2019年通州区严重精神障碍管理治疗项目工作实施方案

2019年通州区严重精神障碍管理治疗项目工作实施方案
通卫健〔2019〕11号
2019年3月18日
发布机关：南通市通州区卫生健康委员会

文件

　　为进一步加强和规范我区严重精神障碍患者的管理治疗工作，有效降低肇事肇祸行为发生率，根据上级有关要求，结合我区实际，特制定本方案。

　　一、工作目标

　　（一）强化部门协调联动和精神卫生工作组织领导，加强防治队伍建设。

　　（二）加强患者服务管理，到2019年底，全区严重精神障碍检出率再提高0.1‰，在册患者规范管理率≥95%、在册患者服药率≥60%、规律服药率≥50%、在册患者精神分裂症服药率≥80%、精神分裂症规律服药率≥60%。

　　二、项目内容

　　（一）精神卫生防治能力建设

　　1．完善管理治疗项目的组织体系。区卫健委设立通州区严重精神障碍管理治疗项目工作领导小组，下设项目办公室（以下简称项目办），负责全区项目工作的具体实施和管理。设立通州区严重精神障碍管理治疗项目工作技术指导组，对全区精神病防治进行技术指导。

　　2. 密切多方参与的患者管理联动机制。进一步加强与综治、财政、公安、民政、人社、残联等部门或组织的协调联运，明确工作职责，细化目标任务，确保工作落实。定期召开联席会议，协商解决项目实施工作中的困难和问题。

　　3. 确定精神卫生防治技术管理与指导机构。明确南通市通州区第二人民医院（以下简称区二院）为通州区精神卫生专业防治机构，负责严重精神障碍管理技术指导、人员培训、健康教育、信息采集等管理工作。

　　（二）信息管理与项目质控

　　1.信息管理。项目办按照《严重精神障碍信息管理办法》要求，加强辖区内严重精神障碍患者信息管理。基层医疗机构应当按照《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018版）》（以下简称工作规范）和《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》（以下简称服务规范），遵照知情同意原则，登记患者信息。利用健康体检、随访、上门送药等形式，动员患者接受管理，提高患者自愿登记比例。区项目办应当做好严重精神障碍患者信息审核、分析，定期形成报告，为相关部门决策提供依据和参考。要高度重视患者个人信息及隐私保护工作，逐级设置信息系统管理员，严格界定信息浏览及使用权限。

　　2.信息交换和共享。按照国家有关要求，做好与综治、公安、民政、人社、残联等部门或组织的信息互换与共享，各镇（街道）卫生所每月同辖区派出所进行严重精神障碍患者信息交换。

　　3.项目质控。区项目办应配备相对固定的数据质控员，负责项目档案管理和严重精神障碍信息管理系统数据质控等工作，保证各项数据准确可靠。项目实施过程中，必须妥善保管患者管理与治疗相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和上报工作。

　　（三）患者管理治疗

　　1.病例筛查

　　在区项目办的指导下，各基层医疗卫生机构人员要在辖区常住人口中开展严重精神障碍患者线索调查，发现疑似患者，上报至区项目办，由项目办组织区二院精神科医生深入各镇、街道，对疑似患者进行复核诊断及危险性评估。

　　2.登记和网络报告

　　（1）社区。根据“工作规范”和“服务规范”，对明确诊断为严重精神障碍的本地常住患者，征得患者本人或监护人同意，并签署《严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》（以下简称“知情同意书”）后，由基层医疗机构负责建立或补充“居民个人健康档案”和“严重精神障碍患者基础管理信息登记表”，并录入信息管理系统。对基层公安、民政部门发现的疑似患者，经确诊后，应纳入登记报告管理系统。

　　（2）医院。确诊为严重精神障碍的门诊就诊患者，征得本人或监护人同意并签订《知情同意书》，由区二院负责登记其相关信息，并录入系统。确诊为严重精神障碍的住院患者，在其出院时，在征得本人同意或监护人同意并签订《知情同意书》后，填写“严重精神障碍患者出院信息单”并录入系统。通过系统将患者出院信息通知其所地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构核实后，按要求建立个人健康档案。区二院对确诊具有危险行为或倾向的严重精神障碍患者，要按照国家卫健委制定的《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》要求，填写《严重精神障碍发病报告卡》，并及时上报区项目办，录入《严重精神障碍发病报告子系统》。

　　（3）贫困患者抗精神病药物维持治疗补助。在管患者中既往有危险行为或倾向的贫困患者，由区项目办组织协调，为其提供居家药物维持治疗。每半年进行一次相关化验和心电图检查，并由精神专科医师进行一次服药疗效及安全性评估，并根据情况调整治疗方案。

　　3.随访管理及指导

　　与国家公共卫生服务项目中的严重精神障碍患者管理工作相结合，由基层医疗卫生机构按照“工作规范”和“服务规范”要求，对同意参加社区管理的患者开展随访服务，并及时将随访信息录入信息管理系统。在区二院或南通四院就诊的患者，医生应建议其到所在社区接受随访及康复指导。医院与基层医疗卫生机构建立双向转诊制度。专科医生应对社区、镇（街道）进行包干指导，实现专科医师与社区医生（包括卫生院〈社区卫生服务中心〉医生、乡村医生）一对一或一对多的技术支持。

　　4.应急医疗处置。

　　基层医疗卫生机构发现危害他人安全、伤害自身的患者或疑似患者，应立即进行应急医疗处置，必要时应通报当地公安部门协助处置。对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由区二院或基层医疗卫生机构提供应急医疗处置。

　　（四）人员培训

　　区项目办在对项目管理人员、个案管理员、数据质控员、民警、村（居）委会干部培训基础上，加强基层医疗卫生机构防治知识培训，提高严重精神障碍的早期识别和转诊能力。组织区二院和基层医疗卫生机构开展家属护理教育培训。培训内容包括患者安全管理、药物管理、复发早期识别，个案管理及其管理员联系方式等。

　　三、组织体系

　　（一）建立和完善项目组织领导机制。各镇（街道）按照“政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与”的综合管理机制，健全综治、公安、民政、人社、财政、卫生、计生、残联等多部门参加的精神卫生综合管理小组，强化部门协调机制，全面推进项目工作的实施。

　　（二）明确机构职责，加强项目管理。区项目办负责制订项目实施方案，开展业务指导、人员培训、督导检查、信息管理系统维护、信息简报编制等工作；区二院负责做好双向转诊、点对点技术支持、发病报告、门诊确诊患者信息录入、患者出院信息录入、应急处置、指导基层医疗机构建档及随访管理、贫困患者免费发药(诊断、制定治疗方案和效果评估)等工作。

　　各镇（街道）要对辖区内严重精神障碍患者进行有效管理，严格督促患者监护人履行监护职责，时刻关注患者服药和病情；对肇事肇祸等严重精神障碍患者，要按照“一名医生、一名民警、一名村（居）干部、一名监护人”的要求，依托村（居）委会逐人建立小组，签订责任书，落实责任人，做好管控活动记录，确保管控到位。

　　各村（居）委会要建立患者关爱帮扶小组，协助开展严重精神障碍患者线索调查、随访管理、应急医疗处置、家属护理教育等工作；调查了解申请抗精神病药物治疗补助患者的家庭经济情况，为符合项目补助条件者提供证明材料；参加区组织的严重精神障碍管理治疗相关培训。

　　各基层医疗卫生机构在区项目办指导下，承担辖区内严重精神障碍患者线索调查、确诊患者登记和网络报告工作；在通州二院指导下，开展患者随访管理、康复指导。

　　四、工作要求

　　（一）提高认识，加强组织领导。各地各单位要高度重视严重精神障碍管理治疗项目工作，加强领导，提高认识，明确任务，落实责任。区卫健委将严格任务指标、加大考评力度，要求按期完成工作任务。

　　（二）加强宣传，奠定项目基础。各地各单位要利用报刊、电台、电视、互联网各种媒介，加强宣传工作力度，提高严重精神障碍管理治疗工作的知晓率。认真宣传党和政府对患者的各项惠民、利民政策，把党和政府的温暖送到千家万户。

　　（三）完善制度，强化督查评估。根据项目工作要求，结合实际，区卫健委完善定期督导、评估工作制度，督导工作委托区项目办每半年开展一次。区项目办完成评估后，及时向区卫健委上报评估报告。区卫健委下发通报，评估结果纳入各单位考核内容。各单位要注重日常实效，及时上报信息数据，确保项目工作顺利实施及目标任务全面完成。

　　附件1

　　通州区严重精神障碍管理治疗项目工作领导小组

　　组 长：刘伟圣 区卫健委副主任

　　副组长：张国彬 区卫健委卫监疾控科负责人

　　张建新 区第二人民医院院长

　　成 员：陈建冲 区第二人民医院副主任医师

　　徐优明 区第二人民医院副院长

　　蒋立新 区第二人民医院精神科主任

　　王永祥 区第二人民医院公共卫生科副科长

　　陈淑娟 区第二人民医院护理部主任

　　领导小组下设项目办公室，张国彬同志任办公室主任，陈建冲同志任办公室常务副主任，负责项目的具体组织实施工作。

　　附件2

　　通州区严重精神障碍管理治疗项目工作技术指导组

　　组 长：陈建冲 区第二人民医院副主任医师

　　副组长：徐优明 区第二人民医院副主任医师

　　蒋立新 区第二人民医院副主任医师

　　成 员：季淑娟 区第二人民医院副主任医师

　　张丽英 区第二人民医院副主任医师

　　陈淑娟 区第二人民医院主管护师

　　王美霞 区第二人民医院主管护师

　　王永祥 区第二人民医院主管药师