精神障礙診療規範（2020年版）/第四章

目錄	精神障礙診療規範（2020年版）
◀上一章	第四章 雙相障礙	下一章▶

第四章 雙相障礙

一、概述

雙相障礙（bipolar disorder，BD）也稱雙相情感障礙，指臨床上既有躁狂或輕躁狂發作，又有抑鬱發作的一類心境障礙。典型表現為心境高漲、精力旺盛和活動增加（躁狂或輕躁狂）與心境低落、興趣減少、精力降低和活動減少（抑鬱）反覆或交替發作，可伴有幻覺、妄想或緊張症等精神病性症狀及強迫、焦慮症狀，也可與代謝綜合徵、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合徵以及物質使用障礙、焦慮障礙、強迫障礙和人格障礙等共病。雙相障礙具有高患病率、高復發率、高致殘率、高自殺率、高共病率、低齡化和慢性化等特點，首次發作常在20歲之前，終生患病率為1.5%～6.4%。

雙相障礙的診斷主要依據臨床現象學，確診需要正確識別「情感不穩定」等核心症狀，及其病程具有「發作性、波動性」等特徵。雙相障礙臨床表現的多形性與多變性易導致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑鬱障礙、焦慮障礙、精神分裂症、人格障礙、物質使用障礙和注意缺陷多動障礙等。

治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標，以及氧化應激損失指標、女性卵巢B超等。

心境穩定劑是治療雙相障礙的基礎藥物，通常指鋰鹽與丙戊酸鹽等抗驚厥藥。廣義心境穩定劑也包括具有心境穩定作用的第二代抗精神病藥。臨床上，從發病到接受心境穩定劑系統治療期間，超過60%的患者有2次以上的治療方案變更，尤其多見抗抑鬱藥的不當使用，這將會導致治療無效、混合發作或者循環加快。

雙相障礙經過合理治療可以有效得到緩解，緩解期患者的社會功能基本恢復。但是，雙相障礙患者復發率高，約40%的患者在1年內復發，約73%的患者在5年內復發。雙相障礙患者終生心境發作平均約9次，每2年左右發作1次。維持期治療採取心境穩定劑聯合心理治療，並加強社會支持，對預防復發有重要作用。

二、病理、病因及發病機制

雙相障礙的病因及發病機制未明，其發病與遺傳因素、環境因素密切相關。雙相障礙有明顯的家族聚集性，遺傳度高達80%。腦影像學研究發現，患者額葉、基底節、扣帶回、杏仁核、海馬等腦區相關神經環路功能異常；多種神經遞質，包括5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽鹼、穀氨酸、γ-氨基丁酸、神經肽等功能異常與心境發作有關；細胞膜離子通路（如雙相障礙患者鈣離子通路存在功能改變）；雙相障礙患者也常出現下丘腦-垂體-甲狀腺素/性腺軸等神經內分泌異常改變。炎症細胞因子，如白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子家族、集落刺激因子、趨化因子、生長因子、腦源性神經營養因子等也參與了雙相障礙的病理過程。此外，心理社會因素如生活事件可促使雙相障礙發生。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

雙相障礙的臨床評估需結合縱向變化與橫斷面表現，以明確患者「過去」的表現和「現在」的狀態，為診斷和治療提供依據。

「過去」指患者的病史，全面收集縱向病程中抑鬱發作、輕躁狂/躁狂發作史等相關資料。以下6個方面需重點關注：①發病年齡：首次發作常在20歲之前；②情感症狀：抑鬱或躁狂、輕躁狂症狀群；③治療反應：使用心境穩定劑、抗精神病藥、抗抑鬱藥等的治療效應；④共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個人史：評估生活狀況和個性特徵（環性氣質、精力旺盛氣質）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑鬱或輕躁狂發作病史。

「現在」指評估患者的當前狀態，包括：①感知覺；②思維：思維奔逸或遲鈍、妄想，以及強迫觀念等；③情感症狀；④認知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括衝動、非理性行為等。此外，應評估患者的非典型特徵和自殺風險，非典型特徵包括突顯的焦慮和激越症狀、疲乏無力、伴精神病性症狀、抑鬱躁狂混合狀態等。

（二）評估

判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評估，包括：①多層面病史收集：病史採集來源於患者本人敘述及知情人觀察的內容，橫斷面症狀和縱向病程等方面；②體格檢查及實驗室檢查：雙相障礙的診斷目前尚無特異性生物標記物，檢查結果宜結合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質所致的情感障礙；③精神檢查：包括通過晤談了解患者的認知、情感、意志行為等精神活動，以及在自然狀態下觀察患者的外表、行為、言語等表現，以了解其內在精神活動，兩者缺一不可；④症狀評定：評估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評估輕躁狂常用32項輕躁狂症狀清單（HCL-32）和心境障礙問卷（MDQ）。評估抑鬱常用漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑鬱量表（MADRS）、抑鬱自評量表（SDS），也可以用雙極性指數量表（BPx）及臨床實用DSM-5（精神疾病診斷與統計手冊第5版）抑鬱伴混合特徵量表（CUDOS-M）評估其特徵。

四、診斷與鑑別診斷

（一）診斷要點

雙相障礙包括4種情感發作類型：躁狂、輕躁狂、混合、抑鬱發作。4種情感發作的診斷要點如下：

1.躁狂發作：至少1周內幾乎每天的大部分時間存在以下所列的兩組症狀：以高漲、易激惹、自大為特徵的極端心境狀態，不同心境狀態之間快速改變；活動增多或主觀體驗到精力旺盛。同時，有數條與患者一貫行為方式或主觀體驗不同的其他臨床症狀：更健談或言語急迫；意念飄忽、聯想加快或思維奔逸；過度自信或誇大，在伴有精神病性症狀的躁狂患者中，可表現為誇大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；衝動或魯莽行為；性慾增強，社交活動或目的指向性活動增多等。

2.輕躁狂發作：症狀與躁狂發作一致，與躁狂發作的鑑別點包括：①不伴精神病性症狀；②不伴社會功能嚴重損害；③不需要住院治療，輕躁狂的病程標準在ICD-11中為「數日」，DSM-5則明確為4天。

3.混合發作：至少1周內每天的大多數時間裡，躁狂症狀與抑鬱症狀均存在且均突出，或躁狂症狀與抑鬱症狀兩者快速轉換。

4.抑鬱發作：雙相障礙抑鬱發作的ICD-11診斷要點同抑鬱障礙的抑鬱發作（詳見第五章）。

ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙Ⅰ型（bipolar disorder typeⅠ，BD-Ⅰ）、雙相障礙Ⅱ型（bipolar disorder typeⅡ，BD-Ⅱ）和環性心境障礙。雙相障礙Ⅰ型的診斷要點為至少符合1次躁狂發作或混合發作標準之要件。雙相障礙Ⅱ型的診斷要點包括：①病程中至少出現1次輕躁狂發作和1次抑鬱發作；②不符合躁狂或混合發作的診斷標準。環性心境障礙的診斷要點包括：長期（≥2年）心境不穩定，表現為大量輕躁狂期和抑鬱期；輕躁狂期的嚴重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑鬱期的嚴重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現穩定的緩解期（持續時間≥2個月）；無躁狂發作或混合發作史。

（二）鑑別診斷

雙相障礙由於臨床表現多變且有多組臨床症狀，需要鑑別的疾病較多。

1.抑鬱障礙（單相抑鬱障礙）

抑鬱障礙指只有抑鬱發作、而無確切躁狂或輕躁狂發作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發作通常是抑鬱，在未發現躁狂或輕躁狂發作史時，將抑鬱發作患者診斷為抑鬱障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之後改診為雙相障礙。目前診斷標準未區分抑鬱障礙與雙相障礙的抑鬱發作，但二者的臨床特徵存在差異：雙相障礙患者抑鬱往往發作頻繁、急性起病或快速緩解、首發年齡小（通常小於20歲），具有情感波動性、伴精神病性症狀、非典型症狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家族史等。評估輕躁狂症狀自評量表（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）可以輔助區分兩者。

2.器質性精神障礙

某些軀體或腦部疾病（如甲狀腺功能異常、腦外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質醇、抗結核藥及抗腫瘤藥等）可導致患者出現情感症狀。器質性精神障礙患者的情緒不穩定等心境發作與原發病密切相關，詳細的病史，體格、實驗室及影像學檢查有助於鑑別。

3.精神活性物質所致精神障礙

精神活性物質可誘發抑鬱、輕躁狂甚至躁狂症狀，該病與雙相障礙關係複雜，二者有很高的共病率。鑑別主要依據病史、精神活性物質定性及體格檢查（可有陽性體徵）。使用精神活性物質的患者出現心境發作需待戒除精神活性物質後再次評估其心境，若仍存在症狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質所致。

4.精神分裂症

雙相障礙可伴有精神病性症狀，常存在於心境發作期間，若心境發作緩解後精神病性症狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性症狀；相反，應考慮為精神分裂症或分裂情感性精神病。此外，精神分裂症患者也可出現情感症狀、甚或心境發作，但若心境發作不滿足抑鬱發作、躁狂發作或混合發作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂症。

5.人格障礙

情感不穩定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病於兒童期或青春期早期，持續進展，而雙相障礙多起病於青春期後期或成年初期，臨床表現呈間歇性，心境穩定劑治療有效，緩解期可基本恢復正常。若考慮人格障礙，採集病史時應仔細評估其成長及人際關係史等以資鑑別。

五、治療原則與常用藥物

（一）雙相障礙Ⅰ型的急性期治療

急性期治療須遵循充分評估與量化監測、綜合治療、積極處理共病及患者共同參與原則。

充分評估與量化監測包括：定期應用實驗室檢查及評定量表量化監測治療反應與耐受性、安全性、社會功能、生活質量及藥物經濟負擔。

綜合治療指在藥物足量、足療程治療基礎上，綜合運用物理治療、心理治療和危機干預等措施，以提高療效和改善依從性、減少自殺和攻擊行為發生。

共病會造成患者的治療有效率和治癒率更低，功能損害更重，故應積極處理共病。例如，雙相障礙患者罹患焦慮障礙的風險高達45%，會顯著影響其康復、增加消極與復發風險。因此，除心境症狀外，雙相障礙伴有的焦慮症狀同樣應給予充分評估。同時，需要讓患者共同參與，儘快緩解症狀。

急性期的治療目標是控制症狀和縮短病程，一般治療時間為6～8周，然後需要鞏固治療以防止症狀復燃、促使社會功能的恢復，鞏固治療時間至少抑鬱發作4～6個月、躁狂或混合性發作2～3個月。

1.躁狂發作

（1）藥物治療。用於躁狂發作治療的藥物，包括鋰鹽、丙戊酸鹽、第二代抗精神病藥（喹硫平、奧氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮、齊拉西酮和氯氮平等）。第一代抗精神病藥（氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜等）可作為二線選擇。綜合考慮對治療起效時間的需求、患者既往單藥治療的效果、躁狂發作嚴重程度、對聯合治療的安全性與耐受性、患者個人意願等因素，選擇單藥治療或聯合治療。在治療1～2周後應評估療效及耐受性，及時進行相應的調整。若患者拒絕服藥、激越症狀嚴重或口服治療無法安全可靠給藥，可以考慮短期肌內注射抗精神病藥或苯二氮䓬類藥物。可使用鋰鹽和丙戊酸鹽，應監測血藥濃度，急性期治療建議有效血鋰濃度為0.8～1.2 mmol/L、丙戊酸濃度為50～100 ug/ml。

（2）非藥物治療。對於躁狂症狀嚴重、存在高度自殺風險及攻擊風險、伴有明顯精神病性症狀者，可以考慮電抽搐治療（electroconvulsive therapy，ECT）。心理治療及其他物理治療對躁狂發作的療效證據不足。

2.抑鬱發作

（1）藥物治療。藥物治療對於雙相障礙抑鬱發作患者不可或缺。鋰鹽、抗驚厥藥物（拉莫三嗪、丙戊酸鹽）、第二代抗精神病藥（喹硫平、魯拉西酮、奧氮平等）可用於雙相抑鬱急性期治療。血鋰濃度建議0.6～1.2 mmol/L。若患者對單藥治療療效不佳，可以考慮上述藥物聯合治療，也可以在鋰鹽/丙戊酸鹽/第二代抗精神病藥充分治療的基礎上添加抗抑鬱藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）、安非他酮、阿戈美拉汀。使用抗抑鬱藥須監測轉躁及快速循環的風險，以下情況應避免使用或慎用：既往有抗抑鬱藥誘發躁狂/輕躁狂發作史、混合發作或以混合狀態為主要表現、近期出現快速循環特徵等。務必強調，雙相障礙患者不應採用抗抑鬱藥單藥治療。

（2）非藥物治療。對於難治性及需要快速起效的患者，如嚴重抑鬱伴顯著自殺風險、緊張症、伴精神病性症狀和需快速起效以控制精神症狀，以及妊娠期嚴重抑鬱發作（系統評估，權衡利弊），可以考慮使用ECT。聯合社會心理干預對雙相抑鬱患者有益，其中認知行為治療、家庭治療和人際與社會節律治療對雙相抑鬱有證據表明有效，選擇時應基於個體情況及需求。

3.混合發作

（1）藥物治療。雙相障礙混合發作的治療尚缺乏充分的循證證據。抗驚厥藥（丙戊酸鹽、卡馬西平等）、鋰鹽和第二代抗精神病藥（喹硫平、奧氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等）可用於雙相障礙混合發作的初始治療，若療效不佳建議使用丙戊酸鹽/鋰鹽聯合第二代抗精神病藥。第一代抗精神病藥物可惡化抑鬱症狀，抗抑鬱藥或可加劇激越與易激惹，這兩類藥物不建議用於混合發作治療。

（2）非藥物治療。ECT能夠有效緩解混合發作患者的情感症狀，尤其適用於藥物治療不佳的嚴重患者。聯合認知行為治療、家庭治療、人際與社會節律治療等社會心理干預對混合發作患者有一定獲益。

（二）雙相障礙Ⅰ型的鞏固維持期治療

雙相障礙Ⅰ型患者需維持治療以減少殘留症狀，預防復燃復發。由患者及家屬（或監護人）與醫務人員建立治療聯盟，良好的醫患聯盟可提高患者的依從性。維持治療藥物選擇應考慮患者既往的發作情況及用藥史。維持期一般延續急性期有效的治療方案。隨着治療的繼續，在患者心境穩定的情況下，可以逐漸減少藥物的劑量或減少藥物種類，改變急性期常用的藥物聯合治療方案。若患者對藥物耐受性好，不宜過快減量以防止引起患者復燃或復發。可以通過監測血藥濃度來輔助確定維持治療劑量，同時充分考慮患者的耐受性。維持治療期間，應定期觀察患者甲狀腺功能、肝腎功能、血脂、血糖、泌乳素及體重等指標變化，積極處理藥物不良反應，提高患者依從性。

1.藥物治療。維持治療可以單用心境穩定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽、拉莫三嗪、卡馬西平或奧卡西平等），也可以單用第二代抗精神病藥，或者上述二類藥物合用。在療效方面，心境穩定劑及第二代抗精神病藥各有特點。鋰鹽對典型心境發作、有明顯緩解期的雙相障礙Ⅰ型患者療效更佳；丙戊酸鹽對具混合特徵、快速循環特徵的患者療效較佳；拉莫三嗪對雙相障礙抑鬱發作的治療及預防效果較好，被推薦用於抑鬱發作嚴重且以抑鬱發作為主的雙相障礙Ⅰ型患者的維持治療。第二代抗精神病藥具有明確的心境穩定作用而被推薦於維持治療。聯合用藥通常療效更佳，但在合用藥物時，通常某種藥物劑量需要小於單一用藥的劑量。不推薦第一代抗精神病藥物長期用於雙相障礙的維持治療，使用過程中若誘發抑鬱症狀，更應儘快停用。除考慮患者既往用藥史及發作特點，維持期治療應特別重視患者的耐受性，要評估不同藥物的不良反應。由於存在較高的轉躁風險，抗抑鬱藥一般不建議用於雙相障礙Ⅰ型患者的維持期。即使某些抑鬱發作患者已在急性期使用，維持期也應儘量停用。如果雙相障礙Ⅰ型患者有焦慮症狀，可予抗焦慮藥物。

2.非藥物治療。ECT能有效用於雙相障礙Ⅰ型患者的維持治療，但需注意不要合併抗驚厥藥治療。心理治療可用於有需求的雙相障礙Ⅰ型患者的維持治療，治療技術以正念治療、人際與社會節律治療、認知行為治療等為宜，良好的心理治療及心理健康教育對穩定患者情緒、提高依從性等有幫助。

（三）雙相障礙Ⅱ型的急性期治療

雙相障礙Ⅱ型急性期的治療目標是儘快控制症狀、縮短疾病發作持續時間。需要保證充分治療，爭取病情完全或基本緩解，達到臨床治癒，避免症狀惡化/波動以及預防自殺。治療期一般為6～8周。在選擇藥物治療方案前，應充分評估患者的精神和軀體情況，建立良好的醫患同盟，選擇療效確切而潛在風險較小的藥物進行初始或優化治療。藥物劑量調整宜遵循個體化原則。與雙相障礙Ⅰ型相比，針對雙相障礙Ⅱ型的治療方案及策略的循證證據相對不足。

1.輕躁狂發作

當輕躁狂發作頻繁、嚴重程度或功能損害達到需要治療的程度時，必須採用適宜的藥物治療，同時應停用使症狀惡化或病程延長的藥物，包括中樞興奮劑、抗抑鬱藥等。藥物治療可使用鋰鹽、丙戊酸鹽和第二代抗精神病藥喹硫平、利培酮或齊拉西酮（可用於抑鬱和具混合特徵的輕躁狂患者）；不建議使用第一代抗精神病藥。

2.抑鬱發作

（1）藥物治療。喹硫平推薦用於雙相障礙Ⅱ型抑鬱發作急性期的一線治療。二線治療包括鋰鹽（血鋰濃度0.6～1.2 mmol/L）、拉莫三嗪，SSRI等抗抑鬱藥可以用於抑鬱相（不伴有混合特徵）患者。三線治療選擇包括丙戊酸鹽、氟西汀（用於抑鬱相）或齊拉西酮（針對抑鬱和具混合特徵的輕躁狂患者）等單藥治療。此外，可以考慮添加阿戈美拉汀、安非他酮，以及甲狀腺素增效治療。

聯合治療可考慮鋰鹽+丙戊酸鹽、鋰鹽/丙戊酸鹽+SSRI、第二代抗精神病藥（喹硫平、奧氮平等）+抗抑鬱藥、喹硫平+拉莫三嗪。抗抑鬱藥可用於心境穩定劑單用無效、抑鬱症狀嚴重、抑鬱發作持續時間長、既往治療提示能有效抗抑鬱的患者。原則上應慎用抗抑鬱藥，如使用也須和心境穩定劑聯合使用。鑑於與安慰劑對照臨床研究的陰性結果，不推薦使用帕羅西汀。

（2）非藥物治療。ECT是二線治療方案，並且對於難治性患者和需要快速起效的患者可能是一種較好的選擇，可與藥物聯合應用。心理治療應在雙相障礙患者治療的不同時期積極進行，給予患者全面支持。聯合認知行為治療、人際與社會節律治療、正念治療等心理治療可能對患者有一定獲益。另外，光療、針灸、瑜伽、鍛煉等對患者可能有輔助治療作用。

（四）雙相障礙Ⅱ型的鞏固維持期治療

雙相障礙Ⅱ型鞏固維持期的治療建議參考雙相障礙Ⅰ型，遵循全面評估與量化監測、綜合治療、積極處理共病及患者共同參與的原則。鞏固維持治療的目的在於處理髮作間歇期亞臨床症狀、防止新的輕躁狂或抑鬱發作、維持心境穩定、提高生活質量。鞏固維持治療以藥物治療為主，若輔以心理治療可提高藥物治療依從性。通過定期評估個體治療過程中的利弊風險，平衡療效和安全性。如選用具有影響代謝的藥物，應給予防治措施，包括飲食控制和體育鍛煉。

1.藥物治療。由於雙相障礙Ⅱ型僅有抑鬱和輕躁狂發作，且抑鬱發作所占的比例遠高於輕躁狂，因此雙相障礙Ⅱ型鞏固維持期治療的重點在於預防抑鬱發作。喹硫平、鋰鹽和拉莫三嗪單藥治療可作為一線選擇。鋰鹽治療時血鋰濃度應維持在與急性期治療相同的水平，即0.6～1.2mmol/L。拉莫三嗪的鞏固維持劑量應參考急性期治療劑量。喹硫平聯合鋰鹽治療、鋰鹽聯合拉莫三嗪治療、SSRIs等抗抑鬱藥單藥治療可作為二線選擇。選擇抗抑鬱藥單藥治療時必須慎重，需要加強評估（3～6個月/次）、預防轉相，尤其是那些具有快速循環特徵的雙相障礙Ⅱ型患者。

2.非藥物治療。對雙相障礙Ⅱ型鞏固維持期予以物理治療的臨床證據不充分，針對具有快速循環特徵的雙相障礙Ⅱ型患者可嘗試ECT鞏固維持治療。心理治療在鞏固維持治療期應儘早開展以預防發作，提高患者的治療依從性和恢復心理社會功能。

（五）特殊類型

1.環性心境障礙

環性心境障礙是指在至少2年病程中的大多數時期內，反覆出現輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂/輕躁狂或抑鬱發作症狀標準。其主要特徵是持續性心境不穩定，一般開始於青春期和成年早期（16～24歲），常伴有各種焦慮和衝動行為，易和注意缺陷多動障礙、物質使用障礙等共病。症狀可導致社交、職業或其他社會功能方面的損害，並增加自殺風險。在有雙相障礙陽性家族史的患者中，近1/4患者存在環性心境障礙。環性心境障礙與環性氣質或人格障礙相關，部分患者具有邊緣性人格特徵，包括心境不穩定、易激惹、人際交往困難以及慢性化病程的特性。藥物治療主要以鋰鹽和抗驚厥藥（丙戊酸鹽、拉莫三嗪）等心境穩定劑為主，應避免使用抗抑鬱藥。常需結合心理教育和心理治療幫助改善症狀，如認知行為療法。

2.快速循環發作

快速循環發作指患者頻繁發作（過去12個月中有4次及以上發作），發作可以是躁狂、輕躁狂、抑鬱或混合發作，也可以是轉相發作（從某發作相轉到另一相）。應排除物質（可卡因、皮質醇等）或其他軀體疾病導致的心境發作。快速循環發作患者的起病年齡更趨年輕化。在雙相障礙Ⅰ型患者中有約1/3存在快速循環特徵。快速循環發作同樣具有家族聚集性。快速循環發作者治療上仍然以鋰鹽、丙戊酸鹽等心境穩定劑及第二代抗精神病藥為主，抗抑鬱藥不僅會誘導輕/躁狂的轉換，還會加快循環發作的發生，應避免使用。

（六）特殊人群

1.兒童和青少年雙相障礙

兒童、青少年雙相障礙的診斷標準參照成人，年齡越小臨床特徵越不典型，躁狂發作可表現為易激惹、情緒不穩定等，抑鬱發作可表現為悲傷、言語和眼神交流少等，應注意與注意缺陷多動障礙、品行障礙等相鑑別。

應遵循充分評估、綜合治療、藥物及劑量個體化、全病程治療的原則。常用藥物為心境穩定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽等）、第二代抗精神病藥（阿立哌唑、喹硫平、魯拉西酮、哌羅匹隆等）。體重過低的兒童用藥劑量應參照藥品說明書。應遵循以低劑量起始、緩慢加量的原則。對有適應證的年長兒童可考慮ECT，年幼兒童則不宜選用。認知行為治療、家庭治療等也被認為是有益的。應注意共病，如注意缺陷多動障礙、物質使用障礙、代謝性疾病的治療和預防。

2.妊娠和哺乳期雙相障礙

雙相障礙的治療藥物均有可能對胎兒及新生兒產生影響，有可能增加早產及致畸風險，故育齡女性應採取有效避孕措施。妊娠期應避免使用鋰鹽（D級）、丙戊酸鹽（D級）和卡馬西平（D級）。如病情確需藥物治療，也應避免妊娠早期使用。

如已妊娠，應與患者及家屬充分溝通服藥和停藥的利弊，包括藥物對胎兒的影響及停藥復發對母嬰的影響。停藥妊娠患者應在產後儘快恢復治療。哺乳期不推薦母乳餵養，尤其是在使用鋰鹽及拉莫三嗪時。ECT致畸風險小於藥物，必要時可考慮使用。

3.老年期雙相障礙

老年期雙相障礙包括老年期首發雙相障礙及早發的雙相障礙患者進入老齡。其臨床症狀不典型且共病率高，應進行必要的體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，以排除腦器質性疾病和軀體疾病。

對普通人群有效的藥物對老年人同樣有效，但要考慮年齡增長帶來的藥代動力學及藥效動力學改變。隨着年齡增長，受體可能更敏感，且對藥物的吸收、分布、代謝、排泄能力均較年輕人群下降，導致藥物不良反應發生率和嚴重程度增加。鋰鹽和丙戊酸鹽在大多數指南中仍作為一線推薦，但劑量應減少。藥物治療前需綜合評估軀體情況，遵循個體化用藥、低劑量起始、分次給藥原則，有條件時應監測血藥濃度。老年人是合併心血管及糖脂代謝疾病的高發人群，使用第二代抗精神病藥應注意用藥風險，嚴密監測QTc間期、糖脂代謝異常等藥物不良反應。

六、疾病管理

雙相障礙需要全病程管理，目前雙相障礙是我國精神衛生防治網絡系統需要報病和管理的六類嚴重精神障礙之一，同時要注意患者相關法律權益的保護。

急性期主要控制躁狂發作的激越衝動風險及抑鬱發作的自殺自傷風險，間歇期患者情緒較一般人群不穩定、可能有亞臨床發作，也或出現自殺、衝動、甚至違法等風險行為。由於疾病原因及長期服藥等因素（尤其是第二代抗精神病藥），雙相障礙患者合併代謝綜合徵等軀體疾病的發病率較普通人群高，需要指導患者進行飲食控制及體育鍛煉。部分雙相障礙患者社會功能改善不佳，需要加強康復訓練。多數雙相障礙患者間歇期社會功能恢復較佳，應鼓勵從事力所能及的工作。

◀上一章		下一章▶
精神障礙診療規範（2020年版）