欽定古今圖書集成/博物彙編/藝術典/第356卷

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 第三百五十六卷目錄

 醫部彙考三百三十六

  傷寒門二

  張機傷寒論太陽經中篇 太陽經下篇

藝術典第三百五十六卷

醫部彙考三百三十六 编辑

傷寒門二 编辑

《漢張機傷寒論》
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《太陽經中篇》凡寒傷營之證列於此篇法五十八條
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喻昌曰:「按上風傷衛之證,用桂枝湯解肌者,乃是不欲發汗以擾動其營也。不擾其營,但治其衛,嘗有不及之弊。不及則邪不盡去,勢必傳入於裏,故篇中兩解表裏之法居多。此篇寒傷營之證,用麻黃發汗者,乃亟驅其邪盡從表出,不使停留之法,嘗有太過之弊。太過則未免因邪傷正,而虛候易生。設有餘邪不盡者,多未敢再汗,但可和其營衛,或俟其津回,自然得汗,故兩解表裏」 之法差少,其誤下之證,亦不比上篇之陽邪多變,但發汗之後,其人津液已虛,更加誤下,則津液重虛,所以或邪少虛多而傷其陽,或邪盛熱熾而傷其陰,源同流異,各造其偏,以故治法亦錯出不一,必先會大意,然後一展卷而了然於心目也。

太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒。體重。嘔逆。脈陰 陽俱緊者。名曰傷寒。

發熱惡寒,體重嘔逆,脈陰陽俱緊,凡是傷寒病,必具此五者,故以為總稱。或未發熱者,寒邪初入,尚未鬱而為熱,頃之即熱矣。多有服表藥後,反增發熱者,病必易解。蓋熱鬱未久,藥即領邪外出,無裏證故也。仲景恐見惡寒體重嘔逆,又未發熱,認為直中陽經之證,操刃殺人,早於辨證之先,揭此一語,慮何周耶。

太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而 喘者,麻黃湯主之。

上條已言傷寒之脈證矣,此復以頭疼發熱、身疼腰痛、骨節疼痛、惡風無汗而喘,互發其義。蓋惡寒未有不惡風者,頭身腰節疼痛,即體重之應;無汗而喘,亦即嘔逆脈陰陽俱緊之應也。汗乃血之液,血為營,營強則腠理閉密,雖熱汗不出也。麻黃發汗散邪,其力最猛,故以桂枝監之,甘草和之,而用杏仁潤下以止喘逆,然亦但取微似汗,不須歠熱稀粥,正如馭六馬執轡惟謹,恆虞其泛軼耳。

「傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳;頗欲吐,若躁 煩,脈數急者為傳也。」「傷寒二三日,陽明少陽證不見 者,為不傳也。」

脈靜者,邪在本經,且不能遍,故不傳經。頗欲吐,外邪內搏,身煩脈數,寒邪變熱,必傳經也。二三日,陽明、少陽證不見,即誤治,亦止留連於太陽也。

《傷寒》二三日,心中悸而頃者,小建中湯主之。嘔家不 可用建中湯,以甜故也。

欲傳未傳之證,其人內實,差可無慮。若陽氣內虛而心悸,陰氣內虛而心煩,將來邪與虛搏,必至危困。建立其中氣,則邪不易入,即入亦足以禦之。

太陽傷寒者,加溫鍼必驚也。

溫鍼欲以攻寒。孰知鍼用火溫。營血得之。反增其熱。營氣通於心。引熱邪以內逼神明。必致驚惶而神亂也。

脈浮宜以汗解。用火灸之。邪無從出,因火而盛。病從 腰以下必重而痹。名火逆也。

外邪挾火勢上炎,必不下通陰分,故重而痹。

脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯;脈浮而數者,可發 汗,宜麻黃湯。

傷寒之脈,陰陽俱緊。其脈但浮及浮數而不兼緊,似可不用麻黃湯。然寒既入營,舍麻黃湯定法,別無他藥可代,故重申其義。見脈緊固當用麻黃湯,而脈浮不緊者,乘其邪方在表,當用麻黃湯托出其邪,不使得入;即脈數而不緊者,乘其勢正欲傳,當用麻黃湯擊其半渡,而驅之使出。參看「中風證,脈浮宜用桂枝」湯可見。

傷寒發汗已解。半日許復煩。脈浮數者。可更發汗。宜 桂枝湯。

發汗後病解,半日許復煩,脈復浮數,明係汗後表疎,邪風襲入所致,即不可再用麻黃湯,宜更變發汗之法,改用桂枝可耳。用桂枝者,一以邪重犯衛,一以營虛不能復任麻黃也。

發汗已。脈浮數。煩渴者。五苓散主之。

「脈浮數而煩。」與上同也。加之以渴。則津液為熱

考證

所耗而內燥。裏證具矣。津液內耗。即非細故。宜用四苓以滋其內。而加桂以解其外。比上更用桂枝之法。又大不同者。以無復感故也。然既云兩解表裏之邪熱。則五苓散中朮用蒼桂用枝。從可推矣。

傷寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草湯 主之。

傷寒以無汗故煩,汗出則不煩可知矣。但汗出而渴,則上條五苓兩解表裏之法,在所必用。若汗出而并不渴,則裏證本輕,故用桂枝湯中之三,五苓湯中之一,少示三表一裏之意,名曰茯苓甘草湯,以消息病情,而分解微邪。

脈浮緊者。法當身疼痛。宜以汗解之。假令尺中遲者。 不可發汗。何以知之。然以榮氣不足。血少故也。

脈浮而緊,遍身疼痛,乃傷寒正病,亟當發汗以驅逐外邪者也。設其人元氣素薄,尺中脈遲,則城郭不完,兵甲不堅,米粟不多,根本先欲動搖,尚可背城一戰乎?此所以必先建中而後發汗也。

脈浮數者,法當汗出而愈。若下之身重心悸者,不可 發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須 表裏實,津液自和,便自汗出愈。

脈浮數者,法當從乎汗解,故有更藥發汗及兩解表裏之法。設經誤下而身重心悸,縱脈仍浮數,亦不可復發其汗,但宜靜調,俟其汗自出乃解耳。所以然者,以尺脈微,裏陰素虛故也,必須津液自和,即為表裏俱實,便自汗出而愈,此亦先建中而後發汗之變法。要知仲景云:「尺脈微者,不可發汗。」又云:「尺微者,不可下,無非相人津液之奧旨。

咽喉乾燥者,不可發汗。」

「咽喉乾燥」,其人平日津液素虧可知,故不可發汗,以重奪其津液也。

淋家不可發汗,發汗則便血。

小便淋者,膀胱為熱所閉,氣化不行也。更發其汗,則膀胱愈擾,而血從小便出矣。

瘡家雖身疼痛。不可發汗。汗出則痓。

身疼痛,為寒傷營之證,本當發汗。然瘡瘍之人,肌表素虛,營血暗耗,更發其汗,則外風襲虛,內血不榮,必致頸項強,身手張而成痓。痓亦膀胱病也。

衄家不可發汗,汗出必額上陷,脈緊急,目直視,不能 眴,不得眠。

「目得血而能視」,汗為血液,衄血之人,清陽之氣素傷,更發其汗,則額上必陷,乃上焦枯竭之應也。諸脈者,皆屬於目筋,脈緊急則目上瞪而不能合,故不得眠也。《傷寒》發煩,目瞑者,必衄,宜用麻黃湯發汗。此言素慣衄血之人,戒發汗以虛其虛,宜兩諦之。

亡血家不可發汗,發汗則寒慄而振。

亡血,即亡陰也。亡陰發汗,本當生熱,乃反寒慄而振者,何耶?蓋陰亡則氣孤而無偶,纔一發汗,其陽必從汗盡越,所以寒慄有加,陰陽兩竭也。

汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰疼,與禹餘糧丸。

心主血,汗者心之液,平素多汗,或發其汗,則心臟血傷,而心神恍惚,小腸腑血亦傷,而便已陰疼。禹餘糧丸原方闕然生心血,通水道,可意會也。

「發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主 之。」發汗後惡寒者,虛故也,不惡寒但惡熱者,實也,當 和胃氣,與調胃承氣湯。

惡寒者,汗出營衛新虛,故用法以收陰固陽而和營衛。不惡寒者,汗出表氣未虛,反加惡熱則津乾胃實可知,故用法以泄實和中。然曰「與」似大有酌量,其不當徑行攻下,以重虛津液,從可識矣。

發汗後身疼痛脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩 人參三兩新加湯主之。

傷寒發汗後,身反疼痛者,乃陽氣暴虛,寒邪不能盡出所致。若脈見沉遲,更無疑矣。脈沉遲者,六部皆然,與尺遲大異。尺遲乃素虛,此為發汗新虛,故於桂枝方中,倍加芍藥、生薑各一兩以去邪,用人參三兩以輔正,名曰「新加湯」者,明非桂枝湯中之舊法也。

發汗後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與 麻黃杏仁甘草石膏湯主之。發汗後。飲水多者。必喘。 以水灌之亦喘。

誤用桂枝固衛,寒不得泄,氣逆變喘,本當用大青龍湯,乃於湯中除去桂枝、薑、棗者,以已經一誤,不可再誤,馭藥之嚴也。然有大熱者,恐兼裏證,若無大熱,其為表邪實盛可知,故變青龍之制為麻、杏、甘、石,允為的對也。飲水多者,內有大熱,則能消之,汗後裏證未具,內無大熱,故飲水多者,水氣上逆,必為喘也。以水灌其外。冷氣侵膚,與內邪相搏,亦主喘也。即形寒飲冷傷肺之意。但傷肺乃積漸所致,此不過偶傷耳。《治法》要不出麻、杏、甘、石之外。見內飲水多。外行水灌。皆足以斂邪閉汗不獨誤

行桂枝湯為然矣

下後不可更行「桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者。可與 麻黃杏仁甘草石膏湯。」

易桂枝以石膏,少變麻黃之法以治,誤矣。乃誤下而喘,亦以桂枝為戒,而不越此方者何耶?蓋太陽中風,與太陽傷寒,一從桂枝,一從麻黃,分途異治。由中風之誤下而喘者,用厚朴杏仁加入桂枝湯中觀之,則傷寒之誤下而喘者,用石膏加入麻黃湯中,乃天造地設,兩不移易之定法,仲景所以諄諄告戒者,正恐人以傷寒已得汗之證,認為傷風有汗,而誤用桂枝。故特出誤汗、「誤下」兩條,示以同歸麻黃一治之要,益見營衛分途,而成法不可混施矣。

發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸。欲得按者。桂枝 甘草湯主之。

發汗過多,陽氣虛衰,陽本受氣於胸中,胸中陽氣不足,故叉手冒心,不說到陰血上方,用桂枝甘草固表緩中,亦未說到養血上方。註謂「汗多則血傷,血傷則心虛」,反置陽虛不理,所謂迂闊而遠於事情也。

未持脈時,病人叉手自冒心,師因教試令欬而不欬 者,此必兩耳聾無聞也。所以然者,以重發汗,虛故如 此。

此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾,宜急固其陽,與少陽傳經邪盛之耳聾迥別矣。

發汗後。其人臍下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大 棗湯主之。

汗本心之液,發汗後臍下悸者,心氣虛而腎氣發動也。腎邪欲上陵心,故臍下先悸。取用茯苓、桂枝,直趨腎界,預伐其邪,所謂「上兵伐謀」也。

發汗後。腹脹滿者。厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。

吐後腹脹與下後腹脹多為實,以邪氣乘虛入裏為實也。若發汗後,外已解而腹脹滿,知非裏實之證,繇脾胃氣虛,津液摶結,陰氣內動,壅而為滿也。故以益胃和脾,降氣滌飲為治也。

傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞鞕,乾噫食臭,脅 下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。

汗後外邪雖解,然必胃氣安和,始得脫然無恙,以胃主津液故也。津液因邪入而內結,因發汗而外亡,兩傷《告匱》,其人心下必痞鞕,以伏飲摶聚,胃氣不足以開之也。胃病故乾噫食臭,食入而噯酸也。胃病故脅下有水氣。水入而旁滲脅肋也。胃中水穀不行。腹中必雷鳴而搏擊有聲。下利而清濁不分也。雖不繇誤下。而且成痞。設誤下。其痞結又當何似耶。

傷寒中風,醫反下之,其人下利日數十行,穀不化,腹 中雷鳴,心下痞鞕而滿,乾嘔心煩不得安,醫見心下 痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中 虛,客氣上逆,故使鞕也。甘草瀉心湯主之。

此條痞證,《傷寒》與中風互言,大意具見。下利完穀,腹鳴嘔煩,皆誤下而胃中空虛之互辭也。設不知此義,以為結熱而復下之,其痞必益甚,故重以胃中虛,客氣上逆,昭揭病因。方用甘草瀉心湯者,即生薑瀉心湯除生薑、人參不用,而倍加甘草、乾薑也。客邪乘虛結於心下,本當用人參以誤,而再誤,其痞已極。人參仁柔,無剛決之力,故不用也。生薑辛溫,最宜用者,然以氣薄主散,恐其領津液上升,客邪從之犯上,故倍用乾薑代之以開痞,而用甘草為君,坐鎮中州,庶心下與腹中漸致泰寧耳。今人但知以生薑代乾薑之僭,孰知以乾薑代生薑之散哉!但知甘草能增滿,孰知甘草能去滿哉!

傷寒大下後,復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可 攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞 宜大黃黃連瀉心湯。

大下之後復發汗,先裏後表,顛倒差誤,究竟已陷之邪,痞結心下,證兼惡寒,表邪不為汗衰,即不可更攻其痞,當用桂枝解肌之法,先解其外,外解已後,乃以大黃黃連瀉心湯攻去其心下之痞也。

脈浮而緊,而復下之,緊反入裏則作痞,按之自濡,但 氣痞耳。心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉 心湯主之。心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主 之。

「傷寒脈浮而緊,即不可下,誤下而緊反入裏,則寒邪轉入轉深矣,故作痞。」外邪與內飲摶結,故心下滿鞕。若按之自濡,而不滿鞕,則證不挾飲,其所挾者,乃身中之陰氣上逆,而痞聚於心下也。陰氣上逆,惟苦寒可瀉之。上條大黃黃連瀉心之法,即為定藥。若惡寒汗出,前方必加入附子以救陽虛。蓋否者,乾往居外,坤往居內。所以宜切陰盛陽微之慮。今惡寒汗出。其事著矣。故三黃湯內另煎附子汁和服。以各行其事。而共成傾否之功。即一瀉

「《心方》中」 ,其法度,森森若此。

《傷寒》五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下 之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆, 必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者, 此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞, 柴胡湯不中與之,宜半夏瀉心湯。

上篇論結胸,有陽明之兼證矣。此復論結胸及痞,有少陽之兼證,見五六日嘔而發熱,為少陽之本證。然太陽未罷,亦間有之,所以《陽明致戒》云:嘔多雖有陽明證,不可攻,以嘔屬太陽故也。且發熱而非往來之寒熱,尤難辨識,果係少陽證,則太陽證將罷,不似陽明之不可攻。若係太陽遷延未罷,誤下即成痞結,其為害更大矣。方用半夏瀉心湯者,即生薑瀉心湯去生薑而君半夏也。去生薑者,惡其辛散,引津液上奔也。君半夏者,瀉心諸方原用以滌飲,此因證起於嘔,故推之為主君耳。

本以下之,故心下痞與瀉心湯。痞不解,其人渴而口 燥煩,小便不利者,五苓散主之。

瀉心諸方,開結蕩熱益虛,可謂具備。乃服之而痞不解,更加渴而口燥煩,小便不利者,前第八條五苓兩解表裏之法,正當主用,蓋其功擅潤津滋燥,導飲蕩熱,所以亦得為消痞滿之良治也。

傷寒服湯藥,下利不止,心下痞鞕,服瀉心湯已,復以 他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理 中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之。復利不止 者。當利其小便。

湯藥者,蕩滌腸胃之藥,即下藥也。誤下而下利不止,心下痞鞕,服瀉心湯為合法矣。乃復以他藥下之,他藥則皆蕩滌下焦之藥,與心下之痞全不相涉,縱痞鞕微除,而關閘盡撤,利無休止,反取危困,用理中以開痞止利,原不為過,其利益甚者,明是以鄰國為壑,徒重其奔迫也。故用赤石脂、禹餘糧,固下焦乏脫,而重修其關閘。倘更不止。復通支河水道。以殺急奔之勢。庶水穀分而下利自止耳。

傷寒發熱汗出不解。心中痞鞕。嘔吐而下利者。大柴 胡湯主之。

外邪不解。轉入於裏。心下痞鞕。嘔吐下利。攻之則礙表。不攻則裏證已迫。計惟主大柴胡一湯。合表裏而兩解之耳。

傷寒發汗,若吐若下解後,心下痞鞕,噫氣不除者,旋 復代赭石湯主之。

此亦伏飲為逆,但因胃氣虧損,故用法以養正,而兼散餘邪。大意重在噫氣不除上既心下痞鞕,更加噫氣不除,則胃氣上逆,全不下行,有升無降,所謂弦絕者,其聲嘶,土敗者其聲噦也。故用代赭領人參下行,以鎮安其逆氣,微加散邪滌飲,而痞自開耳。

病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名 臟結,死。臟結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上胎 滑者,不可攻也。

傷寒有臟結之證,乃陰邪結於陰也。若加痛引少腹入陰筋,則悖亂極矣,故主死也。無陽證者,無表證也;不往來寒熱者,無半表半裏之證也;其人反靜者,并無裏證也。既無表裏之證,而舌上仍有胎滑,此為何故?則以丹田有熱,胸中有寒耳。夫丹田陰也,反有熱;胸中陽也,反有寒,是則其病不在表裏,而在上下,上下之邪。相悖而不相入。所以不可攻也。

問曰:「病有結胸,有臟結,其狀何如?」答曰:「按之痛,寸脈 浮,關脈沉,名曰結胸也。」「何謂臟結?」答曰:「如結胸狀,飲 食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小,細沉緊,名曰臟結。 舌上白胎滑者,難治。」

臟結一證,最難辨識,復設問答,借結胸以詳其脈證,而明外邪熾盛者,為難治。結胸者,陽邪結於陽也;臟結者,陰邪結於陰也。然胸位高,臟位卑,其脈之寸浮關沉,兩俱無異,乃臟結之關脈,更加小細緊者,以關脈居上下二焦之界,外邪繇此下結,積氣繇此上干,實往來之要衝,所以病在下而脈反困於中也。此證全以外受之邪定輕重,若舌上有白胎滑,則所感深重,其互結之勢方熾,單表單裏及兩解表裏之法,俱不可用,所以難治。然溫中散邪,俾陰氣漸下而內消,客邪漸上而外散,兩相開解,則良工之為其所難乎。

傷寒六七日,結胸熱實,脈沉緊,心下痛,按之石鞕者, 大陷胸湯主之。

傷寒誤下雖成痞,亦時有結胸之候,痞者十之八九,結胸者十之一二也。故次傷寒結胸於痞證之後。上條言「寸脈浮,關脈沉」,此言脈沉緊更明。蓋緊脈有浮沉之別,浮緊主傷寒無汗,沉緊主傷寒結胸,與中風之陽邪結胸迥殊,此所以不言浮也,精矣!精矣

「小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯

主之。」

小結胸病正在心下,則不似大結胸之高在心上也。按之則痛,比手不可近則較輕也。而脈之浮又淺於沉,滑又緩於緊,可見其人外邪陷入原微,但痰飲素盛,挾熱邪而內結,所以脈見浮滑也。黃連、半夏、䒷蔞實藥味雖平,而泄熱散結,亦是突圍而入,所以名為「小陷胸湯」也。

傷寒十餘日,熱結在裏,復往來寒熱者,與大柴胡湯。 但結胸,無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出 者,大陷胸湯主之。

治結胸之證,用陷胸之法者,以外邪挾內飲,摶結胸間,未全入於裏也。若十餘日,熱結在裏,則是無形之邪熱蘊結,必不定在胸上,加以往來寒熱,仍兼半表,當用大柴胡湯以兩解表裏之熱邪,於陷胸之義無取矣。無大熱與上文「熱實」互意,內陷之邪,但結胸間,而表裏之熱反不熾盛,是為水飲,結在胸脅,其人頭有微汗。乃邪結在高。而陽氣不能下達之明徵。此則用大陷胸湯允為的對也。

傷寒六七日。發熱微惡寒。肢節煩疼。微嘔。心下支結。 外證未去者。柴胡桂枝湯主之。

此一條,又足緯上三條而明其意。心下支結者,邪結於心下之偏旁,不正中也,比小結胸之正在心下,又較輕矣。「傷寒至六七日,宜經傳已遍,乃發熱,微惡寒,肢節煩疼,微嘔,其邪尚在三陽之界,未入於裏,雖心下支結,而外證未除,即不可用大陷胸湯,以大陷胸湯主裏而不主表也;亦不可用小陷胸湯,以小陷胸」湯主飲而不主表也。夫支結之邪,其在外者方盛,其陷入者原少,故但合用柴胡、桂枝和解二法以治其表,表邪去而支結自開矣。後人謂支結乃支飲結於心下,「夢語喃喃」,吾不識支飲為何物也。

傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,讝語,一身盡 重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

此伏飲素積,為變之最鉅者。蓋積飲之人,津液素結,原不足以充灌週身,及遇外感,一切汗吐、下定法,漫難輕試,其誤下之變,更有進於結胸者。似此一證,八九日過經乃下之,可謂慎矣。孰知外邪未盡,乘虛而陷,積飲挾之,填滿胸中,胸中既滿,則膻中之氣,不能四布而使道絕,使道絕,則君主孤危,所以心驚而神亂也。煩與讝語,本屬胃,此則兼心;「小便不利,本屬津液內竭,此亦兼小腸火燔,一身盡重,不可轉側」者,又神明內亂,治節不行,百骸無主之明徵也。夫邪方在表裏,其患已及神明,於此而補天浴日,寧復尋常表裏所辦?故用人參、茯苓之補,以益心虛;丹鉛之重,以鎮心驚;龍骨、牡蠣之澀,以為載神之舟楫一方而批郄導窾,全收安內攘外之功。後人不察,謂是總三陽而和之之法,豈其然哉?按:《傷寒》雖云傳足不傳手,其實原無界限。此證手少陰心主為邪所逼,神明內亂,因致讝語無倫,較他證讝語之屬胃實者,相去懸絕。若復以治足經之法治之,必無幸矣。方中藥止九味,用入心藥五種,不以為復,且人悍藥三種,不以為猛,蓋都城震動,勢必悉力入援,非孤注可圖僥倖也。至於痰飲摶膈,最為剝牀者,但用半夏一味;表邪內襲,首發難端者,但從太少之例,用桂枝、柴胡二味;陽邪入陰,最宜急驅者,但用大黃一味。是則治傷寒喫緊之處,咸落第二義,止從治心諸藥之後一案,共結其局。此等手眼,豈凡近可識耶?

《傷寒》脈結代,心動悸者,炙甘草湯主之,一名復脈湯。 脈按之來緩,而時一止復來者,名曰結。又脈來動而 中止,更來小數,中有還者反動,名曰結,陰也。脈來動 而中止,不能自還,因而復動,名曰代,陰也。得此脈者, 必難治。

病而至脈結代,心動悸,真陰已亡,微邪摶聚者,欲散不散,故立炙甘草湯,補胃生津潤燥以復其脈,少加桂枝以和營衛,少加清酒以助藥力,內充胃氣,外達肌表,不驅邪而邪自無可容矣。至於後段,本為結、代二脈下註腳,後人不解,疑為闕文,但以虛多實少混說。殊不知脈者氣血之先。仲景於津液內亡之脈,名之為《結。陰》代陰,又名無陽。原有至理,何得懵然不識,聊為四言俚句,以明其義。胃藏津液,水穀之海,內充臟腑,外灌形骸。津多脈盛,津少脈衰。津結病至,津竭禍來。脈見微弱,宜先建中。汗則津越,下則津空。津耗脈和,不可妄攻。小便漸減,大便自通。陽明內實,急下救焚,少緩須臾,津液無存。陽明似實,「少用調承,驅熱存津。此法若神,腎中真陽,陰精所栽;胃中真陽,津液所胎,津枯精盛,冽泉可溉,陰精衰薄,瓶罄罍哀。何謂結陰?無陽脈闔。何謂代陰,無陽脈奪。經揭無陽,津液所括,較彼亡陽,天地懸闊

傷寒,醫下之,續得下利,清穀不止,身疼痛者,急當救

裏;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裏宜四逆湯。」 救表。宜「桂枝湯。」

下利清穀者,脾中之陽氣微,而飲食不能腐化也;身體疼痛者,在裏之陰邪盛,而筋脈為其阻滯也。陽微陰盛,凶危立至。當急救其在裏之微陽,俾利與痛而俱止。救後小便清,大便調,則在裏之陽已復,而身痛不止,明是表邪未盡,營衛不和所致。又當急救其表,俾外邪仍從外解,而表裏之辨,始為明且盡耳。救裏與攻裏天淵,若攻裏必須先表後裏,必無倒行逆施之法。惟在裏之陰寒極盛,恐陽氣暴脫,不得不急救其裏,俟裏證少定,仍救其表,初不敢以一時之權宜,更一定之正法也。《厥陰篇》「下利腹脹,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表。」曰先溫,曰乃攻,形容不得已之次第,足互此意。

傷寒下後,心煩腹滿,臥「起不安者。梔子厚朴湯主之。」

滿而不煩,即裏證已具之實滿;煩而不滿,即表證未罷之虛煩。合而有之,且臥起不安,明是邪湊胸表、腹裏之間,無可奈何之象,故取梔子以快湧其邪,而合厚朴、枳實以泄腹中之滿,亦表裏兩解之法也。

傷寒。醫以丸藥大下之。身熱不去。微煩者。梔子乾薑 湯主之。

丸藥大下。徒傷其中。而不能蕩滌其邪。故梔子合乾薑用之。亦溫中散邪之法也。

傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲 解也,梔子豉湯主之。發汗若下之,而煩熱,胸中窒者, 梔子豉湯主之。發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必 反覆顛倒,心中懊憹者,梔子豉湯主之。若少氣者,梔 子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生薑豉湯主之。凡用 梔子湯,病人舊微溏,不可與服之。

香豉主寒熱惡毒,煩躁滿悶,下後身熱不去,心中結痛,則表邪昭著,與前條之微煩不同,故以梔子合香豉解散餘邪,又主表而不主裏之法也。然此梔豉一法,諸凡汗下後證,顯實煩虛煩之不同,要皆可用。以其胸中窒塞,即名實煩,窒比心中結痛則較輕也。以其身外熱除,心中不窒,止是虛熱丙壅,即名虛煩,虛煩不得眠,亦即「臥起不安」之互詞,反覆顛倒,心中懊憹,熱邪逼處,無法可除,故用梔豉湯以湧其餘熱。乃因汗吐下後,胸中陽氣不足,最虛之處,便是容邪之處,正宜因其高而越之耳。若慮津液內竭,正氣暴虛,餘邪不盡,則仲景原有炙甘草湯一法,寧敢妄湧以犯虛虛之戒耶?

下之後,復發汗,必振寒。脈微細。所以然者。以內外俱 虛故也。

治傷寒有「先汗後下之次第,原不得已之法。設下之後,外邪不盡,復不得已而發其汗,其人身必振寒,脈必微細,邪雖去而內外俱虛,所傷滋大矣。」良工於汗下之際,已不無臨谷之懼,況以悮治致虛,更可再悮而犯虛虛之戒乎?

「下之後復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不 渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。」

上條但言振寒及微細之脈,未定所主之病,以虛證不一也。然振寒脈微細,陽虛之故,已露一班,設晝日煩躁不得眠,其為虛陽擾亂可知矣。其人夜反安靜,不嘔不渴,則虛陽擾亂,不兼外邪可知矣。乃復以「脈沉微,身無大熱」,重加辨別者,仲景意中恐新邪乘虛暗襲耳。外無邪襲,則煩躁為亡陽之候,而乾薑、附子在所必用矣。即此而推。其人日中安靜。夜多煩躁。則陽不病而陰病可知矣。然陰病乃傷寒後之本證。自有陽邪入陰。及陰氣內虧。津液未復之條。故不復互言之也。

傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈 沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝朮甘草 湯主之。

「心下逆滿,氣上衝胸,寒邪摶飲,塞湧於膈,所以起則頭眩,脈見沉緊」,明係飲中留結外邪,若但發汗以強解其外,外雖解而津液盡竭,反足傷動經脈,有身為振搖之患矣。蓋人身經脈,賴津液以滋養,吐下而津液一傷,更發其汗,津液再傷,坐令經脈失養,身為振搖,貽害深矣。所以遇此等證,必一方之中,滌飲與散邪並施,乃克有濟。《太陽篇》中用小青龍湯,全是此意。但彼證風寒兩受,不得不重在表。此證外邪已散,止存飲中之邪,故以桂枝加入制飲藥內,俾飲中之邪盡散,津液得以四布,而滋養其經脈。

傷寒吐下後,發汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞鞕,脅 下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。

此即上條之證。而明其增重者必致廢也。曰虛煩。曰「脈甚微。」則津液內亡。求上條之脈沉緊為不可得矣。曰心下痞鞕。曰「脅下痛。」較上條之心下逆

滿更甚矣?曰:氣上衝咽喉,較上條之衝胸更高矣。外證痰飲摶結有加,而脈反甚微,不與病情相協,為日既久,則四屬失其滋養。此後非不有飲食漸生之津液,然久不共經脈同行,其旁滲他溢,與飲同事可知,其不能復榮經脈可知,所以竟成痿也。

「傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。」 當下之。不可餘藥。宜扺當丸。

傷寒畜血,較中風畜血更為凝滯,故變上篇之抵當湯為丸,煑而連滓服之,與結胸項強似柔痓,用大陷胸丸同意。蓋湯者蕩也,陽邪入陰,一蕩滌之即散。丸者緩也,陰邪入陰,恐蕩滌之不盡,故緩而攻之,所以求功於必勝也。其曰「不可餘樂」者,即本湯不變為丸,不可得矣。

傷寒八九日,風濕相搏,身體煩疼,不能自轉側,不嘔 不渴,脈浮虛而澀者,與桂枝附子湯主之。若其人大 便鞕,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。

風木濕土,雖天運六氣中之二氣,然而濕土實地之氣也。《經》云:「地氣之中人也,下先受之。」其與風相摶結,止是流入關節,身疼極重,而無頭疼及嘔渴等證,故雖浸淫於週身軀殼,自難犯高巔臟腑之界耳。不嘔者,上無表邪也;不渴者,內非熱熾也。加以脈浮虛而澀,則為風濕搏於軀殼無疑。故用桂枝、附子疾馳經絡,水道以迅掃而分竭之也。

「風濕相搏,骨節煩疼,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗 出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草 附子湯主之。」

此條復互上條之意,而辨其證之較重者,「痛不可近,汗出短氣,惡風不欲去衣,小便不利,或身微腫」,正相搏之最劇處,故於前方加白朮以理脾,而下滲其濕,減薑、棗之和中,以外泄其風,要皆藉附子之大力者,負之而走耳。

《傷寒》發汗已,身目為黃。所以然者,以寒濕在裏不解 故也。以為不可下也,於寒濕中求之。

傷寒發汗已,熱邪解矣,何繇反蒸身目為黃?所以然者,寒濕摶聚,適在軀殼之裏,故爾發黃也。裏者在內之通稱,非謂寒濕深入在裏。蓋身目正屬軀殼,與臟腑無關也。於寒濕中求之,即下文三法也。

傷寒瘀熱在裏。身必發黃。麻黃連𧄍赤小豆湯主之。

傷寒之邪。得濕而不行。所以熱瘀身中而發黃。故用外解之法。設泥「裏」字。豈有邪在裏而反治其表之理哉。

傷寒七八日,身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵 陳蒿湯主之。

黃色鮮明,其為三陽之熱邪無疑。「小便不利,腹微滿」,乃濕家之本證,不得因此指為傷寒之裏證也。方中用大黃者,取佐茵陳、梔子建驅濕除熱之功以利小便,非用下也。

傷寒身黃發熱者。梔子蘗皮湯主之。

熱已發出於外,與內瘀不同,正當隨熱勢清解其黃,俾不留於肌表間也。前條熱瘀,故用麻黃,此條發熱反不用麻黃者,蓋寒濕之證,難於得熱,熱則其勢外出而不內入矣。所謂於寒濕中求之不盡,泥傷寒定法,此非一徵歟?夫用三法以驅傷寒發黃,於寒濕中求之,能事畢矣。設不知此,妄行攻下,其邪乘虛陷入陽明。中土。日與水穀相蒸。身目之黃。有加無已。漸致沉錮不返者多矣。此仲景所為「叮嚀不可下」之意乎。

《太陽經下篇》凡風寒兩傷營衛之證列於此篇法二十四條
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喻昌曰:按上篇太陽中風,乃衛病而榮不病之證;中篇太陽傷寒,乃榮病而衛不病之證。然天氣之風寒每相因,人身之榮衛,非兩截病,則俱病者恆多。迨俱病則邪勢孔熾,其人必增煩躁,非發汗不解,故仲景取用青龍之法,乃《內經》陽之汗,以天地之雨名之之義也。但青龍為神物,最難駕馭,必審其人無少陰脈證,乃可用之,以少陰亦主煩躁故也。因是更立《真武》一湯,以救青龍之誤投「白虎」 一湯,以匡青龍之不逮。神方畢用,所謂「神乎其神」 者矣。有志《精義入神》之學者,請自茲篇證入。

太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁 者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服 之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也,以真武湯救之。

「天地鬱蒸,得雨則和;人身煩躁,得汗則解。」大青龍湯證,為太陽無汗而設,與麻黃湯證何異?因有煩躁一證兼見,則非此法不解。蓋風為煩,寒為躁,故用之發汗以解其煩躁也。究竟本方原於無汗者,取微似汗。若有汗者之煩躁,全非鬱蒸之比,其不藉汗解甚明。加以惡風,脈微弱,則是少陰亡陽之證。若脈浮弱,汗出惡風而不煩躁,即是太陽中風之證,皆與此湯不相涉也。誤服此湯,寧不致厥逆惕瞤,而速其陽之亡耶?仲景不能必用法者,盡

如其法,更立真武一湯,以救其誤,學者能識其鄭

重之意,即百用不致一誤矣,特為剖析疑義,相與 明之。按解肌兼發汗,而取義於青龍者,龍升而雲 興,雲興而雨降,鬱熱頓除,煩躁乃解,匪龍之為靈, 何以得此乎?觀仲景製方之意,本是桂枝麻黃二 湯合用,但因芍藥酸收,為興龍致雨所不宜,故易 以石膏之辛甘大寒,辛以散風,甘以散寒,寒以勝 熱,一藥而三善具備,且能助青龍升騰之勢,所以 為至當至神之法也。然而去芍藥之酸收,增石膏 之辛散,外攻之力猛而難制,在寒多風少,及風寒 兩停之證,則用當而通神。其有風無寒之證,及微 弱之脈,若不知辨而概用之,有厥逆惕瞤而亡陽 耳。此疎庸之輩所為望而畏之乎?詎知仲景於風 多寒少之證,而見微弱之脈,有用桂枝二,越婢一 之法。桂枝全方,不去芍藥,取用其二,全是不欲發 汗之意,復改麻黃一湯為越婢一者,略用麻黃、石 膏二物,示微發於不發之中耳。夫婢,女子之卑者 也,女子固以順為正,況於婢則惟所指使,更無專 擅矣。以大青龍之升騰變化,不可駕馭之物,約略 用之,乃至性同女婢之卑柔,此仲景《通天手眼》也。 只一方中,忽焉去芍藥為大青龍而升天興雲雨, 忽焉存芍藥為小「青龍,而蟠泥潤江海,忽焉用桂 枝二、越婢一,而細雨濕泥沙?」精義入神之道,比《仙 經》較著矣。後人不窺作者之藩,安望其能用之也 哉!再按:誤服大青龍湯,厥逆筋惕肉瞤者,既有亡 陽之逆矣,亡陽即當用四逆湯以回陽,乃置而不 用,更推重真武一湯以救之者,其意何居?蓋真武

乃北方司水之神龍,惟藉水可能變化,而水者,真武之所司也。設真武不與之以水,青龍之不能奮然升天可知矣。故方中用茯苓、白朮、芍藥、附子行水收陰,醒脾崇土之功,多於回陽,名之曰「真武湯。」 乃收拾分馳離絕之陰陽,互鎮於少陰北方之位。其所收拾者,全在收拾其水,使龍潛而不能見也。設有一毫水氣上逆,龍即得遂其升騰變化,縱獨用附子、乾薑以回陽,其如魄汗不止何哉?夫人身陽根於陰,其亡陽之證,乃少陰腎中之真陽飛越耳。真陽飛越,亟須鎮攝歸根。陽既歸根,陰必翕然從之。陰從則水不逆矣,陰從則陽不孤矣,豈更能飛越乎。

傷寒,脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大 青龍湯發之。

前條太陽中風四字,括上篇而言;此條「傷寒」二字,括中篇而言。風寒之脈證錯見,則桂枝湯與麻黃湯為不可用,不待言矣。故二條反覆互明,大青龍湯允為風寒兩兼的對之藥也。無少陰證,《成註》謂不久厥吐利,無少陰裏證,夢語喃喃,誤人最大。仲景來文,「但重乍有輕時」六字,蚤已挈明言。但身重而無少陰之欲寐,其為寒因可審。況乍有輕時,不似少陰之晝夜俱重,又兼風因可審,所以敢恣行無忌,力驅其在表之風寒。若脈微弱,身重欲寐,則內顧少陰且不遑矣,敢發之乎?細玩二條文意,傷風脈本浮緩,反見浮緊;傷寒脈本浮緊,反見浮緩,是為傷風見寒,傷寒見風,兩無疑矣。既無可疑,又當辨無少陰證相雜,則用青龍,萬舉萬當矣。故脈見微弱,即不可用大青龍湯,以少陰病脈必微細也。方註泥「弱」字牽入中風之脈,陽浮陰弱為解,大失仲景叮嚀垂戒之意。不思中風之脈,以及誤汗等證,太陽上篇,已悉此處,但歸重分別少陰,以太陽膀胱經,與少陰腎經,合為表裏,膀胱邪勝,腎切震鄰。其在陰精素虛之人,表邪不俟傳經,蚤從膀胱之腑襲入腎臟者有之。況兩感夾陰等證,臨病尤當細察。設少陰不虧,表邪安能飛渡,而見身重欲寐等證耶?故少陰證者,不得已而行表散,自有溫經散邪,兩相綰炤之法,豈可徑用青龍之猛,立剷孤陽之根乎?仲景豎此一義,用法之妙,已竭盡無餘,後人顛倒無傳,妄行註釋,致令察脈辨證之際,懵然不識要妙,祇覺仲景之堂,無階可升。其治虛勞發熱,骨蒸多汗,每輕用升柴,恣行表散,遵依東垣,升陽散火,乃至百不救一。

「太陽病,脈浮緊,無汗發熱,身疼痛,八九日不解,表證 仍在,此當發其汗。」服藥已微除,其人發煩熱,目瞑,劇 者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。

此風多寒少之證,服藥已微除,則藥不勝病可知。劇則熱甚於經,必迫血妄行而為衄,衄則熱隨血散而解也。「陽氣重」者,風屬陽而入衛氣,為寒所持,故重也。所以雖得衄解,仍主麻黃湯,以發其未盡之沉滯,而大變乎中風之例也。

太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。

此即前條風多寒少之證,但無身疼痛,則寒證較輕,又無發煩目瞑,則陽氣亦不重,自衄即愈,比前衄乃解亦易安,所以既衄則不更主麻黃湯也

「傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。」

此寒多風少之證也。寒多不發汗。所以致衄。既衄則風邪得解。所以惟用麻黃湯。以發其未散之寒。而但從傷寒之例也。

太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其 人不嘔,清便欲自可,一日二三度發,脈微緩者,為欲 愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更下、 更吐也。面色反有熱色者,未欲解也。以其不能得小 汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。

此亦風多寒少之證。以其風雖外薄。為寒所持而不能散。所以面顯怫鬱之熱色。宜總風寒而兩解之也。

太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不 可更汗。宜桂枝二越婢一湯。

此亦風多寒少之證,「無陽」二字,仲景言之不一,後人不解,皆置為闕疑,不知乃亡津液之通稱也,故以不可更汗為戒。然非汗則風寒終不解,惟取桂枝之二以治風,越婢之一以治寒,乃為合法。越婢者,石膏之辛涼也,胃得之則熱化津生,以此兼解其寒,柔緩之性,比女婢猶為過之,可用之無恐矣。

服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形 如瘧,日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。

此亦風多寒少之證,服桂枝湯治風而遺其寒,汗反大出,脈反洪大,似乎風邪再襲,故重以桂枝湯探之。若果風邪之故立解矣。若形如瘧,日再發,則邪本欲散,又且淺而易散,其所以不散者,終為微寒所持,故略兼治寒,而汗出必解也。

傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯;其小便 清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛者,必衄, 宜桂枝湯。

六七日不大便,明係裏熱,況有熱以證之,更可無疑。故雖頭痛,可用承氣下之。若小便清者,邪未入裏,即不可下,仍當發汗以散表邪。然頭疼有熱,多是風邪上壅,勢必致衄。若兼寒邪,則必身疼痛目瞑,何以但頭痛而無身目之證耶?故惟用桂枝湯以解風邪,與用麻黃湯之法各別也。

服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱無汗,心下 滿微痛。小便不利者。桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主 之。

服桂枝湯,治風而遺其寒,所以不解而證變。設更下之,則邪勢乘虛入裏,益誤矣。在表之風寒未除,而在裏之水飲上逆,故變五苓兩解表裏之法,而用茯苓、白朮為主治。去桂枝者,以已誤不可復用也。然桂枝雖不可用,其部下諸屬,皆所必需,倘并不用芍藥以收陰,甘草、薑、棗以益虛而和脾胃,其何以定誤汗、誤下之變耶。故更一主將。而一軍用命。甚矣。仲景立方之神也。

傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽必驚狂起臥不安者, 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

《篇》首誤服大青龍湯。厥逆。筋惕肉瞤而亡陽者。乃汙多所致。故用真武湯救之。此以火迫。而亡陽者,乃方寸元陽之神,被火迫劫而飛騰散亂,故驚狂起臥不安。有如此者,少緩須臾,駟馬莫追,神丹莫挽矣。故用此湯救之。桂枝湯中除去芍藥,人皆不知其故,或謂其酸收,非也。夫神散正欲其收,何為見惡耶?說不宜於芍藥之酸,又何宜於龍骨牡蠣之澀耶?蓋陽神散亂,當求之於陽。桂枝湯陽藥也,然必去芍藥之陰重,始得疾趨以達於陽位。既達陽位矣,其神之驚狂者,漫難安定,更加蜀漆為之主統,則神可賴之以攸寧矣。緣蜀漆之性最急,丹溪謂其能飛補是也。更加龍骨、牡蠣有形之骨屬,為之舟楫,以載神而返其宅,亦於重以鎮怯,澀以固脫之外,行其妙用,如是而後天君復辟也。

火逆下之因燒鍼煩躁者。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主 之。

此證誤而又誤,雖無驚狂等變,然煩躁則外邪未盡之候,亦真陽欲亡之機,故但用桂枝以解其外,龍骨、牡蠣以安其內。不用蜀漆者,以元神未至,飛越無取,急追以滋擾也。

《傷寒》脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與 桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中乾,煩躁吐 逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者, 更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,讝語 者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒鍼者,四逆湯 主之。

脈浮自汗,固是在表之風邪,而小便數、心煩,則邪又在裏,加以微惡寒,則在裏為寒邪;更加「腳攣急」,則寒邪頗重矣。乃用桂枝獨治其表,則陽愈虛,陰愈無制,故得之便厥也。桂枝且誤,麻黃更可知矣,大青龍更可知矣。陰寒內凝,總無攻表之理也

考證

甘草乾薑湯復其陽者,即所以散其寒也。厥愈足溫,不但不必治寒,且慮前之辛熱有傷其陰,而足攣轉錮,故隨用芍藥甘草以和陰而伸其腳。設胃氣不和而讝語,則胃中津液亦為辛熱所耗,故少與調胃承氣湯以和胃而止其讝,多與則為下而非和矣。若不知此證之不可汗,而重發其汗,復加燒鍼,則陽之虛者必造於亡。陰之無制者必至犯上無等。此則用四逆湯以回其陽。尚恐不勝。況可兼陰為治乎。

問曰:「證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中乾,兩脛 拘急而讝語。師言夜半手足當溫,兩腳當伸,後如師 言。」何以知此?答曰:「寸口脈浮而大,浮則為風,大則為 虛,風則生微熱,虛則兩脛攣。病證象桂枝,因加附子 參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中 乾,煩躁,陽明內結,讝語煩亂,更飲甘草乾薑湯。夜半」 陽氣還。兩足當熱。脛尚微拘急。重與芍藥甘草湯。爾 乃脛伸。以承氣湯微溏則止。其讝語。故知其病可愈。

或問於喻昌曰:「證象陽旦,成註謂是桂枝之別名,《方註》謂陽以風言,旦,曉也。似中風分曉,以不啻中風,故設難詳申其義。一主藥,一主證,二家未知孰是?」曰:主藥則既名桂枝,云何別名陽旦?是必一百一十三方,方皆有別名,然後可主證,則既似中風,復云不啻中風,果為何證?且訓旦為曉,尤為牽強不通。二家於此等大關係處,尚且昏昏,後學安得不面牆耶?夫仲景之《圓機活法》,妙在陽旦、陰旦二湯。陽旦者,天日晴暖,以及春夏溫熱之稱也;陰旦者,風雨晦冥,以及秋冬涼寒之稱也。只一桂枝湯,遇時令溫熱,則加黃苓,名陽旦湯;遇時令涼寒,則加桂,名陰旦湯。後世失傳,紛紛謂桂枝不宜於春夏者,皆繇不識此義耳。即如此證,既象陽旦,又云按法用之,即是按用桂枝加黃芩之法也。所以病人得之便厥,明明誤在黃芩助其陰寒,若單服桂枝湯,何至是耶?故仲景即行陰旦之法,以救其失。觀增桂令汗出一語,豈不昭昭耶?陰旦不足,更加附子溫經,即咽中乾,陽明內結,讝語煩亂,渾不為意。且重飲甘草乾薑湯。以俟夜半陽回足熱後果如其言。豈非先有所試乎?惟黃芩入口而便厥未幾即以桂附乾薑尾其後。因知其厥必不久。所以可斷云夜半手足當溫。況咽乾讝語。熱證相錯。其非重陰沍寒可知。故纔得足溫。即便以和陰為務。何其審哉。

發汗若下之。病仍不解。煩躁者。茯苓四逆湯主之。

「煩躁本大青龍湯證,然脈弱、汗出惡風者,誤服之則厥逆,筋惕肉瞤。」首條已諄諄致戒矣。此條復申其辨,見汗下不解,轉增煩躁,則真陽有欲亡之機,溫補兼行,以安和其欲越之陽,俾虛熱自退,煩躁自止,乃為合法。若因煩躁更加散邪,則立斃矣。夫不汗出之煩躁,與發汗後之煩躁,毫釐千里。不汗出之煩躁,不辨脈而誤投大青龍,尚有亡陽之變,是則發汗後之煩躁,即不誤在藥,已誤在汗矣。此仲景所為見微知著,倣真武之例,更加人參之補,以默杜其危哉!下後煩躁,較未下之煩躁亦殊。

傷寒「胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連 湯主之。」

胸中有熱,風邪在上也,胃中有邪氣,寒邪在中也,腹中痛,陽邪欲下而不得下也,欲嘔吐,陰邪欲上而不得上也,此所以知其熱邪中上,寒邪中下,陰陽各不相入,失其升降之恆,故用黃連湯以分理陰陽而和解之也,當因此法而推及臟結之證,舌上有胎者,又為寒反在上,熱反在下,陰陽悖逆,既成危候,仲景但戒以「不可攻」,未言治法,然非先之以和解,將立視其死乎?學者請於黃連湯著眼。

傷寒腹滿讝語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰「縱, 刺期門。」

肝木乘脾土,名曰「縱。」其證腹滿讝語,其脈寸口浮而緊,寸口即氣口,脾胃脈之所主也。浮而且緊,即弦脈也。肝木過盛,所以脾胃之土受制也。

傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出, 小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰「橫」,刺期門。

肝脈乘肺金,名曰「橫。」發熱嗇嗇惡寒者,太陽之本證也;大渴飲水者,木盛則熱熾,而求水以潤之也。木得水助,其勢益橫,反侮所不勝而乘乎肺,水勢泛溢,其腹必滿。然肺金素無他病者,必能暗為運布,或目汗而水得外滲,或小便利而水得下行,其病欲解也,亦繇但腹滿而不讝語,故易解耳。刺期門穴者,以賊土侮金。皆繇木盛。腹滿讝語。證涉危疑。故亟以瀉木為主治也。

傷寒表不解。心下有水氣。乾嘔發熱而欬。或渴或利, 或噎,或小便不利。少腹滿。或喘者。小青龍湯主之。

風寒不解。心下有水氣。水即飲也。水寒相搏。必傷其肺。或為多證者。人身所積之飲。或上或下。或

中或熱或冷,各不相同,而肺同為總司,但有一二證見,即水逆之應也。於散風寒、滌水飲藥中,加五味子之酸,以收肺氣之逆;乾薑之辛,以瀉肺氣之滿,名曰「小青龍湯。」 蓋取其翻波逐浪以歸江海,不欲其興雲升天,而為淫雨之意也。後人謂小青龍湯為發汗之輕劑,毋乃昧其旨乎。

傷寒,心下有水氣,欬而微喘,發熱不渴,服湯已渴者, 此寒去欲解也,小青龍湯主之。

風寒挾水飲上逆,津液不下行,故不渴。渴則可知津液不逆,為寒去欲解之徵也。寒去欲解,仍用小青龍湯,與上篇脈見單浮用桂枝湯,中篇脈見單浮用麻黃湯同意,大率以輕劑助其欲解之勢耳。

服桂枝湯,大汗出後,人煩渴不解,脈洪大者,白虎加 人參湯主之。

「大汗出則津液外亡,大煩渴則燥熱內極,脈轉洪大,則凶變將起,青龍湯為不對矣。」計惟白虎湯可兩解表裏之熱,加人參可潤燥止渴也。

傷寒脈浮滑,此表有熱,裏有寒,白虎湯主之。

傷寒之脈,陰陽俱緊,此云浮滑則兼風可知。滑為裏熱,浮滑則表亦熱矣。裏有寒者,傷寒傳入於裏,更增裏熱,但因起於寒,故《推本》而曰:「裏有寒實」,則表裏俱為熱極也。

傷寒脈浮。發熱無汗。其表不解者。不可與白虎湯。渴 欲飲水。無表證者。白虎加人參湯主之。

《白虎》但能解熱,不能解表,必惡寒、頭身疼痛之表證皆除,但熱渴而求救於水者,方可與之。

傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參 湯主之。

「『表裏熱極,燥渴心煩,全無惡寒,頭疼身痛諸表證者,固當行白虎矣。若脈浮滑,背微惡寒,此為表熱少,裏熱多之證,仍可與之。蓋以脈滑明係裏熱,而背為至陰之地,雖表退尚有餘寒,不當牽泥也。設脈但浮而不滑,證兼頭疼身痛,則雖表裏俱熱,而在表之邪渾未退,白虎湯即不可用,以白虎辛涼不能解表故也』。按此條辨證最細,脈滑而帶浮,渾身無大熱,又不惡寒,但背間微覺惡寒,是表邪已將罷。其人口燥渴心煩,是裏熱已大熾,更不可姑待,而當急為清解,恐遲則熱深津竭,無救於事耳。」或問:「用白虎湯則表熱不解,用青龍則裏熱轉增,試擬議於二者之間,不識當用何法?」曰:「惟於大青龍湯中倍增石」膏,少減麻桂,或見寒多風少,則用「麻杏甘石湯」,亦倍增石膏,少減麻黃,斯固圓機,然亦即可為定法矣。

傷寒病,若吐若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏俱 熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白 虎加人參湯主之。

玩此條表證比前較重,何以亦用白虎耶?本文熱結在裏,表裏俱熱二句,已自酌量。惟熱結在裏,所以表熱不除,況加大渴飲水,安得不以清裏為急耶?按:寒與風俱傷,宜從辛甘發散矣。而表與裏又俱熱,則溫熱為不可用,欲并風寒表裏之熱而俱解之,不其難乎?故立白虎湯一法,以輔青龍之不逮。其藥乃石膏、知母辛涼之二物也。辛者,西方金也;涼者,秋令也。酷熱之時,欲求金風薦爽,萬不可得。計惟虎嘯則山谷間習習風生,風生則熱解耳。所以取辛涼二物,偶而成方,以象白虎之陰也。夫青龍變化莫測,方無定體,故各用制伏之法。若白虎則地獸之靈,得風從而其威愈震,亦不易制伏之物。況裏熱已極,津液垂亡,元氣所存無幾,而領西方之肅殺以入胃中,能無慮乎?於是以甘草之甘緩和其猛性,而入米同煎,以助胃中水穀之氣。虛者更加人參以助胃中天真之氣,乃可用之而無患。制法早具於一方之內矣。夫石膏以一物之微,入甘溫隊中,則為青龍;從清涼同氣,則為白虎,惟文武聖神之「哲,乃能用之恰當。此龍虎所為慶風雲之會也。設在表之風寒未除,當用青龍而反用白虎。設在裏之熱渴已逼,當用白虎而反用青龍。則用者之誤。竟與倒行逆施者同類。寧不敗乃事乎。

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