醫學讀書記/卷中

風寒營衛之辨

風爲陽邪而上行，衛爲陽氣而主外，以陽从陽，其氣必浮，故曰“陽浮者熱自发”。陽得風而反強，陰無邪而反弱，以弱从強，其氣必馁，故曰“陰弱者汗自出”。傷寒发熱者，陽氣被鬱而不伸也；中風发熱者，陽氣被引而外浮也。鬱者必发之，浮者不徒解散而已。此桂枝湯所以兼陰陽、通合散爲剂也。仲景衛強營弱之說，不过发明所以发熱、汗出之故。後人不察、遂有風并於衛，衛實而營虛；寒中於營，營實而衛虛之辨。不知邪氣之來，自皮毛而至肌肉，無論中風、傷寒，未有不及於衛者，甚者乃并傷於營耳！郭白云所謂涉衛中營者是也。衛病而營和，則汗自出；營與衛俱病，則無汗矣。無汗必发其汗，麻黄湯所以去表實而发邪氣也；有汗不可更发汗，桂枝湯所以助表氣而逐邪氣也。学人但分病證之有汗、無汗，以严麻黄、桂枝之用，不必執營衛之孰虛孰實，以證傷寒、中風之殊。且無汗爲表實，何云衛虛？麻黄之去實，宁獨遗衛？能不胶於俗說者，斯爲豪杰之士。營衛本是和谐，衛受邪而反強，榮無邪而觉弱，邪正不同，強弱異等，虽欲和谐，不可得矣，故曰營氣和者外不谐。傷寒分立三纲：桂枝主風傷衛，麻黄主寒傷營，大青龍主風寒两傷營衛。其說始於叔微许氏，而成於中行方氏、嘉言喻氏。以愚观之，桂枝主風傷衛則是，麻黄主寒傷營則非。蓋有衛病而營不病者，未有營病而衛不病者也。至於大青龍證，其立方之旨，因煩躁而獨加石膏。王文禄所謂風寒并重，而闭熱於經，故加石膏於发散藥中者是也。若不过風寒并发，則麻黄、桂枝已足胜其任矣，何必更须石膏哉？寒邪闭皮毛而鬱陽氣，是以发熱而汗不出。麻黄、杏仁开肺氣、发腠理。若桂枝、甘草，爲辛甘发散之用也。風邪不能外闭陽氣，而反内扰陰氣，是以其汗自出。用芍藥者，所以救其營也。書謂風邪傷衛，營未受病，與芍藥以安營者，尚隔一层。

寒邪六經俱受不必定自太陽

傷寒傳經次第，先太陽，次陽明，次少陽，次太陰，次少陰，次厥陰，此其常也。然而風寒之邪，亦有径中陽明者。仲景云：陽明中風，口苦，咽干，腹滿，微喘，发熱，惡寒，脉浮而紧。又少陽中風，两耳無所闻，目赤，胸中滿而煩者是也。不獨陽明、少陽爲然，即三陰亦有之。云少陰病始得之，反发熱、脉沉者，少陰初受寒邪之症也。太陰中風，四肢煩疼，陽微陰涩而長者，太陰初受風邪之症也。厥陰中風，脉微浮爲欲愈，不浮爲未愈，此厥陰初受風邪之脉也。此三者，又與三陰直中不同。直中者，病在臟，此則病在經也。是以六經皆能自受風寒，何必尽从太陽傳入；即从太陽傳入，亦不必循經遞进。海藏言之最详，兹不重述。傷寒傳足不傳手者，寒邪中人，先着皮肤，而足太陽膀胱之脉，在最外一层，故先入之；稍深則去皮肤而入肌肉，肌肉爲足陽陰之分，故次入之；又稍深則在躯壳之内，臟腑之外？而足少陽之脉，正當半表半裏之间，故又次入之。迨去表而之裏，離陽而入陰，則三陰者，太陰爲开，厥陰爲阖，少陰爲樞，故邪氣入之，先太陰，次少陰，次厥陰也。合而言之，陽主表而陰主裏，表爲腑而裏五臟，故邪氣在表，則足三陽受之，在裏則足三陰受之也。手之三陽，虽亦主表，而太陽小腸、少陽三焦、陽明大腸，并从手至於頭，位偏而脉短，不若足經之自下行上，纲維一身也。手之三陰，虽亦主裏，然太陰肺、少陰心、厥陰胞絡，并处上焦，不若肝、脾、腎之實居陰位也。是故手三陽經虽陽，而脉绌於表，惟足三陽爲獨主陽之表；手三陰臟虽陰，而位不处陰，惟足三陰爲獨主陰之裏。傷寒之邪，所以恒在足而不在手歟！发明所謂傷寒止傷西北，而不傷东南，亦穿凿之语。夫邪氣侵淫，自足及手者有之。如《玉機》所謂足經實，手經虛，故能冤熱。洁古所謂壬病傳丙、丙病傳丁者是也。然非汗下差誤，或七情勞倦之故，焉有傳及手經者哉？

陽結陰結

脉浮而數，能食，不大便者，名曰陽結，十七日當剧；脉沉而迟，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結，十四日當剧。蓋天人之氣，十五日一更，更則結者當解，设不解，其病則剧。云十七日者，陽結能食，故过期；十四日者，陰結不能食，故不及期也。成氏过結再傳之說，失之泥矣。

縱横

傷寒，腹滿，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰縱，刺期门；傷寒，发熱，啬啬惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。按腹滿、谵语，其脉當實沉，而反浮紧，此非裏實，乃肝邪乘脾，氣窒而實也；发熱，惡寒，病爲在表，其證本不當渴，而反大渴，此非内熱，乃肝邪乘肺，氣鬱而燥也。以裏無熱，不能消水，故腹滿，而汗出便利，則肺氣已行，故愈。二者俱瀉肝邪則愈，设不知而攻其實熱，則誤矣。此病機之變，不可不审也。

戰慄

邪氣入，正氣抑，則病；正氣复，邪氣退，則汗出而愈矣。然邪猶未強而未即服，正猶微而未即胜，此所以戰也。邪氣外與正争，則爲戰；内與正争，則爲慄。慄者，心内鼓慄。經曰：陰中於邪，必内慄也。若戰，則但肢體戰摇而已。戰者，正氣胜，則有得汗而解者；慄者，内氣虛，不能御邪，遂成厥脱也。

熱入血室

熱入血室三條，其旨不同。第一條，是血舍空而熱乃入者，空則熱不得聚，而游其部，故胸胁滿。第二條，是熱邪與血俱結於血室者，血結亦能作寒熱，柴胡亦能去血結，不獨和解之謂矣。第三條，是熱邪入而結，經尚行者，經行則熱亦行而不得留，故必自愈，無犯胃氣及上二焦，病在血而不在氣，在下而不在上也。若诛伐無过，變證隨出，乌能自愈耶？

圊血

下利，寸脉反浮數者，陽之盛也；尺中自涩者，陰之虛也。以陽加陰，必圊脓血。少陰熱在膀胱而便血者，臟邪还腑，血去熱出，當愈；強发少陰汗而動血者，熱邪内迫，血去陰竭，多死。

吐利煩躁四逆

少陰病吐利，煩躁，四逆者死，爲陰极而陽絕也；少陰吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吴茱萸湯主之，爲陰盛而陽争也。病症則同，而辨之於争與絕之间，蓋亦微矣。

亡陽無陽

亡陽，陽不守也；無陽，陽之弱也。陽亡者，藩篱已彻，故汗出不止；陽弱者，施化無權，故不能作汗。

絕陽

陽爲津液之源，津液爲陽之根。汗出过多，胃氣生熱，津液竭矣。陽氣虽存，根本則離，故曰絕陽。

厥

傷寒脉促，手足厥逆者，可灸之。按本論云：脉陽盛則促，則手足厥逆。而脉促者，非陽之虛，乃陽不通也；灸之，所以引陽外通。若厥而脉微者，則必更以四逆溫之。病患手足厥冷，脉乍紧者，邪結在胸中。胸中，陽也，陽實氣於四肢。邪結胸中，其陽不布，則手足無氣而厥冷。胸邪最高，高者因而越之，故曰當吐之，宜瓜蒂散。脉促者，陽結不通，故宜引其陽；脉紧者陽爲邪遏，故须吐其邪。二者皆與陽虛厥逆不同。脉微而厥者，陽之虛也，宜四逆辈；脉细而厥者，血虛不營於四末也，宜酸甘辛藥溫之、润之、行之，當歸四逆是也。

厥熱

傷寒先厥者，寒邪乍中，陽氣暴折也；後熱者，陽氣渐复，陰邪将却也。五日厥，熱亦五日者，陰胜陽复之常也。厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微。謂有胜則有复，胜之甚者，其复亦甚。非以外厥之微甚，卜裏熱之浅深也。傷寒前厥而後熱者，其病多吉，陽复而陰剥也；前熱而後厥者，其病多凶，陰进而陽退也。厥四日，熱反三日，即显陽微之機，不待复厥，至五日而知其病之进也；熱四日，厥反三日即显陰负之兆，不待复熱，至五日而知其病之必愈也。

三陰下症

太陰，有桂枝加大黄湯下之一症；少陰，有大承氣急下三症；厥陰，有小承氣下之一症。夫邪入三陰，病已深矣，其幸而不死者，其邪仍从陽而出耳！張季明所謂太陰脾經，溫燥不行，亦當溫利自陽明出，如桂枝加大黄是也；少陰腎經，虽用附子，复使麻黄，厥陰肝經用桂枝，則知少陰亦自太陽出，厥陰亦自少陽出；及其太陽、少陽鬱闭不行，則當自陽明出。故三陰皆有下症也。

桂枝湯

風之爲氣，能動陽氣而泄津液，所以发熱、汗自出，與傷寒之发熱、無汗不同。此用桂枝外发邪氣，即以芍藥内安津液；炙甘草合桂枝之辛，足以攘外，合芍藥之酸，足以安内；生姜、大枣甘辛相合，亦助正氣去邪之用。蓋以肌解而邪不去，故不用麻黄发表，而以桂枝助陽以爲表；以其汗出而營自和，故不用石膏之清裏，而用芍藥斂陰以爲裏。此桂枝湯之所以大異於麻黄、大青龍也。

麻黄湯

寒邪傷人陽氣，鬱而成熱，皮肤闭而成實，麻黄轻以去實，辛以发陽氣，溫以散寒氣。杏仁佐麻黄通肺氣，使腠理开泄，王好古謂其爲治衛實之藥者是也。然泄而不收、升而不降，桂枝、甘草虽以佐之，實监制之耳！东垣云：麻黄湯是陽經衛藥也，开腠理使陽氣申泄，此藥爲衛實也。

大小青龍湯

大青龍治風寒外壅，而闭熱於經者；小青龍治風寒外壅，而伏飲於内者。夫熱鬱於經，而不用石膏，汗爲熱隔，宁有能发之者乎？飲伏於内，而不用姜、夏，邪與飲抟，宁有能散之者乎？其芍藥、五味，不特靖逆氣而安肺氣，抑且制麻、桂、姜、辛之势，使不相而相就，以成内外协济之功也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯

傷寒脉浮，醫以火迫劫之亡陽，必驚狂、起卧不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。按此所謂陽者，乃心之陽，蓋即神也。火氣通於心，神被迫而不收，與发汗亡陽者不同。发汗者，動其腎，則厥逆、筋惕肉，故當用四逆；被火者，傷其心，則驚狂、起卧不安，故當用龍、牡。其去芍藥，加蜀漆者，蓋欲甘辛急复心陽，而不须酸味更益營氣也。與发汗後，其人叉手自冒心、心下悸欲得按者，用桂枝甘草湯同。蜀漆即常山苗，味辛，能去胸中邪結氣。此症火氣内逼心包，故须以逐邪而安正耳！

五苓猪苓

五苓、猪苓，并治脉浮，发熱，渴而小便不利之症。然五苓則加桂枝、白术，而治太陽；猪苓則加滑石、阿胶，而治陽明。蓋太陽爲开，陽明爲阖。太陽爲表之表，其受邪也，可以熱发，可以辛散；陽明爲表之裏，其氣難泄，其熱易蓄，其发散攻取，自與太陽不同。是以五苓散加甘辛溫藥，假陽氣以行水；猪苓湯加甘鹹寒藥，假陰氣以利水也。

瀉心諸湯

傷寒下後，心下滿而不痛者，爲痞，半夏瀉心湯主之。蓋客邪内陷，既不可从汗泄；而痞不實，又不可从下夺。故惟半夏、干姜之辛，能散其結；芩、連之苦，能泄其滿。熱其所以泄、散者，虽藥之能，而實胃氣之使也。此用人參、甘草者，非以下後中傷，故以益氣而助其能耶！甘草瀉心、生姜瀉心，虽同爲治痞之剂，而生姜瀉心意在胃中不和，故加辛溫以和胃；甘草瀉心意在下利不止與客氣上逆，故不欲人參之增氣，而须甘草之安中也。大黄黄連瀉心腸，治傷寒汗下後心下痞，按之濡，其脉关上浮者。成氏云：此虛熱也，與大黄、黄連以导其虛熱。按成氏所謂虛熱者，对燥屎而言也。蓋邪熱入裏，與糟粕相結，則爲實熱；不與糟粕相結，則爲虛熱；非陰虛、陽虛之謂。本方以大黄、黄連爲剂，而不用枳、朴等藥者，蓋以泄熱，非以荡實熱也。

白通四逆

白通、四逆，俱用姜、附，俱爲扶陽抑陰之剂。而白通意在通陽，故用葱白，凡厥而下利脉微者用之；四逆意在救裏，故用甘草，凡厥而清谷不止者用之。若通脉四逆，則进而从陽，以收外散之熱；白通加人尿猪膽汁，則退而就陰，以去格拒之寒也。

麻杏甘石湯

汗出而喘，無大熱者，其邪不在經腠，而在肺中，故非桂枝所能发。麻、杏辛甘，入肺散邪氣；肺被邪鬱而生熱，石膏辛寒，入肺除熱氣；甘草甘溫，安中氣，且以助其散邪清熱之用。乃肺臟邪氣发喘之的剂也。

飲證類傷寒

傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上冲胸云云。按此非傷寒症，乃属飲家也。《金匮》云；膈间支飲，其人喘滿，心下痞堅，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主义。又云：其人振振身動者，必有伏飲。又云：心下有痰飲，胸胁支滿、目眩是也。成氏以爲裏虛氣逆，與此藥和經、益陽、散氣，恐未切當。病如桂枝症，頭不痛，项不強，寸脉微浮，胸中痞硬，氣上冲咽喉不得息者，此爲胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。寒，謂寒飲，非寒邪也。此亦痰飲類傷寒症。《活人書》云：痰飲之爲病，能令人增寒发熱，状類傷寒，但頭不痛、项不強爲異耳！

簡誤

汗多則熱愈，汗少則便難。疑是汗少則熱愈，汗多則便難。太陽篇云：脉陽微而汗出少者，爲自和也；汗出多者，爲太过。陽脉實，因发其汗出多者，爲亦太过，太过爲陽絕於裏，亡津液，大便因硬也。成氏謂汗少則邪熱不尽，又走其津液者，非。太陽病十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸滿、胁痛者，與小柴胡湯；脉但浮者，與麻黄湯。謂脉但浮而不细，嗜卧者，邪猶在外，宜麻黄湯；脉浮细，不嗜卧，而胸滿、胁痛者，邪又在少陽，宜小柴胡湯。非外已解，而又和之、发之之謂也。太陽病，脉浮紧，無汗，发熱，身疼痛，八九日不解，表症仍在，此當发其汗。服藥已微除，其人发煩，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黄湯主之。按“麻黄湯主之”句，當在“此當发其汗”下。謂服麻黄湯已，病虽未除，而又发煩，目瞑；剧者，陽邪上盛，必将衄血而後解。非既衄血，而又以麻黄湯发之也。然亦须审微、甚而处之。若其欲衄而血不流，虽衄而邪不解者，則仍宜发汗。仲景云：傷寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄湯主之是也。傷寒脉浮滑，此表有熱，裏有寒，白虎湯主之。按陽明篇云：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎湯主之。厥陰篇云：傷寒脉滑而厥者，裏有熱也，白虎湯主之。审此，本文當作裏有熱，表有寒；表寒即手足厥、背惡寒之謂。蓋傳寫之誤，不必曲爲之解也。症象陽旦一條，蓋即前條之意，而设爲問答，中间语意殊無伦次，豈後人之文耶？昔人讀《考工记》，謂不類於周官。餘於此條亦云。下利清谷，汗出，必胀滿者，傷其陽而氣不行。成氏謂亡津液者，非也。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。當作寒實結胸，無熱證者，與三物白散。旧本必有誤也。既已寒實，何可更用栝蒌、黄連寒藥耶？

傷寒雜論

太陽病，初服桂枝湯而反煩者，陽邪痹於陽而不散也，故先刺風池、風府，以通其痹。陽邪被抑而未服者，仍當从陽因而去之。此桂枝湯去芍藥之意。病在陽而反下之，邪氣被抑而未复，正氣方虛而不振，是以其脉多促。然當辨其仍在表者，則纯以辛甘发之，桂枝去芍藥湯是也；辨其兼入裏者，則并以苦寒清之，葛根黄芩黄連湯是也。餘寇未平，复合爲乱；餘邪未净，复集爲病。傷寒发汗解，半日许复煩是也。大下之下之後，复发汗三條，均是汗、下之後。然小便不利者，傷其陰也；振寒脉微细者，陰陽俱傷也；昼日煩躁不得卧者，傷陽而不傷陰也。於此見病變之不同。发汗則動經者，無邪可发，而反動其經氣也。餘謂此條爲飲症者，未必谬也。发汗後，水、藥不得入口者，是動其經氣也。但陽脉微者，先汗之而解；但陰脉微者，下之而解，逐堅攻瑕之法。喘而汗出，有陽氣虛脱者，亦有熱氣内迫者。太陽病下之，下利，脉促，喘而汗出，葛根黄連黄芩湯主之是也。利水、逐血，爲熱入膀胱两大法门。利水厘清、溫，五苓、猪苓是也；逐血辨微、甚，桃仁承氣、抵當湯丸是也。青龍湯主散表寒，而兼清裏熱，故麻黄多於石膏；麻杏甘石主清肺熱，而兼散肺邪，故石膏多於麻黄。桂枝湯主散表邪，故桂枝倍芍藥，而益生姜之辛；建中湯主立中氣，故芍藥倍桂枝，而益饴糖之甘。品味相同，而君臣異用，表裏、補泄，因之各異矣。太陽转入陽明，其端有二：一者汗出不彻，邪氣不服而傳。曰：太陽初得病，時发其汗，汗先出不彻，因转属陽明也。一者汗出过多，胃中干燥而傳。曰：太陽病，若发汗、若吐、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属陽明也。經邪不能聚，故傳入腑，則聚而不傳。經邪未變，故惡寒；入腑，則變熱而不寒。曰：陽明居中土也，万物所歸，無所复傳。始虽惡寒，二日自止，此爲陽明入腑症也。陽明病，法多汗，反無汗，其身如虫行皮中状者，氣内蒸而津不从也。痞症表未解者，宜先解表，不可便治其痞。若兼下利不止者，則不拘此例，宜合表裏而并治。太陽病外症未除，而數下之，遂协熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之是也。陽明津涸，舌干口燥者，不足虑也；若并亡其陽，則殆矣。少陰陽虛，汗出而厥者，不足虑也；若并傷其陰，則危矣。是以陽明燥渴，能飲冷者生，不能飲者死；少陰厥逆，舌不干者生，干者死。少陰病八九日，一身手足尽熱者，邪自本而之标，自臟而入腑也，虽便血可治。