湖州市醫療保障局等5部門關於促進商業補充醫療保險發展完善多層次醫療保障體系的實施意見

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稅務總局湖州市稅務局 關於促進商業補充醫療保險發展完善多層次醫療保障體系的實施意見
湖醫保聯發〔2021〕5號
2021年5月6日

各區縣醫保局、財政局、農業農村局、稅務局，各縣銀保監監管組，各有關單位：

商業補充醫療保險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，對於進一步減輕群眾大病、重病費用負擔具有重要作用。為促進商業補充醫療保險發展，根據《關於促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》（浙醫保聯發〔2020〕22號）（以下簡稱《指導意見》），經市政府同意，決定在我市建立市級統籌的商業補充醫療保險，現就有關工作提出如下實施意見。

一、指導思想

全面貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《指導意見》精神，引導推動社會醫療保險與商業保險協調發展，按照「政府引導、定位補充、投賠簡便、商業運作」的要求，充分發揮商業補充醫療保險在保障民生方面的作用，進一步完善多層次醫療保障體系，更好解決因病致貧、因病返貧問題。

二、基本要求

商業補充醫療保險作為構建多層次醫療保障體系的重要組成部分，要堅持政府引導支持，群眾自願參保，保險公司承擔保險責任；要堅持與社會醫療保險相銜接，面向全體基本醫療保險參保人員；要兼顧保障民生與可持續發展。在產品設計和項目運營上着重把握以下六個方面要求：

（一）體現普惠性。商業補充醫療保險要面向我市全體基本醫療保險參保人員，投保和理賠不得設置年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等前置條件，保費與個人疾病風險脫鈎。

（二）向重特大疾病傾斜。堅持把商業補充醫療保險作為多層次醫療保障體系重要組成部分，適當體現對重特大疾病的賠付傾斜，發揮商業補充醫療保險的梯次減負作用。

（三）商業化運作。堅持商業補充醫療保險是商業保險的根本定位，在政府政策支持的基礎上實行商業化運作，以市場機制、保本微利為運營導向，承辦保險公司（共保體）自負盈虧。

（四）最大限度保障參保人權益。商業補充醫療保險項目三年的平均賠付率在93%以上，低於93%部分按照取之於民、用之於民的原則由承辦保險公司（共保體）擬定處置方案，經市促進商業補充醫療保險發展工作聯席會議批准實施。

（五）確保項目可持續運行。按照保障水平不降低和項目運營可持續的要求，承辦保險公司（共保體）可就商業補充醫療保險承保內容和保費籌集標準提出建議方案，經市促進商業補充醫療保險發展工作聯席會議批准同意後實施。

（六）實施「一站式」結算。開發保險理賠系統與醫保結算系統的數據接口，實行保險賠付與醫保費用「一站式」結算，解決「看病墊資、理賠跑腿」問題，切實增強參保人員的獲得感和滿意度。

三、政策支持

市級相關部門就促進商業補充醫療保險發展給予政策支持。

（一）允許個人歷年賬戶購買商業補充醫療保險。職工基本醫療保險參保人員可使用個人歷年賬戶餘額購買商業補充醫療保險，也可為其參加我市基本醫療保險的家庭成員（僅限配偶、子女、父母）購買商業補充醫療保險。

（二）對醫療救助對象予以資助。對經民政部門認定的特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和區縣政府規定的其他特殊困難人員購買商業補充醫療保險的費用，由政府財政實施全額補助，其中市區由市、區財政各承擔50%。

（三）實施購買商業補充醫療保險稅收優惠。對於用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買商業補充醫療保險的，對符合稅收優惠政策的商業補充醫療保險，按規定在計算個人應納稅所得額時予以稅前扣除。

四、任務分工

為確保商業補充醫療保險健康有序發展，市級相關部門結合工作職能分工如下。

（一）市醫保局。負責以下工作：

1.組織商定保險方案。開展湖州市促進商業補充醫療保險發展工作聯席會議的日常工作，組織專業機構和相關保險公司結合《指導意見》要求，進行保險產品的設計、保險精算和籌資標準確定。

2.引導組建共保體。組織制定承辦保險公司的招標文件和實施方案，通過公開招標確定2-5家服務能力強、經營信譽好的保險公司組建承辦商業補充醫療保險的共保體，明確承保比例。共保體組建後原則上三年保持不變，承辦保險公司（共保體）不得放棄承保。

3.協助實施產品推廣。指導承辦保險公司（共保體）制定商業補充醫療保險產品推廣方案，協助承辦保險公司（共保體）開展產品宣傳、信息引導等工作。

4.加強日常監督。聯合銀保監部門對商業補充醫療保險運營商投保信息登記、理賠服務、保費經營管理等工作進行監督，切實保障參保人員權益。

（二）市財政局。負責醫療救助對象參保資助費用保障。

（三）市農業農村局。負責協助做好低收入農戶投保商業補充醫療保險。

（四）市銀保監局。負責對承辦保險公司（共保體）運營商業補充醫療保險情況實施監督管理，指導我市保險行業協會協助市醫保部門做好保險方案制定、承辦主體選定、風險預警等相關工作。

（五）市稅務局。負責落實商業補充醫療保險相關稅收優惠政策。

（六）商業補充醫療保險承辦保險公司。負責加強財務精算，按保本微利原則設計產品；加強宣傳，擴大群眾參保比例；做好理賠服務，防患保險風險，提高商業補充醫療保險信譽。保障「一站式」結算經辦工作力量。

（七）各區縣政府。負責根據市里統一部署做好行政區劃內商業補充醫療保險的實施及宣傳推廣等配套工作。

（八）其他相關部門。負責配合做好商業補充醫療保險宣傳推廣工作。

五、保障措施

　　（一）加強組織領導。建立湖州市促進商業補充醫療保險發展工作聯席會議，由市政府分管秘書長任召集人，市醫保局主要負責人為副召集人，相關部門分管領導、各區縣分管領導為成員。辦公室設於市醫保局，具體負責商業補充醫療保險實施過程中的日常指導督導工作。建立聯席會議制度，研究解決商業補充醫療保險推進過程中的相關問題。

（二）加強支撐保障。相關部門和單位要在符合相關規定、確保信息安全的前提下為商業保險公司基於保險產品設計和校驗精算提供必要的數據支持，及時落實商業補充醫療保險的支持政策，積極協助做好產品宣傳推廣等工作。

（三）加強風險防控。建立健全商業補充醫療保險運營監管機制，加強承辦保險公司（共保體）運營風險預警，確保保險基金安全。強化制度執行，有效防範信息和廉政風險。

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2021年4月27日