精神障礙診療規範（2020年版）/第八章

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第八章 創傷及應激相關障礙

第一節 概述

創傷及應激相關障礙（trauma and stress related disorders），舊稱反應性精神障礙或心因性精神障礙，指一組主要由心理、社會（環境）因素引起異常心理反應而導致的精神障礙。DSM-5將反應性依戀障礙（reactive attachment disorder，RAD）、去抑制性社會參與障礙（disinhibited social engagement disorder，DSED）、急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）、創傷後應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）和適應障礙（adjustment disorder，AD）歸入創傷及應激相關障礙中。DSM-5首次把反應性依戀障礙和去抑制性社會參與障礙歸入本類，因為二者的病因相同，均為社會忽視，即童年期缺乏足夠的心理關愛。ICD-11將延長哀傷障礙（prolonged grief disorder，PGD）、複雜性創傷後應激障礙（complex post-traumatic stress disorder，C-PTSD）歸入創傷及應激相關障礙中，因為二者對社會功能的損害程度較大，自傷自殺的風險較高，治療上需要特別關注。

創傷及應激相關障礙的流行病學患病率資料差異較大，暴力犯罪倖存者急性應激障礙的發生率為19%～33%，交通事故後為1.6%～41.1%；美國老兵中戰爭相關創傷後應激障礙的患病率為2%～17%，終身患病率約為6%～31%。美國「911」恐怖襲擊後1～2個月，倖存者創傷後應激障礙患病率為7.5%～11.2%。家庭暴力受害女性創傷後應激障礙的患病率為19%。我國唐山大地震所致的孤兒在18年後創傷後應激障礙的患病率為23%，30年後仍有12%的患病率。汶川大地震1～3個月後創傷後應激障礙的患病率為12.4%～86.2%，6～36個月後患病率為8.8%～41%，5年後患病率為9.2%～13.8%；兒童及成人適應障礙的患病率為2%～8%，住院患者中適應障礙的患病率為12%～19%，女性是男性的2倍；延長哀傷障礙在我國的時點患病率為1.8%。在西方國家，喪親人群延長哀傷障礙時點患病率為3.7%～12.8%；反應性依戀障礙和去抑制性社會參與障礙目前仍缺少明確的患病率數據。

應激相關障礙是一組病因明確的精神障礙，突如其來且超乎尋常的威脅性和災難事件以及長期的生活事件是發病的直接病因，應激源對個體來講是難以承受的創傷性體驗或對生命安全具有嚴重的威脅性，比如經歷戰爭和暴力犯罪事件，經歷自然或人為災難，經歷嚴重的交通事故；或親眼目睹發生在他人身上的創傷性事件；或反覆經歷接觸創傷性事件，如複雜性創傷後應激障礙可能長期經歷家庭暴力或虐待。適應障礙的病因可能是較輕的生活事件，如一般的生活事件（失業、離婚）或在特定發展階段發生的生活事件（升學、退休）。童年缺乏關愛、被虐待或忽視型教育模式是反應性依戀障礙和去抑制性社會參與障礙的發病原因。

不是所有經歷創傷的個體都會發展為創傷和應激相關障礙。同樣的創傷性事件對不同人群（如年齡、性別、職業等不同的社會背景）的影響不同，構成了創傷後應激障礙易感性的差異。急性應激障礙發病的危險因素包括女性、共病抑鬱障礙、安全感降低、圍創傷期分離水平增加等。病前不良認知功能和人格特徵、不良的應對方式和缺乏社會支持都是創傷後應激障礙的危險因素，平均8%經歷精神創傷的個體會發展為創傷後應激障礙。急性應激障礙的分離症狀也可以預測創傷後應激障礙的發病。人格缺陷、不成熟的應對方式、缺乏社會適應能力可能是適應障礙的發病基礎。

本章的內容以ICD-11和DSM-5框架為基礎，增加了延長哀傷障礙、反應性依戀障礙、去抑制性社會參與障礙，並在創傷後應激障礙一節中增加了複雜性創傷後應激障礙。在臨床上述障礙並不常見，在診斷與治療方面無更多的資料，因此將僅介紹疾病概念、臨床表現、診斷變遷以及治療原則。

第二節 急性應激障礙

急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）是DSM-5中的診斷名稱，在ICD-10中被稱為急性應激反應。在ICD-11中，急性應激反應已從「精神行為或神經發育障礙」一章中移出。

急性應激障礙是指由於暴露於具有極端威脅或恐怖性質的事件或情景而導致的短暫的情緒、軀體、認知或行為症狀的發展。患者遭受創傷後立即發病，通常在1小時之內。一般在數天內或威脅狀況消除後開始消退。症狀往往歷時短暫，病程不超過1個月，預後良好，可完全緩解。

一、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

急性應激障礙的症狀變異性較大，典型表現為「茫然」狀態、意識範圍縮窄、意識清晰度下降、注意狹窄、定向錯誤、對周圍的事物理解困難；也可在意識清晰狀態下，反覆出現闖入性回憶創傷性事件的情景。嚴重時達到分離性木僵或激越性活動增加（如逃跑反應）。常出現植物神經症狀（心動過速、出汗、赤面等）。症狀多在遭受創傷性事件後數分鐘內出現，多在2～3天內消失，對於發作過程部分或完全遺忘。有些患者在病情嚴重階段可出現片斷的幻覺、妄想、嚴重的焦慮抑鬱，可達到精神病障礙的程度，則稱為急性應激性精神病（曾稱反應性精神病）。

（二）臨床評估

目前我國常用於急性應激障礙的評估工具主要包括斯坦福急性應激反應問卷（SASRD）和急性應激障礙量表（ASDS）。

二、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

急性應激障礙的診斷主要依靠創傷事件和臨床特徵，實驗室檢查及其他輔助檢查多無陽性發現。

臨床上對急性應激障礙必須評定三組症狀群：創傷經歷的重現、迴避或麻木、過度警覺。另外，診斷急性應激障礙還必須滿足一個重要條件，即在創傷事件發生時或發生之後，患者可能出現分離症狀。急性應激障礙在創傷事件後症狀應持續最少3天。因此，創傷事件後症狀持續3天～4周可做出診斷。如果經歷創傷事件1個月後症狀還存在，則符合創傷後應激障礙的診斷。急性應激障礙診斷要點如下：

1.有嚴重的精神創傷事件。

2.在若干分鐘至若干小時發病。

3.主要有闖入性創傷再體驗、迴避、警覺性增高、分離症狀。

4.社會功能嚴重受損。

5.滿足症狀標準至少持續3天至1個月內。

（二）鑑別診斷

發病前的精神創傷事件是診斷創傷及應激相關障礙的必要條件，因此，在與其他精神障礙進行鑑別前，應首先考慮這一點。

1.器質性精神障礙：患者急性期譫妄狀態表現為精神運動性興奮、幻覺、錯覺、恐懼等，一般存在嚴重的軀體疾病和腦部疾病，無重大創傷應激源，即使有也不強烈，與症狀的關係不密切。

2.抑鬱障礙：本病不存在強烈的創傷事件，無意識障礙，以抑鬱相「三低症狀」為主，病程較長，常反覆發作。

3.分離性障礙：本病表現症狀多樣化，帶有誇張或表演性色彩，給人以做作的表現。病前個性有自我為中心、富於幻想性、暗示性較強、情緒反覆多變等特點。

三、治療原則與常用藥物

急性應激障礙的治療基本原則：①簡短，及時，就近，集中干預；②幫助患者儘快脫離創傷情境，解決安全、生理需求問題；③學習面對困境，增加有效的應對技能，並解決其他相關問題。

（一）心理治療（表8-1）

表8-1 急性應激障礙的心理治療

干預方法		步驟
支持性心理干預		幫助患者儘快脫離創傷場所。 精神支持療法、鬆弛療法等，以幫助患者覺察情緒，接受現實，降低生理心理應激反應水平。 集體晤談：一種系統的、通過交談來減輕反應壓力，包括公開討論內心感受，支持和安慰，幫助當事人在心理上淡化創傷體驗。
簡式認知行為治療	1.認知重建	側重於認知重建和認知的調整，幫助其採用合理的認知取代不合理的認知。
	2.應對技巧	側重於提供具體解決心理問題的方式和手段，以便能幫助他們有效地處理應激事件。
	3.問題解決	把認知重建和應對技巧有機地結合起來，強調在較大範圍內處理心理問題的一般性策略與方法。

（二）藥物治療

大多個體經過自我調整或急性期危機干預而恢復正常。有些嚴重的急性應激障礙需要藥物治療。

藥物治療的目的是減少圍創傷期的恐懼和驚恐發作，預防創傷後應激障礙的發生。在嚴重急性應激障礙症狀持續2天以上的兒童採用丙咪嗪（劑量為1～3 mg/kg）和氟西汀（劑量為0.15～0.45 mg/kg）治療，大部分患者持續治療3個月可痊癒。利培酮對治療急性應激障礙的閃回症狀有效。β受體阻滯劑普萘洛爾對植物神經症狀有益。對伴有失眠、焦慮、抑鬱症狀者給予對症治療。

四、疾病管理

1.儘可能減少和預防創傷事件的發生。如果遭受創傷後，基於社區危機干預機構或其他團體儘早儘快緩解創傷體驗和主觀痛苦，以減少日後精神障礙和心身疾病的發生。

2.對遭受創傷者或康復後安排好其生活和工作，並給與熱情的幫助和指導，構建心理平衡。

3.必要時調換工作崗位，改善人際關係，獲取社會及家庭的支持，培養各種興趣愛好，以利於患者儘快全面康復。

第三節 創傷後應激障礙

創傷後應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指個體經歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人的實際死亡，或受到死亡的威脅，或嚴重的受傷，或軀體完整性受到威脅後，所導致的個體延遲出現和持續存在的一類精神障礙。

一、臨床特徵與評估

創傷後應激障礙的核心症狀即創傷性再體驗症狀、迴避和麻木症狀、警覺性增高。兒童與成人的臨床表現不完全相同，有些症狀是兒童的特殊表現。

（一）臨床特徵

1.創傷性再體驗

患者主要表現為思維、記憶或夢中反覆、不自主地闖入與創傷有關的情境或內容，在接觸創傷性事件相關的情景、線索時，誘發強烈的心理痛苦和生理反應。有些患者會出現分離症狀，持續時間可從數秒到數天，稱為閃回（flash back）症狀，此刻患者感受再次親臨創傷性事件的現場，當時的情景如同放電影一樣生動、清晰。患者還會頻繁出現與創傷性事件相關的噩夢。

2.迴避與麻木

患者對創傷相關的刺激存在持續的迴避，表現為有意識迴避與創傷性事件有關的話題、影像和新聞；也可表現無意識對創傷事件的選擇性/防禦性遺忘或失憶，或在創傷事件後拼命地工作，也是一種迴避的表現。

許多患者還存在被稱之為「心理麻木」的現象。患者對任何事情都興趣索然，對他人和周圍環境產生顯著的非真實感，感到自己與外界疏遠、隔離，很少與人交談和親近，情感範圍狹窄，常有罪惡感，失去對人和事物的信任感和安全感，難以與他人建立親密的關係。

3.警覺性增高

該症狀在創傷暴露後的第一個月最普遍且嚴重。患者表現為高警惕性、長時間尋找環境中的危險線索、驚跳反應、激越、煩躁不安、易激惹、注意力難以集中、噩夢、易驚醒等。

4.兒童的臨床症狀

兒童創傷後應激障礙多與他們發育過程中遇到的恐懼性事件有關，包括目睹家庭暴力或受到身體虐待，或多次暴露於低強度的應激性事件（與家人分離、歧視、侮辱等）。兒童創傷後應激障礙常表現為：①夢魘、反覆扮演創傷性事件、玩與創傷主題有關的遊戲、面臨創傷相關線索時情緒激動或悲傷等；②迴避症狀常表現分離性焦慮、依戀父母或成人；③警覺性增高、過度的驚跳反應、防禦性增強、膽小害怕、發脾氣或暴怒、入睡困難、噩夢等；④兒童還有一些特殊表現，如攻擊行為、搶奪等；強烈的軀體反應，如頭暈、頭痛、腹痛、嘔吐、大汗等；強烈的心理痛苦和煩惱及反覆闖入的痛苦回憶、情感爆發，經常從噩夢中驚醒、恐懼不安，少見迴避行為。

5.複雜性創傷後應激障礙的臨床特徵

複雜性創傷後應激障礙（C-PTSD）是指長期、反覆經歷創傷事件後出現的一種精神障礙，除了創傷後應激障礙的核心症狀外，C-PTSD還存在嚴重的人際關係障礙，負性的自我認知和情緒調節障礙。①人際關係障礙：表現為濫交、過度依賴他人、過度取悅他人、過度控制他人或對人際關係敏感、警覺性或防禦性增強、難以建立親密關係；②負性自我認知：表現為自暴自棄，常有消極觀念和自殺行為；③情緒調節障礙：情緒不穩定，長期情緒惡劣，無快樂的體驗；④可有物質/酒精濫用，不能上學或工作，經常衝動攻擊和破壞性行為。

6.常見的創傷後應激障礙共病

創傷性應激事件是創傷後應激障礙發生的主要原因，但是應激事件本身不但導致創傷後應激障礙，也可能導致其他精神障礙的發生。創傷後應激障礙常會共病抑鬱障礙、焦慮障礙、物質依賴等多種精神障礙，也可能共病高血壓、糖尿病、支氣管哮喘等心身疾病。與單純創傷後應激障礙患者相比，共病患者診斷更複雜，病程長，且往往治療困難、預後不佳。

（二）臨床評估

目前國內常用於評估創傷後應激障礙的工具包括篩查量表和診斷量表，診斷量表最常用的是創傷後應激障礙臨床醫師評定量表（CAPS），篩查量表為創傷後應激障礙症狀訪談量表（PSS-I）。

二、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

創傷後應激障礙的診斷要點：

1.一種（或多種）方式暴露於真實的死亡、被死亡威脅的情況、嚴重的人身傷害或性暴力等場景。

2.以生動的闖入性記憶、閃回或噩夢的形式，重新體驗當前的創傷性事件。通常伴隨着強烈情緒反應，特別是緊張恐懼，以及強烈的軀體不適。

3.迴避想起或回憶的創傷性事件，或避免相關的活動、情境或人物。

4.持續警覺當前所謂的威脅，如對意想不到的聲音或刺激驚跳反應、煩躁、失眠噩夢、注意力不集中等。

5.症狀持續超過1個月，並導致家庭、社會、學習、職業功能或其他重要功能領域嚴重損害。

（二）鑑別診斷

應與急性應激障礙、適應障礙、抑鬱障礙、焦慮障礙等鑑別。

1.急性應激障礙急性起病，病程不超過1個月。

2.適應障礙主要是生活環境或社會地位的改變，這些改變是長期存在的，其中人格特徵與應對方式也與本病有關。創傷後應激障礙的創傷事件是嚴重而異乎尋常的。

3.抑鬱障礙主要表現情緒低落、思維遲緩、活動減少，無創傷後應激障礙的特有症狀和重大創傷事件。

4.焦慮障礙往往對自身健康過分憂慮，過度關注，軀體主訴較多，而無明顯重大精神創傷因素和軀體疾病，突然發作不可預測。

三、治療原則與常用藥物

（一）創傷後應激障礙的心理行為治療（表8-2）

表8-2 創傷後應激障礙的心理行為治療

治療方法	步驟
針對創傷的認知行為治療（trauma focused cognitivebehaviortherapy，TF-CBT）	至少包括四種緩解的治療方法，其中的技術有：暴露、系統脫敏、應激接種訓練、認知加工治療、自信心訓練、生物反饋和放鬆治療等。
1.延長暴露療法（prolonged exposure therapy，PET）	通過對創傷事件的想象或情境接觸，增加對創傷事件的適應和耐受能力，直至消退恐懼記憶，也可與虛擬現實技術相結合。常採用暴露與反應阻止療法（exposure and response prevention，ERP）、敘述性暴露療法（narrative exposure therapy，NET）、想象暴露療法（imaginary exposure therapy，IET）。
2.認知加工治療（cognitive process therapy，CPT）	是一種由12節治療組成的心理治療體系，包括識別思想和感受、回憶創傷事件、創傷事件複述、安全、尊重等治療內容。教患者如何評估和改變自創傷後的煩惱想法。通過改變想法改變患者的感受。
3.眼動脫敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）	讓患者想象一個創傷場景，同時讓受試者的眼睛追蹤治療師快速移動的手指，然後集中調節其認知和警覺反應。反覆多次，直至移動眼球過程中，產生的正性冥想與恐怖場景聯繫起來，使警覺性反應逐漸減弱。

（二）藥物治療

創傷後應激障礙的藥物使用均為對症治療，包括抗抑鬱藥、抗焦慮藥、抗驚厥藥和非典型抗精神病藥等。

1.抗抑鬱藥5-羥色胺再攝取抑制劑

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）是創傷後應激障礙治療的一線藥物，可以改善創傷後應激障礙症狀與總體功能。帕羅西汀的起始劑量為10 mg，治療劑量為20～30 mg/d；舍曲林的起始劑量為25 mg，治療劑量為50～150 mg/d。如果合併抑鬱障礙，患者的治療劑量通常高於單純的抑鬱障礙患者，療程多在1年以上。持續治療3個月～6個月，需動態評估創傷症狀的改善狀況。如合併睡眠障礙，可考慮換用或聯合其他類型的抗抑鬱藥如小劑量米氮平、曲唑酮、阿米替林等。

2.抗焦慮藥物

苯二氮䓬類藥物可以降低創傷後應激障礙患者的警覺程度，抑制創傷記憶的再現，但是對創傷後應激障礙核心症狀改善不明顯，且會增加藥物濫用或依賴的風險，通常不作為首選藥物。即使患者合併睡眠障礙，也優先考慮使用具有鎮靜作用的抗抑鬱藥物曲唑酮、米氮平，或者合併小劑量具有鎮靜作用的非典型抗精神病藥物。

非苯二氮䓬類抗焦慮藥物如丁螺環酮、坦度螺酮，可改善創傷後應激障礙患者的核心症狀和認知功能，且不影響精神運動功能，也沒有過度鎮靜、肌肉鬆弛或停藥綜合徵。

3.抗驚厥藥

抗驚厥藥對創傷後應激障礙的治療也有一定療效。拉莫三嗪治療伴衝動、激越及雙相抑鬱的創傷後應激障礙有效。加巴噴丁常首選用於改善創傷後應激障礙患者的睡眠、減少夢魘及與創傷後應激障礙相關的其他症狀。托吡酯對創傷後應激障礙的夢魘和閃回症狀均有效。卡馬西平、丙戊酸鹽對情感爆發、過度興奮、持續的閃回體驗可能有效。

4.非典型抗精神病藥物

非典型抗精神病藥物通常不作為創傷後應激障礙的首選藥物，但可用於控制行為紊亂、情感爆發、衝動自傷等症狀。喹硫平、奧氮平可用於改善創傷後應激障礙患者的睡眠、興奮衝動，小劑量利培酮、阿立哌唑有助於改善創傷後應激障礙的精神病性症狀如妄想或類妄想觀念，也有利於改善創傷後應激障礙的核心症狀如創傷性閃回。

5.其他藥物

β受體阻滯劑如普萘洛爾可降低創傷再暴露時的不良應激生理反應，在創傷早期使用可能降低創傷後應激障礙發病的風險。甲狀腺素可作為SSRI類藥物治療的增效劑。

創傷後應激障礙的藥物初始治療劑量和有效劑量須根據患者的個體情況，並權衡藥物的療效與副作用後決定。

（三）非藥物治療

創傷後應激障礙的非藥物治療包括生物反饋治療、冥想-放鬆療法、遊戲療法、藝術療法、內觀療法、太極療法、瑜伽療法、重複經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS），合併抑鬱障礙可選用改良電抽搐治療（modified electro-convulsive therapy，MECT）。可以在藥物治療和心理治療的基礎上聯合開展，促進患者早日康復，回歸社會。

表8-3 創傷後應激障礙的藥物與非藥物治療方法

藥物治療	非藥物治療
抗抑鬱藥 FDA批准的SSRI：舍曲林、帕羅西汀、氟西汀其他抗抑鬱藥：米氮平、曲唑酮、阿米替林	生物反饋治療 冥想-放鬆療法 遊戲療法 藝術療法 內觀療法 太極療法 瑜伽療法 rTMS：適用於創傷後應激障礙伴有抑鬱障礙共病者 MECT：適用於伴有嚴重消極自殺觀念或行為者
苯二氮䓬類：氯硝西泮、勞拉西泮、阿普唑侖
抗驚厥藥：拉莫三嗪、丙戊酸鈉、卡馬西平、加巴噴丁
非典型抗精神病藥：利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑等，不作為首選
其他：普萘洛爾、甲狀腺素、糖皮質激素

四、疾病管理

（一）健康教育：通過信息傳播和行為干預，幫助個體和群體掌握心理衛生知識，樹立健康觀念，目的是消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病的發生。

（二）心理危機干預：幫助應激者處理心理生理反應，給以支持性心理治療，調動一切可利用的社會支持資源，精神科醫師、心理治療師、綜合科醫生和社會工作者聯絡會診，幫助應激者正確應對應激事件，改變認知系統，增強生活信心和活力。

（三）建立基於社區的心理社會康復系統，可採用團體心理干預方法進行健康系統講座；還要建立專家協助機制，及時地幫助應激者認識並解決問題，保障遠期的預後和康復進程。

第四節 適應障礙

適應障礙（adjustment disorder，AD）是指在明顯的生活改變或環境變化時所產生的短期和輕度的煩惱狀態和情緒失調，常有一定程度的行為變化等，但並不出現精神病性症狀。常見的生活事件包括居喪、離婚、失業、搬遷、轉學、患重病、退休等。

一、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

適應障礙的症狀包括：①焦慮和抑鬱情緒：輕度的情緒低落、無望沮喪、悲傷、哭泣等，焦慮緊張，擔心害怕，神經過敏，心悸氣短，胃腸不適等軀體症狀；②品行問題：青少年常見，打架鬥毆、危險駕駛、物質濫用，往往還會出現盜竊、破壞財產或逃學逃課，可伴有焦慮和抑鬱情緒；③上述症狀混合存在：如焦慮、抑鬱、做事依賴和矛盾性、無故發脾氣、行為紊亂等。

（二）臨床評估

由於應激源、負性情緒和功能失調在診斷標準中並沒有明確的量化標準，目前適應障礙主要是基於臨床訪談和評估。

二、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

ICD-10界定適應障礙的起病時間在應激後的1個月內，而DSM-5規定在應激生活事件後約3個月內出現心理和行為問題。適應障礙的診斷要點如下：

1.有明顯的生活事件為誘因。

2.患者病前具有易感人格基礎，生活事件發生前精神狀態正常，既往無精神病史，但社會適應能力差。

3.表現為適應不良的行為障礙，或以抑鬱、焦慮、恐懼等情緒障礙，或軀體不適症狀。

4.社會功能受損。

5.應激因素消除後，症狀持續一般不超過6個月。

（二）鑑別診斷

適應障礙需要與抑鬱障礙、焦慮障礙或其他應激相關障礙以及軀體疾病所致的精神障礙相鑑別。適應障礙的抑鬱和焦慮情緒一般較輕，且脫離應激環境後其症狀減輕或緩解。患軀體疾病後也可出現適應障礙，但與軀體疾病的嚴重程度不一定呈正相關，但其症狀大多圍繞軀體疾病的現實問題。另外從病程、發作特點可加以鑑別。

三、治療原則與藥物治療

採用心理治療措施，減少或脫離應激源是適應障礙的治療原則，必要時可採用藥物對症治療。

（一）心理治療

一般來說，適應障礙是對應激生活事件的過度反應，並損害日常功能或學習生活，最好的治療方法是以解決問題為導向。也就是說，治療應有助於患者認識和理解應激源背後的含義，即消除或減少潛在的應激源，減輕症狀，培養應對和解決問題的技能，增強適應能力和自我管理壓力的能力（表8-4）。

（二）藥物治療

適應障礙一般不首選藥物治療，但針對某些特定的症狀，如焦慮、抑鬱、失眠等，造成患者主觀痛苦和社會功能損害，可酌情採用藥物對症治療，以低劑量、短療程為宜。

曲唑酮（50～150 mg/d）可有效改善睡眠、焦慮及抑鬱症狀。嚴重的抑鬱情緒影響功能時可酌情考慮SSRI治療。

（三）自我調節治療

無論是離婚、失業、職業變遷還是重大疾病等，自我調節治療都有助於提高自信，應對壓力。支持小組提供一個表達並處理自己感受和經歷的平台，有助於獲取額外的應對方法。此外，自助手冊和基於網絡的自助干預也是有益的。養成健康的生活節律，保證充足的睡眠，參加有趣的娛樂和體育活動。其他治療方法還包括寫日記、肌肉和呼吸放鬆練習、冥想等。

表8-4 適應障礙的心理治療

心理治療	適應證
認知行為治療：學習放鬆技巧，轉移注意力，逐漸改變適應不良的認知和行為，緩解其焦慮抑鬱情緒	伴有嚴重的焦慮和抑鬱情緒者
人際關係治療：提高當前人際關係的質量	伴有抑鬱情緒者
婚姻治療	與戀愛或婚姻有關的應激源
家庭治療：衝動控制和憤怒的管理和交流，幫助照料者識別並解決孩子的想法和行為	兒童和青少年，伴有品行障礙者
問題解決療法：有助於適應變遷的環境並學會轉移注意力，調整心態	伴有不良的應對方式者
小組治療：提供一個安全的空間練習社交和溝通的技巧以及應對能力	青少年患者

四、疾病管理

初高中學生、大學新生、新兵、退休人群、重大疾病和致殘性疾病人群易發生適應障礙。在小學、中學、大學均應設置心理課程，以增加人際溝通和環境的適應能力。設置新兵心理和體能性訓練，教授部隊的生活節律和方式。在社區設置健康講堂，幫助退休、離崗人員建立健康的生活習慣和興趣愛好，豐富退休生活，幫助其再社會化。

第五節 其他應激障礙

其他應激障礙主要包括延長哀傷障礙、反應性依戀障礙、去抑制性社會參與障礙，以及包括適應樣障礙和持續性複雜居喪障礙在內的其他特定的創傷及應激相關障礙。

一、延長哀傷障礙

延長哀傷障礙（prolonged grief disorder，PGD）是指喪失親人之後持續的哀傷反應，持續往往超過6個月，且難以隨着時間的推移而得到緩解。延長哀傷障礙的高危患病群體包括女性、老年人、文化程度低者、家庭收入低下者及非優勢種族者。此外，有流產史、兒童期分離焦慮、童年虐待、父母離世、與逝者關係親密、對逝者過度情感依賴、不安全的依戀關係、暴力性的致死事件、對親人的去世缺乏心理準備、缺少有效的社會支持等因素都會增加個體患延長哀傷障礙的風險。

延長哀傷障礙的臨床特徵是以喪親事件為中心的、持續性的、極度的痛苦體驗。一方面患者對逝者過度追憶，表現為患者常沉浸在對逝者的緬懷之中，不願接受逝者已逝的現狀，仍舊幻想着重新相聚。患者對與逝者相關的事物過度敏感，有意識地避免與已逝者相關的事物，對親人的離世可能存在過分自責。另一方面患者難以進行正常的生活，表現為找不到生活中的自我定位，也不願接受生活中新的角色，難以再次相信他人。患者與外界隔離、疏遠，不會接受他人的幫助，或是與他人建立親密關係。另外，患者還會表現為情感麻木，存在孤獨的感受，對未來的生活不抱有希望，個人的社會功能受到顯著影響，生活質量嚴重受損等。

根據DSM-5診斷標準，延長哀傷障礙的診斷要點：

（1）親近的人離世。

（2）每天都想念逝者，或是達到了病態的程度。

（3）每天都有5個及以上下述症狀，或症狀程度達到病態：①自我定位混亂，或是自我感知下降；②難以接受親人離世的事實；③避免接觸能夠讓人想起逝者的事物；④在親人離世後難以再相信他人；⑤對親人的離世感到痛苦或是憤怒；⑥自己的生活難以步入正軌（如結交新的朋友，培養興趣愛好等）；⑦在親人離世後變得情感麻木；⑧在親人離世後覺得生活不盡人意、空虛或是生活無意義；⑨對親人的離世感到驚慌失措、茫然或是震驚。

（4）症狀持續的時間至少在親人離世後的6個月以上。

（5）上述症狀導致了有臨床意義的社交、職業或其他重要領域的功能受損。

（6）上述症狀無法用重性抑鬱障礙、廣泛性焦慮障礙或創傷後應激障礙等疾病加以解釋。

延長哀傷障礙的治療包括藥物治療和心理治療。研究表明，SSRI和三環類抗抑鬱藥可能有助於改善延長哀傷障礙症狀。基於哀傷的認知行為治療被認為可減輕延長哀傷障礙的症狀，其內容主要包括接受親人離世的事實和重新開始新的生活。

二、反應性依戀障礙

反應性依戀障礙（reactive attachment disorder，RAD）是指由於生命早期被忽視或虐待，基本情感需要不能得到滿足，使得患兒不能與父母或者照料者建立起健康的依戀關係，從而表現為社會關係形式的持續異常，伴有相應的情緒障礙，並與環境變化有關為主要表現的一組綜合徵。嚴重的被忽視是反應性依戀障礙唯一已知的風險因素。另外，住在孤兒院或托兒所、經常更換寄養家庭或照料者、父母有嚴重的精神問題、犯罪行為或物質濫用以致不能履行父母職責，由於住院而長期和父母或其他照料者分離等因素也可能增加反應性依戀障礙的患病風險。

反應性依戀障礙的臨床表現可以在嬰兒期即出現。在9個月到5歲之間主要表現為存在該年齡段的兒童沒有或僅有不超過最低限度的依戀行為，同時存在與之相關的情緒化異常行為，如不明原因的退縮、恐懼、悲傷或者煩躁，不去尋求安慰或者對旁人的安慰沒有反應，基本無笑容，密切關注他人但不參與社交活動，不會去尋求支持或幫助，在將要被抱起時不會主動伸手，沒有興趣玩捉迷藏或其他互動遊戲。

根據DSM-5診斷標準，反應性依戀障礙的診斷要點：

（1）對成人照料者表現為情感退縮式的行為模式，即當感覺痛苦時，兒童不會尋求照料者的安慰，同時，他們對照料者的安慰也基本沒有反應。

（2）持續性的社交和情緒障礙，包括以下列出的兩到三種情況：對他人很少有社交性的或情感回應；有限的正性情感；在與照料者的互動中，表現出無法解釋的煩躁、悲傷或恐懼。

（3）曾經歷過一種極端的不被滿足的照料模式：社會忽視，表現為持續性的缺乏由照料者提供的安慰、鼓勵和喜愛等基本情感需求；或者因為反覆變換主要照料者導致沒有機會建立穩定的依戀關係；或者成長在特定環境下，如兒童多、照料者少的特殊機構，以至於沒有機會建立依戀關係。

（4）兒童的異常表現是由於上述照料模式導致的，並且不符合孤獨症譜系障礙的診斷標準。

（5）兒童的發育年齡至少為9個月。

（6）病程至少持續12個月。

反應性依戀障礙的治療重點在於讓兒童遠離不良的養育環境，接受悉心照料，建立起兒童與照料者之間良好的互動關係。反應性依戀障礙治療方法以心理治療為主。採取的方式一般是非結構化的，可以使用遊戲、語言和身體接觸來促進父母和孩子的互動，引導他們學會處理和轉化負性情緒，幫助解決心理衝突，教會他們如何表達感受。在增加親子互動的過程中需要幫助照料者覺察、認識兒童的情緒體驗，並把這種情緒體驗與照料者的情緒體驗重建聯繫。

三、去抑制性社會參與障礙

去抑制性社會參與障礙（disinhibited social engagement disorder，DSED）常起病於5歲之前，與生命早期的被忽視有關，其核心表現為超出了社會預期的、親疏不分的社交行為模式。

去抑制性社會參與障礙的評估需要建立在兒童與主要照護者關係的背景下直接觀察兒童。患有去抑制性社會參與障礙的兒童無法區別依戀對象，很願意離開照護者，毫不猶豫地陪伴或「離開」陌生人。通常具有侵入性，缺乏適當的社交和身體界限，而且在情感上「過於聰明」，尋求關注。他們的「友好」經常被照護者描述為不舒服，尋求關注有時包括攻擊性行為。

根據DSM-5診斷標準，去抑制性社會參與障礙的診斷要點：

（1）兒童主動與陌生成人親近和互動的行為模式，至少包括以下兩種情況：①在與陌生成人親近和互動的過程中很少或一點都不害羞；②自來熟的言語或肢體接觸；③兒童冒險離開再回來時很少或完全不和成人照料者打招呼；④可以心甘情願地跟着陌生成年人走，很少猶豫或一點都不猶豫。

（2）上述行為並不只是一時衝動，而是去抑制性的社交行為模式。

（3）曾經歷過一種極端的不被滿足的照料模式：①社會忽視，表現為持續性的缺乏由照料者提供的安慰、鼓勵和喜愛等基本情感需求；②因為反覆變換主要照料者導致沒有機會建立穩定的依戀關係；③或者成長在特定環境下，如兒童多、照料者少的機構，以至於沒有機會建立依戀關係。

（4）兒童的異常表現是由於上述照料模式導致的。

（5）兒童的發育年齡至少為9個月。

（6）病程至少持續12個月。

心理治療是干預去抑制性社會參與障礙的最有效的方法。治療目標是促進兒童的多感官體驗、增加交流，讓兒童學習社交技巧、感受情緒並進行自我探索等。主要治療方法包括遊戲療法和創作性藝術療法。對有攻擊性和對立違抗行為的兒童，可能需要行為矯正治療。

四、其他特定的創傷及應激相關障礙

其他特定的創傷及應激相關障礙適用於臨床表現具備創傷及應激相關障礙的典型症狀，且引起明顯痛苦或導致社交、職業或其他重要方面的損害，但未能符合創傷及應激相關障礙的任一種疾病的診斷標準。

主要包括以下兩種情況：①適應樣障礙：症狀出現在應激源後3個月以上，伴症狀的延遲發作；或者是伴超過6個月的過長病程，且無過長時間的應激源。②持續性複雜居喪障礙：以嚴重和持續的悲痛和哀傷反應為特徵，持續性複雜的居喪障礙只有在與喪痛者有密切關係的人死亡12個月（或兒童為6個月）以上才能診斷。

以心理治療為主，包括認知行為治療、催眠治療、心理動力治療等。

五、疾病管理

早年開始進行心理健康教育，注重孩子與父母的雙向互動，多與孩子進行語言與情感的交流，家長以健康行為糾正孩子的不良行為，不要虐待孩子和情感忽視，保持家庭的完整性和和睦性。在治療和康復過程中，家長以身作則，鼓勵孩子積極向上的人生理念，提升正能量，增強孩子的適應能力和抗壓能力，逐漸消退早年創傷的陰影。

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精神障礙診療規範（2020年版）