精神障礙診療規範（2020年版）/第七章

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第七章 強迫及相關障礙

第一節 強迫症

一、概述

強迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種以反覆、持久出現的強迫思維和（或）強迫行為為基本特徵的精神障礙。強迫思維是以刻板的形式反覆進入患者意識領域的表象或意向，強迫行為則是反覆出現的刻板行為或儀式動作。患者明知這些思維和（或）動作沒有現實意義、沒有必要、多餘；患者有強烈的擺脫欲望，但卻無法控制，因而感到十分苦惱。這類疾病在精神障礙中以病因複雜、表現形式多樣、病程遷延為突出特點。

世界範圍內報告的強迫症終生患病率為0.8%～3.0%。國內報告的強迫症時點患病率為0.1%～0.3%，終生患病率為0.26%～0.32%。強迫症有兩個發病高峰期，即青少年前期和成年早期，多發病於19～35歲，至少1/3的患者在15歲以前起病。兒童強迫症的患病率為2%～4%，多起病於7.5～12.5歲。兒童強迫症的男女比例為3：2，但從青春期開始，男性和女性患病率基本相當。

二、病理、病因及發病機制

強迫症是一種多維度、多因素疾病，發病具有鮮明的生物-心理-社會模式特徵。包含以下幾個方面的因素：

（一）生物學因素

1.遺傳因素：是多基因遺傳方式。強迫症患者的一級親屬患病率比一般人群高出5～6倍，而且其先證者如在童年確診則有着更高的患病風險。遺傳度可能據原發症狀的不同而相異。

2.神經生化因素：許多中樞神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺等在強迫症患者都可能存在不同程度的異常，特別是各種神經遞質的失衡狀態可能是強迫症的重要原因。

3.神經內分泌因素：患者在基礎或刺激狀態下丘腦下部-垂體激素水平存在異常。

4.神經免疫因素：感染或免疫中介因素至少在部分強迫症患者亞群中起一定作用。

5.神經電生理學：強迫症對刺激的過度覺醒和過度專注有關，額葉皮層的過度興奮所致。

6.神經影像學：由腦通路功能異常引起，主要是眶額皮質-紋狀體-丘腦環路異常。

（二）心理及社會因素

1.人格特點

強迫症的人格特點是過分追求完美、猶豫不決、敏感、人際關係欠佳、情緒不穩。經常把自己活動的目標拘泥於自身，偏重於自我內省，特別關注自已的軀體和精神方面的不快、異常、疾病等感覺，並為此而憂慮和擔心，以自我為中心，被自我內省所束縛。

2.家庭因素

存在不良的家庭環境，主要是對於父母控制的給予和需求之間的不恰當，如家庭成員間親密程度低、缺乏承諾和責任、對立和矛盾衝突較多、家庭規範和約束力不夠、自我控制力差。

3.誘發因素

相當一部分患者起病有一定的心理因素，尤其是急性起病的患者。即使是慢性發病的患者也常常可以追溯到來源於日常生活中的各種壓力、挫折、軀體疾病等，而且多數在心理壓力狀態下會出現病情波動。女性主要的壓力因素包括妊娠、流產、分娩和家庭衝突等。青少年起病者常見的心理因素包括學習壓力、同學關係、戀愛挫折、家庭不和以及父母對子女的教育方式過分嚴厲、父母教育不一致等。

4.心理學機制

精神分析理論認為強迫症是心理衝突與心理防禦機制相互作用的結果，患者因對過去創傷的執着及情感需要無法得到滿足而產生心理壓抑，當他們遭遇生活事件後，被壓抑的情感體驗就會通過轉移、置換等心理防禦機制而轉化成強迫症狀。

行為主義學說認為某種特殊情境可引起焦慮，為了減輕焦慮，患者會產生逃避或迴避反應，表現為強迫性儀式動作。如果藉助於儀式動作或迴避反應可使焦慮減輕，則通過操作性條件反射，使這類強迫行為得以重複出現，持續下去。

認知理論認為，患者常存在許多錯誤的信念，比如「想到什麼行為，這個行為就可能被做出來」「人應該完全控制自己的思想，如控制不住則說明無能」等。強迫症患者存在錯誤的初級評估，高估了威脅的可能性以及結果；錯誤的次級評估，低估了自己應對覺察到危險的能力。初級和次級評估又建立在錯誤的信念之上，錯誤的信念導致了患者的焦慮和痛苦。

人本主義學說認為強迫症患者是由於缺乏安全的需要，他們不信賴自己及外部世界，有一種對自身內部的衝動和情緒的恐懼，怕這種衝動和情緒會失去控制。為了便於控制自己的世界便壓縮外部世界；為了避免恐懼，他們安排、規範自己的世界，使它變得可以預測並可以加以控制。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

強迫症是一種以強迫思維和（或）強迫行為為主要特徵的精神障礙。症狀形形色色，涉及多個心理學領域，如感覺、知覺、情感、社會關係和多種動作行為。症狀的異質性很強。

1.強迫思維是指反覆出現、持續存在、不恰當地闖入頭腦中的一些想法、表象和衝動。常見的強迫思維包括：怕髒，怕給自己和他人帶來傷害，要求對稱、精確、有序，對宗教或道德的關注等。

2.強迫行為是指患者感到不得不反覆進行的行為或精神活動，這是為了阻止、抵消和控制強迫思維所帶來的不適感和焦慮而出現的一些儀式性的反覆行為動作。常見的強迫行為包括：清潔（如洗手或洗澡）、計數、重複、檢查、祈禱、觸摸、尋求保障、儀式化的迴避等。

3.強迫意向是指在某種場合下，患者出現一種明知與自己心願相違背的衝動，卻不能控制這種意向的出現，苦惱不堪。

4.強迫情緒是不必要的擔心和恐懼。這種恐懼是對自己的情緒會失去控制的恐懼，如害怕自己會發瘋，會做出違反法律或道德的事。

患者普遍能夠認識到以上的表現都是自己大腦的產物，並且這些表現往往是不合情理的或者是過度的，但是這種自知力因人而異。自知力在完整、不完整（不確信其症狀是否合理）和完全喪失（出現妄想）之間呈現連續模型。

（二）臨床評估

1.病史採集

需要對強迫症的發生、發展、既往治療過程和心理基礎等進行全面的評估，包括治療史、既往史、共病評估、心理社會因素和安全性評估等。

2.症狀篩選和症狀記錄

應詳細地記錄患者現在和過去的症狀表現，記錄症狀的多樣性和症狀群，記錄患者每天花費的時間，設法擺脫強迫的努力程度、抵抗行為，以及最終的效果等。同時，需要記錄患者因強迫症狀而主動迴避的問題或情境。此外，應記錄患者在工作、家庭和社會關係方面的影響，以及對情緒的影響等。

3.量表評估

（1）耶魯-布朗強迫量表（Y-BOCS）。Y-BOCS是由Goodman編制的針對強迫症各種症狀表現和嚴重性的臨床評估、半結構化、他評量表，有10個條目，包括症狀檢查表和嚴重性量表兩個部分。嚴重性量表通過痛苦、頻率、衝突、抵抗等維度來評估。每個條目均為0～4分，所有的條目合成總分（範圍為0～40）。症狀檢查表包括62種強迫思維和強迫行為，患者根據目前症狀的有無進行選擇。

根據Y-BOCS評分，可將強迫症分為輕度、中度、重度。輕度：6～15分（單純強迫思維或強迫行為僅需要6～9分），症狀已經對患者的生活、學習或職業開始造成一定程度的影響；中度：16～25分（單純強迫思維或強迫行為僅需要10～14分），症狀的頻率或程度已經對生活、學習或工作造成顯著影響，導致患者可能無法有效完成原本的角色功能；重度：25分以上（單純的強迫思維或強迫行為，僅需要15分以上），症狀非常嚴重，完全無法完成原有的角色功能，甚至無法生活自理。

治療痊癒的定義為Y-BOCS評分8分以下、症狀不再滿足疾病的診斷標準、患者功能完整、沒有或較少出現焦慮和抑鬱症狀。治療有效的定義為Y-BOCS總分與基線比較的減分率≥25%或≥35%（不同研究標準不同）。

（2）其他量表評估

焦慮抑鬱和生活質量、社會功能等。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

患者有強迫思維或強迫動作，或者兩者均存在。有明顯的痛苦煩惱，一天花費1小時以上或明顯地干擾了正常的日常活動，並且症狀並非由於某種藥物或軀體情況所致。無法用其他精神障礙的症狀解釋。

注意事項：需要關注自知力的水平和患者新發或既往的抽動障礙。

（二）鑑別診斷

1.廣泛性焦慮症表現為持續的擔憂、緊張、預期焦慮不安、「漂浮」樣困擾，涉及擔心的內容廣泛、多不固定，很少有自我抵抗的感覺。

2.軀體變形症只專注於身體的瑕疵。 3.囤積症是對無意義或無價值物品的囤積，患者難以捨棄。

4.拔毛癖專注於拔除毛髮。

5.進食障礙是專指對食物的糾結。

6.疑病症主要是疾病的先占觀念，對健康的過分擔憂或對疾病的恐懼，伴反覆求醫或因忌諱疾病而刻意迴避求醫。

7.精神分裂症主要鑑別點為有無其他精神病性症狀（包括幻覺、妄想和言行紊亂等）、患者是否為之痛苦或淡漠處之，以及是否與環境、現實協調等。

五、治療原則與方法

強迫症的治療原則包括：創建治療聯盟，提高治療依從性；藥物和（或）心理治療的綜合長期治療；個體化原則；定期評估患者疾病和共病；創建合適的治療環境；協調患者醫療與其他社會機構的關係。

（一）藥物治療

原則是足量足療程、選擇適合藥物，及時處理藥物治療的不良反應，停止治療需要評估，每次治療前需要再次充分評估，定期隨訪。

建議急性期治療10周～12周，維持期1年～2年。嚴重和難治性病例需要更長時間。

1.一線藥物

舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕羅西汀耐受性好，所以推薦首選。儘管所有的SSRI顯示出相近效果，但針對不同個體可能存在療效差異，並且患者對每種藥物的耐受性不同。

表7-1 SSRI治療強迫症的劑量

SSRI	起始劑量和 增加劑量（mg/d）	常用目標劑量 （mg/d）	最大劑量 （mg/d）
氟西汀	20	40～60	60
氟伏沙明	50	200	300
帕羅西汀	20	40～60	60
舍曲林	50	200	200

2.二線藥物

（1）氯米帕明。從25 mg睡前服用開始，逐日增加25 mg，一周內日劑量達150 mg，可分2～3次服。日劑量為150～200 mg，最大劑量為250～300 mg。

（2）其他抗抑鬱藥。尚未獲得FDA和CFDA的適應證批准。有隨機對照試驗等高質量證據支持的治療藥物有西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛和米氮平。

3.聯合應用藥物

主張單一用藥原則，當足量足療程的單藥治療方案效果不佳時，可以考慮聯合用藥。

根據研究證據，結合臨床實踐，權衡療效和安全性，非典型抗精神病藥是最常用且增效作用最確切的藥物。SSRI聯合抗精神病藥物可以增強療效。報告有效率為40%～55%。常用藥物包括氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑（這些抗精神病藥物尚未獲得FDA和CFDA的適應證批准）。療程應達到4～6周。特別是對伴有抽動障礙及有衝動障礙或分裂樣人格障礙的患者尤為適用。

從目前的文獻證據和與抗精神病藥聯合SSRI的方案相比，氯米帕明聯用SSRI在療效上具有優勢，但在安全性上有劣勢，所以一般在抗精神病藥的聯合方案後推薦，並且氯米帕明劑量要小。

苯二氮䓬類藥物也可用於SSRI的聯合用藥治療。

（二）心理治療

心理治療是強迫治療康復的重要方法和措施。強迫症的心理治療有很多方法，其中認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）是一線的心理治療，主要包括暴露和反應預防（exposure and response prevention，ERP）。治療原理包括認識評價模型、識別闖入性想法、認知重構策略等。實施認知行為治療有以下要素：①教育階段。強迫症的症狀及應對方案，解釋治療重點、合理治療程序；②暴露階段。按照引發焦慮程度從最小到最大排列症狀清單，幫助患者暴露在誘發焦慮及強迫行為的情境中，學習忍耐焦慮體驗；③反應預防。逐漸減少、消除強迫行為；④認知干預。重新評估涉及情境中誘發強迫症狀的危險觀念。

（三）其他治療方法

對於難治性強迫障礙，可以考慮其他有循證醫學證據的治療方法如深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）等治療。對於符合改良電抽搐治療（modified electro- convulsive therapy，MECT）指征的患者，可以考慮聯合MECT治療。

六、疾病管理

面向公眾和基層全科醫生的強迫症相關知識教育可以幫助緩解患者的病恥感，提高人群對強迫症及其表現的知曉率，增加就診率。針對有易感性的個體，如過去兩年內存在持久的心理衝突、強迫型人格特徵（做事過分追求完美、缺乏安全感、責任感過強、過于謹小慎微）、兒童青少年有過抽動症狀、高焦慮水平的人群，應儘早進行心理干預和定期評估。不同病期內，應積極進行藥物和心理治療，爭取提高生活質量和社會功能。

第二節 軀體變形障礙

一、概述

軀體變形障礙（body dysmorphic disorder，BDD）是一種強迫相關障礙，其臨床特徵是患者對輕微的或自己想象出的外表缺陷予以過分關注，這種先占觀念給患者造成巨大的痛苦和不同程度的心理社會功能損害。

國外的流行病學資料顯示，在普通人群中軀體變形障礙的終生患病率為1.7%～2.4%。在特殊人群中，例如皮膚科和整形外科的患者，軀體變形障礙的患病率可達3.2%～53.6%。成人患者中，女性患病率（2.1%）略高於男性（1.6%）。軀體變形障礙大多起病於青春期或成年早期，但在確診和獲得恰當治療之前可能經過10年或更長的時間。

二、病理、病因及發病機制

軀體變形障礙的發病機制尚未完全闡明，目前研究表明存在生物、心理及環境的多因素影響。軀體變形障礙和強迫症有共同的遺傳學基礎，其中65%的相關表型可以通過共同的遺傳因素解釋，且軀體變形障礙一級親屬中強迫症的患病率高於普通人群。

目前普遍認可的心理學解釋是認知-行為模式假說，該假說認為個體外貌的外在表現形式（例如照鏡子）或一個衝動的念頭激活了扭曲的心理意象，選擇性關注增強了個體對意象和其中一些特徵的意識，導致某些部位被放大。這些意象被用來重建一個人在鏡子中的樣子，並被認為也是在別人眼中的樣子，最終導致了對外表評判的扭曲。此外，經典和操作性條件反射假說認為，與個體外表有關的不良經歷均是非條件性刺激，可以引起非條件性負性情緒反應，當其與身體的某些部分關聯起來時，有關這些身體部位的評價也會變為負性。

環境因素包括童年期創傷及負性生活事件，這些創傷可能干擾了個體正常的心理髮育，導致其在日後的生活中以消極的態度對待身體的某些部位。有些軀體創傷也可能導致一些沒必要的對外表的過度關注。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

1.儘管軀體變形障礙患者外表正常或近似正常，他們仍主觀上認為其外表的某些地方是醜陋的，例如認為自己耳朵太低或髮際線太高等。患者常因此苦惱，並花費大量的時間進行重複行為，如照鏡子、檢查自己、用化妝品進行偽裝修飾等。患者常希望自己能和想象中的樣子不同或是能對他們的外表滿意，為此甚至到皮膚科治療或進行整容手術，導致患者的生活質量和心理社會功能明顯降低。

2.身體任何部位均可能成為患者所關注的「缺陷」部位，但最常見的是臉部，關注部位常多個並存，且會隨時間推移有所轉變。男性多困擾於生殖器、體型以及頭髮稀疏的情況，男性患者發病年齡偏大且更傾向於獨居，合併藥物濫用的情況多於女性。女性則更多關注她們的體重、皮膚、腹部、乳房、臀部、腿部以及旺盛的體毛。相比於男性，女性關注的身體部位更多，存在更多的重複行為及偽裝修飾，出現亞臨床症狀的年齡更早，並常合併進食障礙。

3.軀體變形障礙的患者自尊低下，自殺觀念和自殺企圖的發生率高，住院率高。有研究顯示，79.5%的軀體變形障礙患者曾有過自殺念頭，27.6%曾企圖自殺，0.3%自殺成功。

4.臨床分型

（1）妄想型：患者常堅信周圍的人注意到了他們的「缺陷」，並因此對他們進行負面評價或羞辱。有研究顯示，36%的患者屬於此型，這類型患者教育程度低，自殺企圖高，更可能合併藥物濫用或依賴，不容易接受心理治療，但結果尚不確切，可能和妄想型患者本身症狀更嚴重有關。

（2）非妄想型：不存在妄想的觀念。

兩種類型在人口學特徵、疾病特點、功能損害和生活質量、共病和家族史上基本類似。兩者隨訪一年的緩解率及對SSRI類藥物的反應也基本類似。

（二）臨床評估

1.體格檢查

軀體變形障礙的診斷建立在對患者認為存在缺陷或瑕疵部位的直接觀察和體格檢查的基礎上。因此，在對軀體變形障礙患者進行症狀嚴重度的評估之前，應首先進行必要的體格檢查。

2.評估工具

（1）體象障礙評定量表（BDD-YBOCS）是一個半結構式臨床醫生訪談量表，共12個項目。中文修訂版具有良好的信效度，用於評估過去一周內軀體變形障礙症狀的嚴重程度，每個項目評分範圍從0分（無症狀）～4分（症狀嚴重），總分48分，得分越高表明軀體變形障礙症狀越嚴重。

（2）布朗信念評定量表（BABS）可用於評估軀體變形障礙相關信念的自知力水平，其中文版具有良好的信效度，共7個項目，分數越高表明自知力越差。

四、診斷要點

軀體變形障礙的診斷要點如下：

1.持續的先占觀念，認為外表存在一處或多處缺陷或瑕疵，或者整體外貌醜陋，而在他人看來都是不能觀察到的或者微不足道的。

2.因這些自認為的缺陷或瑕疵而過分地感到害羞，可出現牽連觀念（例如堅信別人會議論這些缺陷）。

3.先占觀念可以伴有重複或過度行為（如反覆檢查外貌）、過度偽裝或試圖改變自認為的缺陷（例如特定的服裝），也可出現迴避社交或能使自認為的缺陷更明顯的場景。

4.先占觀念及相伴隨的行為反應每天耗費大量時間，且引起明顯的痛苦，或者導致重要功能的損害。

需要注意的是，要做出軀體變形障礙的診斷應該排除對體貌的正常關注、疑病症、拔毛癖、廣泛性焦慮障礙、情感障礙、進食障礙及妄想障礙。

五、治療原則與方法

軀體變形障礙的治療原則包括：①早期干預。可有助於改善預後；②長程治療。症狀緩解後患者應繼續服藥相對較長的時間，以減少復發的可能性。

（一）藥物治療

1.抗抑鬱藥

（1）SSRI類藥物：SSRI類藥物是治療軀體變形障礙的一線藥物，治療效果好，且耐受性較好，但需要高劑量（與治療強迫症相似）長療程服藥，且該藥物本身需要6周～9周的藥物反應期。仍需要更多的研究確定最佳給藥時間和持續時間。

開放研究顯示，艾司西酞普蘭治療14周（1周～3周為10 mg/d，4周～6周為20mg/d，之後為30 mg/d）後，軀體變形障礙患者的症狀嚴重程度、先占觀念、抑鬱症狀、個體社會功能及生活質量均有明顯改善。且相比於安慰劑，艾司西酞普蘭維持治療可有效減少軀體變形障礙的復發。

（2）其他抗抑鬱藥：三環類抗抑鬱藥也有一定的效果，且氯米帕明的療效優於地昔帕明。開放研究顯示，文拉法辛對軀體變形障礙也有一定療效。抗抑鬱藥物使用初期可增加青少年的自殺意念，應注意評估其自殺風險。

2.其他藥物

非典型抗精神病藥。雖然研究提示非典型抗精神病藥對軀體變形障礙妄想性症狀的治療與安慰劑並無明顯差異，但在治療難治性病例時SSRI類藥物聯合應用非典型抗精神病藥物（利培酮、喹硫平、奧氮平等）對治療可能有增效作用，其中利培酮增效作用較為明顯。

（二）心理治療

在軀體變形障礙臨床治療中，心理治療具有不可替代的作用。認知行為治療可以改變潛藏在軀體變形障礙和適應行為不良模式下的特殊觀念和假設。薈萃分析顯示，認知行為治療具有針對性，不能用非特異性療法（如焦慮管理）所取代，認知行為治療尤其對青少年軀體變形障礙患者療效較好。認知行為治療聯合藥物治療軀體變形障礙的效果較為理想。

六、疾病管理

在該病的診斷和管理中，患者和醫務人員都面臨着巨大挑戰。該病症通常為慢性病程，即使長期維持治療，也有相當一部分患者出現症狀復發。軀體變形障礙的康復及預後並無性別及種族差異。發病初期症狀越嚴重，病程越長，共病人格障礙等情況時康復概率更低。

藥物治療和心理治療對軀體變形障礙患者均有一定療效，其治療後1年的完全緩解率為9%～25%，部分緩解率為21%～33%；治療後4年的完全緩解率為20%～58.2%，部分緩解率為25%～56%。治癒後的復發率也差異較大，從14%到42%不等。目前研究已經表明終止有效治療時，84%的患者復發。因此，長期持續治療對於維持症狀改善和延遲復發是必要和有效的。

第三節 聚焦於軀體的重複行為障礙

聚焦於軀體的重複行為障礙可特徵性地表現為針對皮膚及其附屬器的反覆和習慣性動作（例如拔毛、摳皮），通常患者伴有減少或停止相關行為嘗試，但通常不成功，且這種行為會導致皮膚後遺症（例如脫髮、皮膚損傷、唇部擦傷）。這些行為可以在分散的時間內短暫發作或是以頻率更低但持續時間更久的方式發作。該類障礙主要包括拔毛癖和摳皮障礙。

一、拔毛癖

（一）概述

拔毛癖（Trichotillomania）是一種致殘性精神疾病，其典型症狀為反覆拔除自己或他人的毛髮，常因此導致斑禿或脫髮。患者常感到焦慮和痛苦，並干擾其正常的社會功能。

拔毛癖通常起病於兒童晚期或成年早期，國外流行病學資料顯示，在大學生中，拔毛癖的終生患病率為0.6%，時點患病率為0.5%～4%；在普通人群中，拔毛癖會對1%～3%的人口造成影響。在成人拔毛癖患者中，女性更為多見，與男性的比例約4：1；而在兒童期，男女性發病率基本相當。目前我國的患病率尚缺乏大樣本流行病學調查數據。

（二）病理、病因及發病機制

1.遺傳因素

家系研究提示拔毛癖具有家族遺傳性，拔毛癖患者一級親屬的終生患病率可達5%。基因敲除的動物模型提示，HoxB8、SAPAP3及SliTrk5與模擬拔毛行為相關，且SAPAP3罕見基因突變與人類拔毛癖相關，但拔毛癖的致病基因或易感基因尚需深入研究。

2.神經生化因素

拔毛癖還與中樞神經遞質代謝異常及相應受體功能改變有關，包括5-羥色胺、多巴胺、穀氨酸等，女性激素水平改變也可能與拔毛行為相關。

3.心理因素

心理學對拔毛癖存在如下解釋及假說，即是應對環境壓力的自我撫慰行為，減輕緊張的習慣行為，模仿父母，對潛意識衝突或糟糕的人際關係的象徵性表達，個體對情緒控制的失調，以及童年期創傷性和負性生活事件的影響。

（三）臨床特徵與評估

1.臨床特徵

（1）拔毛行為可發生於身體任何生長毛髮的部位。但是，最常見的部位是頭皮、眉毛和眼瞼。男性拔毛區域集中於腹部、背部及鬍子所在部位，女性則以拔頭髮居多。也有部分患者可能會泛化到沙發、地毯、毛絨玩具和寵物的毛髮。

（2）拔毛行為通常具有包括情緒的調節和喚起、減少緊張、增加快感等一系列作用，這些都會加強拔毛行為。但是，在拔毛之後，許多個體也報告了各種負面的情緒，例如失控感或羞恥感。拔毛癖的個體對其拔毛行為的認識程度不同，但也有些患者並未在拔毛過程中出現明顯的情緒變化。

（3）拔毛行為的嚴重度和持續性是經常變動的，症狀很輕時並不明顯引起注意，也無痛苦。症狀嚴重時，可以導致個體斑禿或脫髮，部分患者會吸吮/咀嚼甚至吞下拔除的毛髮，嚴重者甚至出現威脅生命的胃腸道症狀。當拔毛行為已經影響到外觀時，患者會試圖通過戴假髮、帽子或者藉助化妝品等進行掩飾，也會因此迴避日常的工作和社交活動。

（4）拔毛行為存在三種亞型：

早髮型：指8歲之前起病的兒童，症狀相對較輕，大多會隨年齡增加而消失，但仍有一小部分患者的症狀可延續至成年期。

無意識型：常在沉思或做另外的事情時出現，比如在看電視、閱讀、上課或打電話期間，大約有3/4的患者表現為無意識的拔毛行為。

有意識型：占據個體的注意力，並且與內心的衝動、緊張、拔毛的念頭有關，常藉助工具（比如鏡子，鑷子）完成拔毛行為，大約有1/4的患者表現為有意識的拔毛行為。

但在臨床患者中，兩種模式常共同存在，僅有少於0.01%的患者存在一種拔毛的模式。

2.臨床評估

（1）評估原則

對疑似拔毛癖的患者，應進行全面的皮膚評估。拔毛癖評估的目的包括確立診斷，針對拔毛情況的功能分析，以及評估基線時症狀的嚴重程度。評估拔毛的嚴重程度應包括：拔毛頻率、病程、拔毛數量及拔毛部位的個數，且在實際應用中，還應評估拔毛衝動的頻率、強度及對其抵抗的程度。評估拔毛的情緒和功能影響則包括拔毛造成的軀體損傷（如毛髮缺失程度），對日常生活的干擾程度，以及與拔毛相關的痛苦程度。

（2）評估工具

馬薩諸塞州總醫院拔毛量表（The Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale， MGH-HPS）是目前唯一廣泛使用的拔毛癖自評量表，共7個計分條目，評估近1周的拔毛情況，每題均為0～4分，分數越高表明症狀越嚴重。

（四）診斷及鑑別診斷

1.診斷要點

拔毛癖的診斷要點包括：①反覆拔除毛髮；②嘗試停止或減少拔毛不成功；③由於拔毛行為導致明顯脫髮；④症狀引起明顯的痛苦，或者導致個體、家庭、社交、教育、職業或其他重要功能方面的損害。

2.鑑別診斷

應注意與正常拔毛現象或皮炎與其他皮膚病、物質濫用、刻板行為及精神分裂症引起的拔毛行為進行鑑別。

（五）治療原則與方法

拔毛癖的治療原則包括：①學齡前兒童的拔毛行為多為短期，無需特殊處理，定期隨訪；②全面定期評估疾病進展、安全風險、治療效應、不良反應及依從性；③全面的醫學評估及診療，同時治療如因吞下毛髮所致胃腸道不適等軀體症狀。

1.藥物治療

（1）抗抑鬱藥

由於拔毛癖屬於強迫譜系障礙，因此SSRI及SNRI類藥物常用於治療拔毛癖。但薈萃分析顯示，僅氯米帕明有效，且其作用會隨時間而逐漸降低，且效果相對較小，因此一般並不作為推薦的治療手段。

（2）N-乙酰半胱氨酸（NAC）

NAC是一種半胱氨酸衍生物，可用於抗氧化、抗炎及調節神經遞質。研究顯示NAC 1200 mg/d連續使用3個月可改善拔毛行為，是目前最有希望的治療選擇，且其副作用較輕，通常為水腫和脹氣。

（3）多巴胺能藥物

奧氮平、喹硫平及阿立哌唑均對多巴胺受體有親和力，已有研究顯示這些藥物均能改善拔毛行為，且有小樣本研究顯示，SSRI類藥物與能阻斷DA的抗精神病藥聯用治療拔毛癖似乎更為有效，但仍需進一步研究。

（4）抗驚厥藥及心境穩定劑

抗驚厥藥（托吡酯、拉莫三嗪及奧卡西平）及心境穩定劑鋰鹽均被認為可能是治療拔毛癖的有效藥物。部分研究報道，給予鋰鹽或拉莫三嗪後女性拔毛行為有所減少。在一項病例報告中，奧卡西平成功治療拔毛癖合併暴食症患者。一項開放研究提示托吡酯可改善拔毛行為。但均需對這些藥物做進一步研究。

2.心理治療

治療拔毛癖常用的心理治療方法包括認知行為治療、習慣逆轉療法、接納承諾療法、辯證行為療法等。

（六）疾病管理

患有拔毛癖的個體會由於病恥感，覺得只是「壞習慣」或覺得無法治癒而拒絕或延遲就醫。因此，建議面向公眾和基層全科醫生進行拔毛癖的宣傳教育，提高人群對強迫症及其表現的知曉率，增加就診率，促進對該疾病的正確認識、理解和接納。雖然拔毛癖的治療應答率較高，但僅有少數患者能獲得拔毛衝動的完全消除。研究顯示，50%～67%治療應答的患者在隨訪節點出現復發。治療應答初期症狀嚴重程度低，治療結束時的拔毛欲望控制良好。求治動機強、治療依從性好等均與治療獲益的維持持久有關，治療結束後拔毛欲望的控制情況是療效維持的顯著預測因素。

二、摳皮障礙

（一）概述

摳皮障礙[excoriation （skin picking） disorder，ED]也被稱為皮膚搔抓障礙或抓痕障礙，其臨床表現為反覆搔抓、摳皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，並試圖停止搔抓。

摳皮障礙可發生在任何年齡段，但通常起病於青春期。在臨床與非臨床樣本中，其患病率為1.4%～5.4%。目前大多數研究認為摳皮障礙在女性中有較高的患病率。

（二）病理、病因及發病機制

1.遺傳因素

目前研究發現，摳皮障礙可能具有家族遺傳性，患者的一級親屬同病率為28.3%～43%。動物實驗則表明，SAPAP3基因缺陷可能與穀氨酸傳遞異常有關，引起反覆皮膚搔抓、拔毛及病理性咬指甲症。除此以外，Slitrk5基因敲除小鼠及HOXB8基因敲除小鼠也被發現存在過度的理毛和搔抓行為，造成皮膚的破損。

2.神經解剖

神經影像學研究顯示，摳皮障礙患者前額葉-紋狀體環路存在異常，無法良好地整合信息、調整動機、控制行為。

3.環境因素

壓力及創傷均可能與摳皮障礙的發生有關。缺乏刺激、過度無聊的環境可誘發搔抓行為的產生，而嚴苛的活動限制可加速病程的進展。童年遭受的性騷擾或強姦可能是年輕女性發生摳皮障礙的預測因素之一。

（三）臨床特徵與評估

1.臨床特徵

（1）摳皮障礙可在任何年齡起病，12～16歲為高發年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內的皮膚病變作為誘因。搔抓行為一般只發生在獨自一人或只有家人在場的環境下。

（2）摳皮障礙的核心症狀為反覆的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有丘疹或老繭等皮膚病變處，可能是以前搔抓所致結痂處，也可以是正常皮膚。摳皮障礙通常會存在圍繞皮膚的儀式行為，例如用手指搓揉已經摳下的皮膚，或將皮膚放在口中擺弄，或吃下皮膚或皮痂。這些行為通常在一天中間斷髮作，以夜間為重，有時甚至在睡眠時也會發生。

（3）摳皮行為通常具有包括情緒的調節和喚起、減少緊張、增加快感等一系列作用，這些都會加強摳皮行為。但是，在摳皮之後，許多個體均報告了各種負面的情緒，例如失控感或羞恥感。摳皮障礙的個體對其摳皮行為的認識程度不同。

（4）患者常試圖通過化妝或衣物遮蔽受損嚴重的部位，反覆的搔抓可能繼發皮膚破損、感染等嚴重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術治療。

（5）摳皮障礙存在兩種亞型：

①有意識型：通常涉及身體的特定區域，有針對性，且為應對負性情緒（例如神奇或焦慮）或軀體感覺而產生搔抓行為。

②無意識型：常發生在與摳皮行為無關的其他活動中。

2.臨床評估

（1）評估原則：

①對疑似摳皮障礙的患者應進行全面的皮膚評估；

②在臨床訪談中，需要評估個體目前摳皮的臨床表現以及相關的損害和痛苦；

③了解患者既往的治療情況，包括既往和當前的藥物治療（名稱、劑量、依從性、療效及副作用）和心理治療（持續時間、依從性、選擇的方法及療效）；

④對於初次評估時症狀嚴重的患者（如有瘢痕或感染），應在精神治療前或治療中同時進行軀體治療；

⑤評估合併症，最常見的合併症為強迫症及其相關障礙、進食障礙、抑鬱障礙及焦慮障礙。

（2）評估工具：

搔抓影響量表（Skin Picking Impact Scale， SPIS）是一個評估搔抓行為對社會功能和情緒影響的自評量表，共10個計分項目，為0～5分六級評分。

（四）診斷及鑑別診斷

1.診斷要點

摳皮障礙的診斷要點如下：①反覆摳除皮膚；②嘗試停止或減少摳皮不成功；③因摳皮行為造成明顯的皮膚損傷；④症狀引起明顯的痛苦，或者導致個體、家庭、社交、教育、職業或其它重要功能方面的損害。

2.鑑別診斷

應與正常摳皮行為、精神病性障礙、其他強迫及相關障礙、神經發育障礙（如Prader-Willi綜合徵、Tourette綜合徵）、做作性障礙、非自殺性自傷、繼發於軀體疾病等疾病所致的摳皮行為相鑑別。

（五）治療原則與方法

摳皮障礙的治療原則包括：①全面定期評估疾病進展、安全風險、治療效應、不良反應及依從性；②多學科聯合制訂治療方案，同時治療皮膚破損、感染等軀體症狀。

1.藥物治療

SSRI類藥物：為治療強迫症的一線藥物，臨床上也經常被用於摳皮障礙的治療，但其療效仍有待進一步研究（SSRI治療摳皮障礙的劑量參照強迫症部分）。

2.心理治療

常用的治療方法包括認知行為治療、習慣逆轉療法、接納承諾療法等。

（六）疾病管理

摳皮障礙的嚴重程度可從輕微到嚴重，亞臨床病例可能不需要干預，而當滿足摳皮障礙診斷標準時則應給予相應治療。摳皮障礙患者會由於病恥感、覺得只是「壞習慣」或覺得無法治癒而拒絕或延遲就醫，因此建議面向公眾和基層全科醫生進行摳皮障礙的宣傳教育，提高人群對強迫症及其表現的知曉率，提高就診率，促進對該疾病的正確認識、理解和接納。目前尚缺乏有關摳皮障礙的長期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強迫及相關障礙類似，未經治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴重程度隨時間而波動，時好時壞。

第四節 疑病障礙

一、概述

疑病障礙（hypochondriasis）在DSM-5中被稱為「疾病焦慮障礙」。在ICD-10以及DSM-5中，疑病障礙均被視為軀體形式障礙的一種亞型。ICD-11認為疑病障礙的症狀符合強迫相關障礙中的核心特徵，即反覆出現的認知及行為特徵。此外，疑病障礙與「強迫及相關障礙」之間在任務相關的神經激活類型方面存在相似之處，因此將其歸入「強迫及相關障礙」中。

國外社區調查數據顯示，疑病障礙平均患病率為4.2%（根據DSM-Ⅲ或DSM-Ⅳ或ICD-10診斷標準）。我國報道的疑病障礙患病率約1.02‰～2.59‰，目前尚缺乏成體系的全國流行病學資料。本病無明顯遺傳特點，且很少在50歲以後首次發病。該疾病的症狀以及病程具有慢性波動性特點。

二、病理、病因及發病機制

疑病障礙的發病機制目前尚不明確，生物學因素、心理社會因素、情緒障礙、人格特點、醫源性誘因、軀體疾病均容易促發本病。目前生物遺傳學機制以及心理社會機制為主流假說。

目前關於生物遺傳學的研究較少。在遺傳學方面，一項納入72例疑病障礙患者的一級親屬與97例正常對照親屬的研究中發現，兩組被試疑病障礙的發生率相近；生物學方面，相比於健康對照者，疑病障礙患者的血漿神經營養因子-3和血小板5-羥色胺水平降低，垂體體積更小。目前研究發現，焦慮水平較高的個體前扣帶皮層喙部的活動低下。但由於目前關於疑病障礙的神經生物學方面研究較少、樣本量小，且多為橫斷面研究，因此疑病障礙的神經生物學機制仍在繼續研究中。

不同的心理社會理論描述了患者發生疑病障礙的過程。其中認知行為模式認為，該障礙的核心特徵是持續的過度擔心自己的健康受到威脅，產生這種焦慮的原因是患者對正常的軀體感覺有異常強烈的感知，並將其曲解為嚴重軀體疾病，然後患者會尋求各種方式來確認自己的身體健康。精神動力學派認為疑病障礙是一類自戀型神經症，其發生與自我相關。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

疑病障礙主要是指患者擔心或者相信患有一種或多種嚴重軀體疾病的持久的先占觀念，患者訴軀體症狀（患者的注意通常集中在身體的一或兩個器官或系統），反覆就醫，各種醫學檢查陰性結果，醫生的解釋均不能打消其疑慮，經常造成過度醫療，常伴有焦慮或抑鬱，患者體驗痛苦，心理社會功能嚴重受損。

（二）臨床評估

若懷疑為疑病障礙患者，在診斷之前，臨床醫生需要完善相關檢查，包括病史採集、體格檢查、相關實驗室以及物理檢查，排除器質性疾病，尤其是評估患者是否處於某些軀體疾病早期階段。目前尚缺乏對疑病障礙的有效評估工具。

健康先占觀念診斷性訪談表（health preoccupation diagnostic interview）是一種結構化的他評工具，可用於鑑別軀體焦慮障礙患者與其他症狀障礙患者以及正常對照者，目前主要用於科學研究，很少用於臨床診斷。

懷特利指數量表（7項條目）（seven-item whitely index）主要用於篩查疑病障礙患者，該量表包含經過驗證的分量表分別評估疾病擔憂（第2、4、6項條目）和疾病確信（第3、5、7項條目）情況。每個項目為二級評分，答「是」計1分，「否」計0分。

此外還可以使用14項和18項條目的簡版健康焦慮量表以及29條目疾病態度量表。簡版健康焦慮量表主要用於測量個體的健康焦慮，該量表共有18個條目，每一個條目由四個不同陳述組成，被試選擇在過去的6個月最符合自己的選項。該量表包含患病可能性和負面結果2個分量表，按0-3級評分，總分0-54分，總分≥15分為存在健康焦慮，經研究該量表中文版具有良好的信度和效度。疾病態度量表中文版主要用於測量軀體形式障礙患者與疾病相關的信念、恐懼和態度，是國外使用較為成熟的問卷，包括29個條目，每個條目5級評分，其中2個條目為附加題目，不計入總分。中文版的研究結果顯示量表在中國人群中具有良好的信度和效度，可以在臨床和研究工作中使用。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

在ICD-10中，診斷需要滿足以下兩條：

1.長期相信現有的症狀隱含着至少一種嚴重軀體疾病，儘管反覆檢查不能找到其他充分的解釋，或存在持續性的先占觀念，認為有畸形或變形。

2.總是拒絕接受多位不同醫生關於其症狀並不意味着軀體疾病或異常的忠告和保證。

（二）鑑別診斷

1.軀體疾病

疑病超價觀念突出的患者，罹患其他軀體疾病的風險因其不良的生活方式等因素也是存在的。因此完善相關的體格檢查、實驗室以及物理檢查進一步排除其他軀體疾病。

2.妄想障礙

疑病障礙患者的信念與精神分裂症以及抑鬱障礙的疑病妄想症狀以及程度不同，疑病妄想常荒謬離奇、不可思議，比如認為內臟器官腐爛、自己的肝腎等器官不存在等，同時疑病妄想行為與情緒及所疑疾病不協調。

3.強迫症

強迫症患者往往重複讓醫生證明沒有患某種疾病，而疑病障礙患者往往要求醫生證明他得了某種疾病，儘管證據不足，患者仍在繼續收集數據。

4.焦慮障礙

焦慮症患者的核心症狀是不確定感和過分擔心，並沒有固定對象，往往伴有軀體症狀，希望可以治療；而疑病障礙患者常常對疾病相關知識更感興趣，不斷研究疾病，進一步證實自己患病，這一點在焦慮障礙患者中少見。

5.軀體化障礙

軀體化障礙患者常過度關注個別症狀，其訴及的疾病數量較多且經常變化，而疑病障礙患者注意的重點是障礙本身及其將來的後果，患者的先占觀念往往僅涉及一種或兩種軀體疾病，且疾病常常固定，很少變化。

6.適應障礙

面臨壓力或者環境變化產生的一過性的疑病反應，最有效的檢驗方法就是隨着時間推移，軀體疾病病情逐漸明朗化，若得到恰當的醫療照顧，患者的患病行為朝着正常化轉歸，否則可以發展為心身疾病或伴有軀體疾病的疑病障礙。

五、治療原則與方法

（一）治療原則

治療原則包括：①早期識別患者，建立有效的醫患治療聯盟進行早期干預；②心理治療為主，藥物輔助對症治療；③全病程管理。

（二）治療方案

1.心理治療

心理治療包括認知行為治療、支持性心理治療、精神動力學治療、森田療法等。目前一線治療方法主要是認知行為治療，認知行為治療是將認知療法與行為療法結合起來，其中認知組成部分主要採用認知重組等技術來解決其不合理的認知過程（例如關於健康的錯誤觀念和對信息的選擇性注意的問題），行為組成部分主要是使用暴露和反應預防之類的技術來解決不合理行為（例如過度檢查自己的疾病跡象或尋找醫生的保證）。

2.藥物治療

疑病障礙患者常用的治療藥物主要是抗焦慮藥和抗抑鬱藥，必要時部分患者可輔以小劑量抗精神病藥物治療。

（1）抗抑鬱藥：主要適用於伴有抑鬱、焦慮症狀的患者。目前較為常用SSRI或SNRI類藥物。臨床研究發現，30%～50%的患者在使用SSRI或SNRI治療8～16周後可得到有效改善。根據臨床經驗，用藥原則為小劑量起始，逐漸加至治療量，對抗抑鬱藥有反應的患者通常接受鞏固治療和維持治療，至少持續6～12個月；治療前病情嚴重的患者可進行為期數年（例如至少2～5年） 的維持治療時間。

（2）抗焦慮藥：主要適用於伴有焦慮、緊張、害怕、失眠以及伴有自主神經功能紊亂的患者。目前較為常用的抗焦慮藥有：苯二氮䓬類藥物。考慮到這類藥物不宜長期使用，臨床使用中根據患者的病情變化，適時減藥直至停藥。

（3）抗精神病藥物：主要適用於伴有精神病性症狀的患者，目前較為常用的是第二代抗精神病藥。使用原則遵循小劑量起始，逐漸加至治療量，給予最低有效劑量進行治療。

六、疾病管理

管理疑病障礙的主要目標是改善患者對健康恐懼的認知以及行為方式，而不是消除它們，應防止患者進入患者角色，逐漸成為慢性殘疾。臨床醫生不僅是治療，更重要的是關心患者，同時向患者表示他們對疾病的關注已經被傾聽，並將得到適當的評估。患者應該感覺到他們的擔憂是被理解的，而不是用諸如「這一切都在你的頭腦中」這樣的說法來面對患者。

建議初級保健臨床醫生或醫學專家按照下列一般原則管理疑病障礙，即安排定期訪問，與患者建立合作治療聯盟，承認患者的健康恐懼心理，教育患者如何應對健康焦慮，與其他臨床醫生溝通和協調護理（評估和治療可診斷的普通醫學疾病，限制疾病的診斷），將改善功能作為治療的目標。

第五節 囤積障礙

一、概述

囤積障礙（hoarding disorder，HD）是一類以持續的難以丟棄大量看似無用或沒有價值的物品為主要表現的精神障礙，囤積性症狀首先被認為是強迫性人格障礙的診斷標準或者強迫症的症狀維度之一。在之後的研究中發現囤積症狀與強迫症狀之間的相關性很弱，近幾年因其在情緒體驗、認知行為特點以及神經生物學等方面與強迫症存在顯著差異，因此將其從強迫症中獨立出來。

囤積症狀常於11～15歲首次出現，25歲左右開始影響日常生活，35歲左右可能顯著影響心理社會功能，而臨床研究中更多的受試者為50歲以上，這一現象提示，囤積障礙病程具有慢性遷延性的特點，且症狀一旦開始逐漸加重。

男性和女性均可出現囤積障礙。部分流行病學研究報告男性的患病率明顯高於女性。根據DSM-5疾病分類標準進行的流行病學調查顯示囤積障礙的患病率約為1.5%，有些研究結果顯示囤積障礙可能影響2%～5.8%的人口，其中老年人群（55～94歲）的患病率為中青年（34～44歲）的3倍。國內目前缺少相應的流行病學調查，但是中國人群中的囤積症狀以及囤積信念顯著高於美國人群。

二、病理、病因及發病機制

目前囤積障礙的病因學尚未明確，但證據顯示多種因素與囤積障礙有關，包括遺傳因素，神經認知功能損害，對財產的依附、信念、迴避，人格因素，社會和環境因素等。

Frost和Hartl提出囤積障礙的認知行為模型，並認為其病因是信息處理缺陷、情感依戀問題、行為迴避和對財產性質的信念的交互作用。依戀問題、迴避行為和對物品的信念可能是調節遺傳和環境因素的中介因素。之後Steketee和Frost在原始概念化的基礎上認為基因脆弱性是誘發因素，並討論了強化在維持囤積症狀中的作用。

囤積障礙的雙生子研究發現，同卵雙生子的難以丟棄及過度獲取的同病率為49%，高於異卵雙生子45%，其總體遺傳度約為51%，說明囤積障礙的發生有一定的遺傳背景。另外一項關於1987對雙胞胎的研究發現，男性同卵雙生子中囤積障礙的相關性比男性異卵雙生子高，分別是0.44和0.17，但女性同卵雙生子和異卵雙生子的同病率未見明顯差異。另一項研究發現，女性親屬更易出現囤積症狀，這需要使用更大的雙胞胎樣本進行進一步研究。這些研究提示性別可能是囤積障礙的一個危險因素，也可能提示某種疾病遺傳模型，但仍需進一步擴大樣本量。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

1.囤積障礙的特徵是過度獲取或持續的難以丟棄大量看似無用或沒有價值的物品（最常見囤積報紙、舊衣服、包、書和文書），過度獲取的特點是與囤積或購買物品有關的重複衝動或行為。捨棄物品困難的特點是人們意識到需要保存物品，以及與丟棄物品有關的痛苦。

2.因囤積感到顯著的痛苦，並導致個人、家庭、職業或其他方面都會造成顯著的痛苦或嚴重的損害。

3.居住的地方堆滿了物品，以至於這些地方不能發揮正常的功用。

（二）臨床評估

對囤積障礙的全面評估包括結構化或半結構化的診斷訪談，以及自我報告調查表和行為觀察。基於DSM-5診斷標準的囤積障礙結構性訪談可有效用於評估患者的病情。自我評定量表包括囤積量表修訂版（SI-R）和堆積圖片評價（CIR）量表。較為常用的訪談-自我報告形式量表為囤積評估訪談量表（HRS）。

SI-R包含堆積，難以丟棄和堆積3個分量表，一共包括23個項目，採用4點計分，總分為0-92分，接收者操作特徵曲線中的切割分數分別為總量表41分、堆積17分、難丟棄14分及過度9分，具有較好的內容效度和預測效度，內部一致性係數全部超過0.87，重測信度在0.78以上。此量表主要側重於行為層面的評估，個別條目涉及信念和情緒，了解囤積者在治療前後過程中囤積症狀的改變。CIR主要是採用圖片選擇法來測量囤積障礙患者對堆積的描述和理解。

HRS 量表是一個簡短的（5～10分鐘）五項半結構化訪談式量表，主要用於評估囤積障礙的特徵症狀，包括雜亂、廢棄物品丟棄困難、物體的過度採集、由於囤積行為造成的情緒困擾、由於囤積行為導致的功能損害、難以使用生活空間。每個項目的等級從0（無）～8（極端），共9個等級。HRS量表總評分是通過計算五個項目的總和來獲得的。該量表具有較高的內部一致性和可靠性。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

根據DSM-5，囤積障礙的診斷要點如下：

1.持續地難以丟棄或放棄物品，無論其實際價值如何。

2.丟棄困難是由於感覺到積攢物品的需要及與丟棄它們有關的痛苦。

3.難以丟棄物品導致物品的堆積，導致使用過程中生活區域的擁擠和雜亂，且顯著影響其用途。但有可能因為第三方的干預（例如家庭成員、清潔工、權威人士），生活區域並不雜亂。

4.囤積引起具有臨床意義的痛苦或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害（包括為自己和他人保持安全的環境）。

5.囤積不能歸因於其他軀體疾病（例如腦損害、肌張力減退-智力減退-性腺功能減退與肥胖綜合徵）。

6.囤積症狀不能用其他精神障礙解釋。

（二）鑑別診斷

1.繼發於軀體疾病的囤積障礙：腦外傷、腦腫瘤切除術後、腦血管疾病、中樞神經系統感染、痴呆等疾病可能導致囤積症狀。尤其是前腹內側前額葉和扣帶回皮質的損傷與囤積症狀相關。在這些人群中，囤積症狀的發生與軀體疾病有明確的時間聯繫，且其中一些人看起來對他們收集的物品並無興趣，可以輕易丟棄它們，另外也有一些人不願意丟棄任何物品。

2.神經發育障礙：孤獨症譜系障礙或者智力障礙的患者可因興趣狹窄或認知功能缺損表現出刻板的囤積行為，鑑別的要點在於孤獨症患者同時具有語言發育障礙、社交障礙、智力障礙等。

3.精神分裂症譜系及其他精神病性障礙：不僅以孤僻懶散等陰性症狀為主的精神分裂症患者可以表現出囤積症狀，而且患者也可在妄想支配下發生囤積。

4.抑鬱障礙：患者可因疲乏、缺乏動力及精神運動性遲緩而造成囤積。

5.強迫症：囤積障礙患者沒有強迫症的典型強迫思維以及強迫行為，囤積者通常對自己的行為缺乏認識，可能不會產生痛苦體驗。

6.正常的收藏：正常的收藏有一定的計劃性，且能給自己帶來心理收益的活動形式，儘管收藏者可能也會有難以丟棄等心理，但是他們的物品擺放更有條理。

五、治療原則與方法

（一）治療原則

囤積障礙治療原則主要以心理治療為主，藥物治療為輔。囤積障礙常因患者自知力不足及缺乏治療動機而被視為一種難治性的疾病，因此早期識別、早期干預、全病程管理尤為重要。

（二）治療方案

1.心理治療

目前建議將認知行為治療作為囤積障礙的一線療法。心理治療原則包括教育、目標設定、動機激勵技術、組織與決策技巧訓練、物品的歸類與放棄、抵制獲取，以及改變「物品很重要」之類不良信念的認知技術。

2.藥物治療

關於藥物治療囤積障礙的研究較少。根據臨床經驗，目前較為常用的藥物是抗抑鬱藥。一項2015年的薈萃分析總結了7項無對照試驗或病例系列研究，一共納入92例病理性囤積患者，其中27例符合DSM-5中囤積障礙的診斷標準，其他人則為有突出囤積症狀的強迫症患者。研究的藥物包括：SSRI、哌甲酯、SSRI+喹硫平、米諾環素或納曲酮增效。研究結果顯示，SSRI對部分患者有效。另外一項研究表明，文拉法辛緩釋片（SNRI類藥物）對部分囤積障礙患者有效，但是目前研究結果尚不統一。用藥原則為主要是小劑量起始，逐漸加至治療量，觀察臨床療效。

六、疾病管理

近幾年臨床醫生逐漸認識了囤積障礙這一疾病，受中國傳統文化影響，比如在中國某些囤積行為可能被視為「節儉」，中國人群中的囤積症狀以及囤積信念顯著高於美國人群，且隨着年齡的增加，囤積症狀越嚴重。從目前的臨床證據來看，老年囤積障礙患者的干預療效較差；同時，共病強迫障礙等疾病的患者治療較為困難，預後較差。目前尚缺乏統一的臨床治療共識，因此囤積障礙這一疾病的早期發現和干預尤為重要。

我們建議初級保健臨床醫生或醫學專家按照下列一般原則管理囤積障礙，如安排定期宣教活動以及家庭訪問，早期識別患者。對於治療合作的患者，應與患者建立合作治療聯盟，與其他臨床醫生溝通和協調護理。對於不合作的患者，應建立有效的以家庭為中心的干預方式，教育患者如何在鞏固維持期預防復發，明確將改善功能作為治療的目標。

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精神障礙診療規範（2020年版）