關於開展醫保基金監管「兩試點一示範」工作的通知

關於開展醫保基金監管「兩試點一示範」工作的通知
醫保辦發〔2019〕17號
2019年5月21日
發布機關：醫保局辦公室

醫保局網站

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關於開展醫保基金監管「兩試點一示範」工作的通知

醫保辦發〔2019〕17號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

為創新監管方式，提升監管效能，加快建設基金監管長效機制，按照《國家醫療保障局關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）要求，經各省（區、市）醫保部門推薦並經國家醫保局組織遴選，現將國家醫保局基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示範點（以下簡稱「兩試點一示範」）名單和工作方案印發給你們。各地醫保部門要切實加強組織領導，結合實際，按照工作方案開展有關工作，積極推動形成可推廣、可複製的醫保基金監管先進經驗。國家醫保局將採取多種形式加強督促指導，總結交流經驗做法並適時推廣。

附件1：國家醫療保障局基金監管「兩試點一示範」地區名單

附件2：醫療保障基金監管「兩試點一示範」工作方案

國家醫療保障局辦公室

2019年5月21日

附件1：

國家醫療保障局基金監管「兩試點一示範」地區名單

省份	基金監管方式創新試點	基金監管信用體系建設試點	醫保智能監控示範點
北京		北京市
天津			天津市
河北	河北省		唐山市、衡水市
山西	晉中市		太原市
內蒙古	興安盟		烏蘭察布市
遼寧	鞍山市		遼陽市
吉林	四平市		遼源市
黑龍江	省本級、海倫市
上海			上海市
江蘇	淮安市	連雲港市	南通市、徐州市
浙江	湖州市、杭州市	紹興市、溫州市	金華市、衢州市
安徽	亳州市	安慶市	滁州市、蚌埠市
福建	福建省	福州市	廈門市
江西	撫州市、高安市	贛州市	南昌市、吉安市
山東	青島市	東營市	威海市、濰坊市
河南	安陽市	開封市	信陽市
湖北	襄陽市	孝感市	荊門市
湖南	長沙市	張家界市	湘潭市
廣東	湛江市	深圳市	廣州市
廣西	自治區本級	南寧市
海南			海南省
重慶			九龍坡區
四川	瀘州市	廣安市	成都市、德陽市
貴州			遵義市
雲南	昆明市
陝西	西安市	漢中市	延安市
甘肅	張掖市
青海	海南州	海西州
寧夏		石嘴山市	寧夏自治區
新疆			烏魯木齊市
新疆生產建設兵團	兵團本級		第八師石河子市

附件2：

醫保基金監管「兩試點一示範」工作方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，以及《國家醫療保障局關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）要求，紮實推進基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示範點建設（以下簡稱「兩試點一示範」）工作，制定本方案。

一、總體要求

（一）目標任務

利用2年時間，試點（示範點）地區監管方式創新、信用體系建設、智能監控工作取得顯著進展，形成可借鑑、可複製、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫療保障基金監管工作取得新突破。

（二）基本原則

一是上下聯動。建立「兩試點一示範」工作協調機制，明確國家、試點（示範點）省份和試點(示範點)地區職責，統籌抓好落實。

二是多方參與。加強與相關部門的協同配合，多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點（示範點）工作。

三是加強考核。建立健全試點（示範點）地區績效考核評價指標體系，結合基金監管實際績效科學開展考核評價。

二、工作內容

（一）基金監管方式創新試點

試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是引入社會力量參與監管。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，充分發揮專業技術支持作用，建立健全數據篩查、財務審計、病歷審核等合作機制，實現基金監管關口前移、高效、精準。

二是構建部門聯動監管機制。加強與衛生健康、公安、市場監管、藥監等部門協作，進一步健全統一部署、聯合檢查、案件通報、案件移交、聯合懲戒等工作機制；建立健全聯合行動、「一案多查」、「一案多處」工作機制，規範工作流程；統籌推進基金監管重大行動開展、重大案件查處等工作，實現基金監管全鏈條無縫銜接。

三是其他創新監管方式。由各試點地區結合實際自行探索。

（二）基金監管信用體系建設試點

試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是建立基金監管信用評價指標體系。探索基金監管信用體系建設路徑，重點探索基金監管信用體系建設相關標準、規範和指標體系，相關信息採集、評價和結果應用等內容。

二是建立定點醫藥機構動態管理機制。建立健全定點醫藥機構分級管理制度和醫保醫師、醫保藥師積分管理制度等，探索建立定點醫藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協議、規範合理使用醫保基金、績效考核等情況，作為對定點醫藥機構、醫保醫師、醫保藥師考核評價的重要依據，將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協議管理等工作相關聯。

三是推進行業自律。鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束。

四是推進聯合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。

（三）醫保智能監控示範點

示範點地區可側重以下一個或幾個方面推進工作。

一是提升智能監控功能。針對欺詐騙保行為新特點，完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善不同規則庫，比如診療規範類、醫保政策類、就診真實性類等，提高智能監控的覆蓋面和精準度。

二是豐富智能監測維度。在開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點的地區和開展基於大數據的病種分值付費的地區，運用智能監控系統，加強對臨床行為的過程監控，豐富大數據分析比較維度，提升監控效果；推廣視頻監控、人臉識別等新技術應用，開展藥品進銷存適時管理，完善醫保基金風控體系。

三是建立省級集中監控系統。基於全國醫療保障信息系統建設試點工作，探索在省級集中模式下統一開展智能監控工作，不斷提升監控效能。

三、責任分工

（一）國家醫療保障局。確定試點（示範點）地區，統籌協調相關資源，組織成立技術指導專家組，加強技術指導和資金支持。協調管理試點（示範點）工作中的重大事宜，組織試點（示範點）地區交流學習，總體把握試點（示範點）工作進度，定期檢視評價試點（示範點）進展，總結試點（示範點）經驗及成效。

（二）試點示範點省份。組織本省（區、市）試點（示範點）工作的實施，按季度向國家醫保局匯報工作進展，協調解決試點（示範點）地區工作推進中的問題和困難，做好交流宣傳工作等。

（三）試點示範點地區。在當地黨委或政府領導下，成立多部門參與的試點（示範點）工作領導小組，結合本地區實際情況，制訂試點（示範點）工作實施方案，定期報告工作進展和成效，及時研究解決試點（示範點）中的問題和困難，紮實推進試點（示範點）工作。

（四）技術指導專家組。根據國家醫保局統一要求，開展對試點（示範點）地區工作的跟蹤指導、技術支持和考核評估。

四、總體進度安排

工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結評估4個階段。

（一）試點啟動（2019年5月—6月）

國家醫保局確定「兩試點一示範」地區名單，印發工作通知，制定工作方案。試點（示範點）地區在省級醫保局指導下，結合本地實際制訂具體實施方案，並於6月14日前報國家醫保局備案。

（二）試點實施（2019年6月—2021年5月）

試點（示範點）地區按實施方案，開展試點（示範點）工作，及時報告工作進展、成效和問題。

（三）中期評估（2020年5月—6月）

國家醫保局組織開展對試點（示範點）地區工作的督導調研、經驗交流、參觀考察，促進試點（示範點）地區互學互助，引導先進，督促落後，視情況組織擴大試點（示範點）建設工作。

（四）總結評估（2021年5月—6月）

國家醫保局組織開展對試點（示範點）工作情況的總體評估，總結提煉先進做法和成熟經驗，並加以推廣運用。

五、保障措施

（一）加強能力建設。各級醫保部門要高度重視，明確目標任務，建立完善工作機制，爭取各方支持，保障工作深入持續開展。

（二）加強督導調度。試點（示範點）地區醫療保障部門要嚴格按照實施方案推動工作落實。省級醫療保障部門要加強對試點（示範點）工作的調度和評估，及時發現問題並協調解決。國家醫保局將適時組織開展集中調研，定期通報交流試點（示範點）工作進展情況。

（三）加強考核評價。國家醫保局以建立健全試點（示範點）組織領導機制合跨部門、跨行業、跨機構協同工作機制、監管體系完善程度、線索查辦效率、定點醫藥機構查處情況等為重點，定期開展考核評價，推動試點（示範點）工作出實招、見實效。