关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知

关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知
医保办发〔2019〕17号
2019年5月21日
发布机关：医保局办公室

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关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知

医保办发〔2019〕17号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为创新监管方式，提升监管效能，加快建设基金监管长效机制，按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）要求，经各省（区、市）医保部门推荐并经国家医保局组织遴选，现将国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（以下简称“两试点一示范”）名单和工作方案印发给你们。各地医保部门要切实加强组织领导，结合实际，按照工作方案开展有关工作，积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。国家医保局将采取多种形式加强督促指导，总结交流经验做法并适时推广。

附件1：国家医疗保障局基金监管“两试点一示范”地区名单

附件2：医疗保障基金监管“两试点一示范”工作方案

国家医疗保障局办公室

2019年5月21日

附件1：

国家医疗保障局基金监管“两试点一示范”地区名单

省份	基金监管方式创新试点	基金监管信用体系建设试点	医保智能监控示范点
北京		北京市
天津			天津市
河北	河北省		唐山市、衡水市
山西	晋中市		太原市
内蒙古	兴安盟		乌兰察布市
辽宁	鞍山市		辽阳市
吉林	四平市		辽源市
黑龙江	省本级、海伦市
上海			上海市
江苏	淮安市	连云港市	南通市、徐州市
浙江	湖州市、杭州市	绍兴市、温州市	金华市、衢州市
安徽	亳州市	安庆市	滁州市、蚌埠市
福建	福建省	福州市	厦门市
江西	抚州市、高安市	赣州市	南昌市、吉安市
山东	青岛市	东营市	威海市、潍坊市
河南	安阳市	开封市	信阳市
湖北	襄阳市	孝感市	荆门市
湖南	长沙市	张家界市	湘潭市
广东	湛江市	深圳市	广州市
广西	自治区本级	南宁市
海南			海南省
重庆			九龙坡区
四川	泸州市	广安市	成都市、德阳市
贵州			遵义市
云南	昆明市
陕西	西安市	汉中市	延安市
甘肃	张掖市
青海	海南州	海西州
宁夏		石嘴山市	宁夏自治区
新疆			乌鲁木齐市
新疆生产建设兵团	兵团本级		第八师石河子市

附件2：

医保基金监管“两试点一示范”工作方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，以及《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）要求，扎实推进基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设（以下简称“两试点一示范”）工作，制定本方案。

一、总体要求

（一）目标任务

利用2年时间，试点（示范点）地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

（二）基本原则

一是上下联动。建立“两试点一示范”工作协调机制，明确国家、试点（示范点）省份和试点(示范点)地区职责，统筹抓好落实。

二是多方参与。加强与相关部门的协同配合，多种渠道、多种形式引入社会资源参与试点（示范点）工作。

三是加强考核。建立健全试点（示范点）地区绩效考核评价指标体系，结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。

二、工作内容

（一）基金监管方式创新试点

试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是引入社会力量参与监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。

二是构建部门联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制；建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制，规范工作流程；统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。

三是其他创新监管方式。由各试点地区结合实际自行探索。

（二）基金监管信用体系建设试点

试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径，重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容。

二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等，探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况，作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。

三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（三）医保智能监控示范点

示范点地区可侧重以下一个或几个方面推进工作。

一是提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。

二是丰富智能监测维度。在开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果；推广视频监控、人脸识别等新技术应用，开展药品进销存适时管理，完善医保基金风控体系。

三是建立省级集中监控系统。基于全国医疗保障信息系统建设试点工作，探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作，不断提升监控效能。

三、责任分工

（一）国家医疗保障局。确定试点（示范点）地区，统筹协调相关资源，组织成立技术指导专家组，加强技术指导和资金支持。协调管理试点（示范点）工作中的重大事宜，组织试点（示范点）地区交流学习，总体把握试点（示范点）工作进度，定期检视评价试点（示范点）进展，总结试点（示范点）经验及成效。

（二）试点示范点省份。组织本省（区、市）试点（示范点）工作的实施，按季度向国家医保局汇报工作进展，协调解决试点（示范点）地区工作推进中的问题和困难，做好交流宣传工作等。

（三）试点示范点地区。在当地党委或政府领导下，成立多部门参与的试点（示范点）工作领导小组，结合本地区实际情况，制订试点（示范点）工作实施方案，定期报告工作进展和成效，及时研究解决试点（示范点）中的问题和困难，扎实推进试点（示范点）工作。

（四）技术指导专家组。根据国家医保局统一要求，开展对试点（示范点）地区工作的跟踪指导、技术支持和考核评估。

四、总体进度安排

工作总体分为试点启动、试点实施、中期评估、总结评估4个阶段。

（一）试点启动（2019年5月—6月）

国家医保局确定“两试点一示范”地区名单，印发工作通知，制定工作方案。试点（示范点）地区在省级医保局指导下，结合本地实际制订具体实施方案，并于6月14日前报国家医保局备案。

（二）试点实施（2019年6月—2021年5月）

试点（示范点）地区按实施方案，开展试点（示范点）工作，及时报告工作进展、成效和问题。

（三）中期评估（2020年5月—6月）

国家医保局组织开展对试点（示范点）地区工作的督导调研、经验交流、参观考察，促进试点（示范点）地区互学互助，引导先进，督促落后，视情况组织扩大试点（示范点）建设工作。

（四）总结评估（2021年5月—6月）

国家医保局组织开展对试点（示范点）工作情况的总体评估，总结提炼先进做法和成熟经验，并加以推广运用。

五、保障措施

（一）加强能力建设。各级医保部门要高度重视，明确目标任务，建立完善工作机制，争取各方支持，保障工作深入持续开展。

（二）加强督导调度。试点（示范点）地区医疗保障部门要严格按照实施方案推动工作落实。省级医疗保障部门要加强对试点（示范点）工作的调度和评估，及时发现问题并协调解决。国家医保局将适时组织开展集中调研，定期通报交流试点（示范点）工作进展情况。

（三）加强考核评价。国家医保局以建立健全试点（示范点）组织领导机制合跨部门、跨行业、跨机构协同工作机制、监管体系完善程度、线索查办效率、定点医药机构查处情况等为重点，定期开展考核评价，推动试点（示范点）工作出实招、见实效。