定的未納入農村醫療救助對象範圍的其他困難人群，參加新型農村合作醫療所需個人繳費部分由政府給予補貼。
第二十一條 經辦機構應當按照協議結算新型農村合作醫療定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）墊付的醫藥費用。撥付新型農村合作醫療基金應當遵循經辦機構初審、衛生行政部門審核、財政部門覆核的程序。
第二十二條 新型農村合作醫療基金實行收支兩條線管理，專戶存儲、單獨建賬、專款專用，不得用於參加人醫藥費用補償以外的任何支出，不得用於任何形式的投資。
任何單位和個人不得侵占、挪用新型農村合作醫療基金。
第二十三條 統籌地區人民政府衛生行政部門、財政部門和經辦機構應當執行新型農村合作醫療基金財務制度和會計制度，規範新型農村合作醫療基金的使用和管理，做好基金預決算、會計核算、財務分析、監督檢查工作。
第四章 基金使用與醫療待遇
第二十四條 統籌地區人民政府應當建立新型農村合作醫療基金收支動態平衡機制，保障基金安全、有效運行。
經辦機構應當按照國家規定在新型農村合作醫療基金中提取風險基金，用於彌補新型農村合作醫療基金非正常超支造成的基金臨時困難周轉，提取的風險基金累計不得超過當年籌集基金總額的百分之十。具體辦法由統籌地區人民政府根據國家有關規定和統籌地區實際制定。
使用新型農村合作醫療基金應當遵循以收定支、略有結餘的原則。新型農村合作醫療基金當年基金結餘（含風險基金）應當不超過當年籌集基金總額的百分之十，累計結餘（含風險基金）應當不超過當年籌集基金總額的百分之二十。
當年基金結餘（含風險基金）超過當年籌集基金總額的百分之十，或者累計結餘（含風險基金）超過當年籌集基金總額的百分之二十的，根據基金結餘情況，對已獲得大額醫藥費用補償的參加人按照國家規定進行再次補償。再次補償應當遵循公開、公平、公正的原則，接受社會監督。
第二十五條 省衛生行政部門應當制定新型農村合作醫療補償規則，並向社會公布。
設區的市衛生行政部門應當根據新型農村合作醫療補償規則，制定本行政區域新型農村合作醫療補償意見，指導統籌地區根據當地實際合理確定本地區新型農村合作醫療補償方案。
在設區的市行政區域內，各統籌地區新型農村合作醫療補償方案應當相對統一。
第二十六條 統籌地區應當根據新型農村合作醫療基金籌集和使用情況，合理確定新型農村合作醫療補償方案，明確參加人醫療待遇，並根據籌資水平和基金運行狀況及時調整補償政策。
確定新型農村合作醫療補償範圍、補償比例和最高支付限額等，應當有利於保障基本、引導合理就醫、保障重大疾病救治，並逐步縮小門診補償與住院補償的差距。
新型農村合作醫療最高支付限額按照不低於當地農村居民上一年度人均純收入八倍的標準確定，對重大疾病、特殊病種應當提高最高支付限額。
第二十七條 省衛生行政部門應當根據基本醫療需求，制定、調整新型農村合作醫療報銷藥物目錄和診療項目目錄，並向社會公布。
第二十八條 逐步建立分級醫療和雙向轉診制度，簡化轉診流程，規範轉診管理。
參加人因病情需要轉到統籌地區外就醫的，定點醫療機構應當及時轉診，不得拖延，並告知經辦機構。
參加人因病情急、危、重等特殊原因，在統籌地區外或者非定點醫療機構就醫的，應當在就醫之日起十五個工作日內告知經辦機構。
參加人在統籌地區外居住、工作的，在統籌地區的經辦機構辦理異地醫療登記後，可以在居住地約定的醫療機構就醫。
第二十九條 參加人因門診和住院發生的醫藥費用，由新型農村合作醫療基金按照補償方案給予補償。
有下列情形之一的，醫藥費用不納入新型農村合作醫療基金補償範圍：
（一）使用的藥品或者診療項目未列入新型農村合作醫療報銷藥物目錄或者診療項目目錄的，但實行按病種定額付費的除外；
（二）按照規定應當由工傷或者生育保險基金支付醫藥費用的；
（三）應當由第三人負擔醫藥費用的；
（四）應當由公共衛生負擔的；
（五）境外就醫的；
（六）因故意犯罪造成自身傷害發生醫藥費用的；
（七）因美容、整形等非基本醫療需要發生醫藥費用的；
（八）國家和省規定不予補償的其他情形。
有前款第三項情形，但第三人無法確定或者無支付能力的，由經辦機構按照補償方案從新型農村合作醫療基金中先行支付。新型農村合作醫療基金先行支付後，有權向第三人追償。
第三十條 經辦機構應當與定點醫療機構建立新型農村合作醫療基金補償費用直接結算關係。參加人在定點醫療機構就醫，只支付自付費用，醫藥費用中應當由新型農村合作醫療基金補償的部分，由經辦機構與定點醫療機構直接結算。經辦機構可以向定點醫療機構提供必要的預付金。
參加人按規定在非定點醫療機構就醫的，由參加人先支付全部醫藥費用，再憑有效證明和原始票據向統籌地區經辦機構申請辦理補償手續，經辦機構應當在收到申請之日起二十個工作日內予以審核結算。
第三十一條 醫藥費用的補償範圍、比例、條件和程序應當公布。醫藥費用和補償結果，除涉及個人隱私外，應當公開。
第三十二條 農村醫療救助對象經新型農村合作醫療補償後的個人自付費用，由統籌地區人民政府按照規定比例給予救助。民政部門、衛生行政部門應當運用信息手段，實行農村醫療救助與新型農村合作醫療費用同步結算。
第五章 定點醫療機構
第三十三條 定點醫療機構按照方便就醫、布局合理、技術適宜、公平公正的原則確定。定點醫療機構應當具備下列條件：
（一）依法取得《醫療機構執業許可證》；
（二）自願遵守並執行新型農村合作醫療規章制度；
（三）提供的醫療服務符合新型農村合作醫療要求；
（四）醫療服務收費符合有關規定；
（五）有與新型農村合作醫療相適應的內部管理制度，配備必要的專職或者兼職工作人員以及用於結算醫藥費用的計算機設備。
定點醫療機構名單應當向社會公布，並適時調整。
符合條件的基層醫療衛生機構應當納入定點醫療機構範圍。
第三十四條 經辦機構應當與定點醫療機構簽訂新型農村合作醫療定點服務協議，明確權利義務、就醫管理、補償政策、考核評價、違約責任等內容。
定點醫療機構及其工作人員應當按照協議要求提供醫療服務，遵守法律法規，恪守職業道德，執行臨床技術操作規範，開展業務培訓，提高服務質量和效率，做到合理檢查和治療，合理用藥，控制醫藥費用。
第三十五條 定點醫療機構應當在顯著位置懸掛統一標識牌，設置宣傳欄和公示欄，宣傳新型農村合作醫療補償政策，公布就醫和補償流程，公示新型農村合作醫療基本用藥目錄、醫療服務項目目錄、相關價格等。
第六章 保障與監督
第三十六條 縣級以上地方人民政府應當根據國家有關規定做好新型農村合作醫療與其他基本醫療保險之間的制度銜接。
衛生、人力資源社會保障等有關部門應當加強協調配合，做好不同醫療保障關係的轉移接續工作，並為參加人提供便利。
第三十七條 縣級以上地方人民政府應當加強經辦機構建設，保障經辦機構的基本服務條件、人員配備與其承擔的職能和業務量相適應；加強農村基層醫療衛生機構建設和人才培養，保障農村基層衛生人員待遇，提高農村基層衛生服務水平；加強新型農村合作醫療信息化建設，形成經辦機構、定點醫療機構以及有關部門之間互聯互通的新型農村合作醫療管理信息系統。
第三十八條 財政部門應當將新型農村合作醫療財政補助資金列入財政預算，保證資金及時足額到位，並對新型農村合作醫療基金實施監督管理；統籌安排經辦機構人員和業務經費，確保經辦機構正常運轉，具體辦法由財政、衛生行政部門制定。
第三十九條 縣級以上地方人民政府應當將新型農村合作醫療工作納入年度工作考核目標，通過建立考核評價制度等多種形式對有關部門、經辦機構的行為進行監督。
第四十條 統籌地區人民政府成立由有關部門和參加人代表、人大代表、政協委員、專家等組成的新型農村合作醫療監督委員會，掌握、分析新型農村合作醫療基金的收支和管理情況，對新型農村合作醫療工作提出諮詢意見和建議，實施社會監督。新型農村合作醫療監督委員會中，參加人代表人數應當不低於組成人員的三分之一。
經辦機構應當定期向新型農村合作醫療監督委員會匯報基金的收支和管理情況。
新型農村合作醫療監督委員會發現基金收支和管理中存在問題的，有權提出改正建議；對經辦機構及其工作人員的違法行為，有權向有關部門提出依法處理建議。
第四十一條 審計部門應當建立新型農村合作醫療基金審計制度，對新型農村合作醫療基金的收支、管理等情況進行審計監督，督促被審計單位及時整改和糾正審計中發現的問題。
第四十二條 衛生行政部門、經辦機構應當加強對定點醫療機構的監督管理，制定定點醫療機構考核評價標準，實施績效考核評價，並將考核評價結果向社會公布。
價格主管部門應當加強對定點醫療機構藥品和醫療服務價格的管理和監督。
第四十三條 衛生行政部門應當設立並公布新型農村合作醫療監督舉報電話和投訴信箱，受理對違反本條例規定行為的投訴和舉報，並予以查處。
第四十四條 經辦機構應當建立新型農村合作醫療信息公示告知制度，定期在村、鄉、縣等統籌覆蓋層級公示新型農村合作醫療基金籌集、使用情況，並向社會公布，接受參加人和社會公眾的監督。
第七章 法律責任
第四十五條 以偽造證明材料、使用他人新型農村合作醫療證件就醫等手段騙取補償費用的，由衛生行政部門責令其退回騙取的補償費用，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
定點醫療機構明知就醫人使用他人新型農村合作醫療證件，仍為其提供醫療服務，致使補償費用被騙取的，由衛生行政部門對定點醫療機構處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
醫療機構提供虛假證明材料，為他人騙取補償費用提供條件的，由衛生行政部門對醫療機構處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分，有執業資格的，依法吊銷其執業證書。
第四十六條 定點醫療機構以偽造證明材料等手段騙取新型農村合作醫療基金費用的，由衛生行政部門責令其退回騙取的基金費用，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，經辦機構應當與其解除新型農村合作醫療定點服務協議；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分，有執業資格的，依法吊銷其執業證書。
第四十七條 定點醫療機構未按照新型農村合作醫療定點服務協議提供醫療服務，或者進行不合理檢查、治療和用藥的，由衛生行政部門責令改正；拒不改正的，予以通報，經辦機構應當與其解除新型農村合作醫療定點服務協議。
第四十八條 侵占、挪用新型農村合作醫療基金，或者將新型農村合作醫療基金用於投資的，由衛生行政部門、財政部門、審計部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第四十九條 經辦機構、個人繳費收繳單位及其工作人員有下列情形之一的，由衛生行政部門責令改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給新型農村合作醫療基金、參加人造成損失的，依法承擔賠償責任:
（一）未按照規定為參加人辦理登記註冊的；
（二）未按照規定將籌集的新型農村合作醫療基金存入財政專戶，或者將新型農村合作醫療基金用於參加人醫藥費用補償以外的支出的；
（三）未按照規定支付新型農村合作醫療補償費用的；
（四）有違反本條例規定的其他行為的。
第五十條 縣級以上地方人民政府及其有關部門不履行本條例規定的職責，或者濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其上級機關或者監察機關責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第五十一條違反本條例規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十二條 統籌地區人民政府在確保基金安全和有效監管的前提下，可以委託具有資質的商業保險機構經辦新型農村合作醫療業務。委託經辦新型農村合作醫療業務，應當簽訂委託合同。具體辦法由省衛生、財政部門會同保險監督管理機構制定。
第五十三條 本條例自2011年6月1日起施行。
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