醫學讀書記/卷下

制方用藥必本升降浮沉之理

《易》曰：天道下济而光明，地道卑而上行，故上下升降而氣乃和。古人制方用藥，一本升降浮沉之理，不拘寒熱補瀉之迹者，宋元以來，东垣一人而已。蓋四時之氣，春升、夏浮、秋降、冬沉，而人身之氣，莫不由之。然升降浮沉者，氣也，其所以升降浮沉者，人之中，猶天之樞也。今人饑飽、勞役，損傷中氣，於是當升者不得升，當降者不得降，而发熱、困倦、喘促、痞塞等症見矣。夫内傷之熱，非寒可清；氣陷之痞，非攻可去。惟陰陽一通，而寒熱自已；上下一交，而痞隔都損。此东垣之学，所以能爲舉其大歟！李频湖曰：升降浮沉則顺之，寒熱溫凉則逆之，故春宜辛溫，夏宜辛熱，長夏宜甘苦辛溫，秋宜酸溫，冬宜苦寒。愚謂升降浮沉則顺之者，所以顺天時之氣也；寒熱溫凉則逆之者，所以救氣化之过也。李氏辛甘酸苦之用是已，若春宜溫、夏宜熱、冬宜寒之謂，是助之也，豈逆之謂哉！

五行問答

客曰：五行生克之說，非圣人之言也，秦汉术士之所伪撰也。餘曰：於何据也？曰：《易》言八卦，而未及五行，《洪范》言五行，而未及生克，是以知其爲無据之言也。曰：子曷不观諸河圖、洛書乎？河圖之數：一、六居下，水也；二、七居上，火也；三、八居左，木也；四、九居右，金也；五、十居中，土也。洛書之數：戴九、履一。一，水之生數也；一之右七，七，火之成數也；七之右爲九，九，金之成數也；九之右爲三，三，木之成數也；五居於中，五，土之成數也。夫河圖逆而左旋，以次相生；洛書顺而右转，以次相克。克者反顺，生者反逆，此造化之妙也。且河圖左旋相生，而其对待則皆相克；洛書右转相克，而其对待則皆相生。是以生機恒寓於消落之中，而生氣每藏於盛長之内。生而無克，則有进無退而氣易尽；克而無生，則消者不長而機以窮。生也克也，天地自然之理，莫如其然，而不得不然者也。子又何疑焉？曰：河圖、洛書，古未必有此，亦秦汉人所撰，以神其說者乎！曰：《易》不云乎，河出圖，洛出書。圣人則之，何子之不察也？且五行生克，天地之數也；河圖、洛書、亦天地之數也。未有圖、書以前，天地之數，昭然已备；即圖、書至今不出，而圖、書之象，昭然亦备。圖、書可假，天地之數不可假也。夏之暑，肇於春之溫，冬之寒，始於秋之凉，氣之默運然也；一陽转而土膏僭動，天氣肅而海水西盛，杲日出而霜露立消，凉風至而万木凋落，象之显呈也。而又何疑於圖焉？曰：水生於天者也，豈生於金乎？方諸取水，月爲水母，月亦生於金乎？水生木，未有木生於江湖波涛者！水辅土以生木，而專歸之水可乎？曰：天者，干之體也；月者，金之精也；坤也者，万物皆致養焉。五行皆不能離土而生，獨木然也哉！曰：岱石出火，汉井出烟，是土生火也；海中陰晦，波如火燃，是水生火也；火熱而水干，是火反克水也；水冲而土溃，是水反克土也；丛灶燎原，火亦克木；锄圊耜田，金亦克土。生克之道，不亦乱而無序乎？曰：河圖、洛書，水上，火下，木东，金西；天地之位，前南，後北，左东，右西。其序秩然而不可紊乱者也。其序秩然不可紊乱，則其生、其克，亦循序旋转而不可紊乱者也。若深井有火，高原出泉，則二氣相更之妙耳！火燃水干，水冲土溃，則盛衰胜复之常耳！是以窮五行之變則可，以爲是即五行之事則不可也。且所謂相克者，不过制其太过，而使歸於平，非斩絕灭竭之謂也。又以抑其浮盛，而使还於根，以爲生发之兆，虽相克而實相成也。若金斫、土掩、火燃、水冲，此立尽之數，豈足语造化生成之妙哉！

通一子雜論辨

君火凝命於心，爲十二官禀命之生；相火一位於命门，一寄於三焦，爲十二經生氣之原。由是神機不息，而造化成焉，此千古不易之道也。而通一子之言，总言大體，則相火寄在命门；析言职守，則臟腑各有君相。若然，則二十官有十二君相矣！五臟六腑将乱而自用，心君不其守府乎？曰：凡以心之神，肺之氣，脾胃之仓廪，肝膽之谋勇，腎之伎巧變化，皆发見之神奇，使無君相，何以能此？不知心、肺、脾、肝、胃、膽、腎之能變化出入者，皆禀心之君火以爲主，命门、三焦之相火以爲用，猶庶司百职，共禀大君之命而效成於下，豈一臟有一君相之謂哉？即尔謂臟腑各有相可矣，而謂臟腑各有君可乎？夫立言所以明道，若此者求之太深，出之反晦，亦贤知之过也。元氣是生來便有，此氣渐長渐消，爲一生盛衰之本。元精者與氣俱來，亦渐長渐消，而爲元氣之偶。元神者，元氣、元精之靈者也，能變化往來，而爲精氣之主也。景岳謂無形之火，神機是也，亦曰元氣；無形之水，天癸是也，又曰元精。元精、元氣，即化生精氣之元神也。以神爲火，以氣爲神，以精爲無形，以精、氣爲神所化，语殊未莹。丹溪之治吞酸，必以黄連爲君，而以吴茱萸佐之；治心腹痛症，謂宜倍用山梔，而以炒干姜佐之。夫既謂其熱，寒之可也，何又并用如此？餘謂丹溪所治吞酸、心腹痛，并皆火熱鬱結之病。火熱則宜清，鬱結則宜散，茱萸、干姜，蓋资其散，不资其熱也；且既曰佐矣，則所用無多，自無掣肘矛盾之虞，而有相助爲理之益。屡试屡驗，不可廢也。曰：頭、目、口齿、咽喉等症，方書悉云風熱，多以升降并用，逆从兼施，獨不虑升者碍降，降者碍升乎？从者碍逆，逆者碍从乎？以愚所見，風熱交炽之症，多有挟身中之陰火上从，而爲面赤、足冷者。古方之升降并用者，所以散其外，且以安其内也。若升而無降，則有躁煩、厥逆之變；降而無升，則有瞀悶、喘逆之忧。不可不知也！丹溪之所謂陽有餘、陰不足者，就血與氣言之也；景岳之所謂陽不足、陰有餘者，就神與形言之也。形神切於摄養，氣血切於治要，各成一說而已矣。痢之爲病，氣闭於下，而火复迫之，是以腹痛裏急、糟粕不出而便腸垢也。其源皆由於暑溼，與瘧病俱发於夏秋。蓋傷於經絡則成瘧，而入於腸臟則爲痢也。經絡之邪，可散而愈，故治宜辛苦溫之藥；腸臟之熱非清不愈，故治宜辛苦寒之藥。亦发表不远熱，攻裏不远寒之意。河间之主用清寒，蓋亦有見於此。景岳不审痢病之所从來，而以五臟五行爲說，謂惟心可言火，其餘則均不可言火。此但足资辨論而已，豈足補於治要哉！脉來動而中止，更來小數，中有还者反動，名曰結陰也；脉來動而中止，不能自还，因而复動，名曰代陰也。得此脉者，必難治。蓋結脉止而即还，不失至數，但少差池耳！代脉止而不还，越期乃还，有此絕而彼來代之意。此餘之所亲历有如是者也。而景岳云：凡見忽大、忽小、乍迟、乍數，更變不常者，均謂之代。似此伦乱旧法，未足多也。上、下、來、去、至、止六字，景岳因滑氏之言，而复傳其蕴。而來、去二义，尤爲精切。曰：風之與寒，本爲同氣，但風邪浅而寒邪深，浅属陽而深属陰耳！此言最爲明了。今時皆合并病之名，语详則理确。曰：氣虛於中，不能達表，非補其氣，肌能解乎？血虛於裏，不能化液，非補其血，汗能生乎？又有火盛而水涸於經者，譬如干锅赤裂，润自何來？但加以水，則鬱蒸沛然，而氣化四達。又曰：或发表，或微解，或溫散，或凉散，或補中托裏，而爲不散之散，或補陰助陰，或爲云蒸雨化之散。此公於发表一法，獨能得其精奥，故其言之尽而無敝、确而可守如此。口眼歪斜之病，按仲景云，絡脉空虛，贼邪不瀉，或左或右，邪氣反缓，正氣即急，正氣引邪，僻不遂；及前贤针灸膏摩之法，俱云左歪治右，右歪治左。以餘所見，凡手廢在左者，則口眼歪於右；廢在右者，則口眼歪於左。大法散邪養血，往往获愈，若纯施補，則留連转剧。而景岳乃云以藥治者，左右皆宜从補；以艾治者，當从其急处而灸之。餘常謂景岳之学，得於推测者，此類是也。中風者，風从外入，天地之邪氣也；類中風者，風自内生，肝臟之厥氣也。肝之生氣暴而病速，肝氣即厥，諸氣从之，諸液又从之；諸氣化火，諸液化痰，辐凑上焦，流溢經絡，如風雨之骤至，如潮汐之乍涌，而不可挡也。豈特如景岳所謂氣血虛而已哉？昔贤於此症，或云火，或云痰，或云氣虛。三者诚俱有之，餘惜其终属模糊，而未中肯綮也。補下治下制以急，大承氣之無甘草，腎氣丸之有苓、泽，蓋謂此也。左歸、右歸二飲，亦仿腎氣之意，乃去泽瀉之鹹，而加甘草之甘，既减下趋之势，更與缓中之權，虽與之歸，其可得乎哉？補中益氣用、术，其意在求陽也，故加升、柴以引之；補陰益氣用地、藥，其意在求陰也，而亦用升、柴，是将之燕而越其指也。或曰陰氣必资陽氣而後升，則是附子、桂心之任，而非升、柴之轻脱所得而與者已。若謂陰虛而邪留者设，則是古方柴胡四物之例，以爲補陰散邪則可，以爲補陰益氣則不可也。柴胡等飲六方，分溫、凉、脾、胃、血氣、邪氣六法，颇尽表法之變。但不得以柴胡一味印定眼目，学人善师其意可也。景岳五福飲，於八物湯中去茯苓、川芎之通，芍藥之摄，仅參、术、歸、地、草五味，則呆钝不靈矣。而云五臟俱補，既無向导，又失统御，未足法也。土具冲和之德，而爲生物之本。冲和者，不燥、不溼、不冷、不熱，乃能化生万物。是以溼土宜燥，燥土宜润，使歸於平也。熟地之補脾，蓋補脾之陰耳！若溼胜者，非所宜也。要知熟地入腎，則補腎陰；入脾，則補脾陰。景岳乃謂地黄是太陽、陽明之藥，則泥而不通矣。一陰、二陰等煎，蓋即天一、地二諸數而明其方，故五陰煎爲補脾陰之剂，方中不宜更雜白术、扁豆、莲肉。蓋白术燥脾溼，扁豆、莲肉益脾氣，而不能長脾陰也。二陰煎即导赤散加麥冬、枣仁、元參、黄連清润之品，殊觉有力。

喻氏春溫論辨

喻氏論春溫，以冬傷於寒，春必病溫，爲一例；以冬不藏精，春必病溫，爲一例；以既傷於寒，又不藏精，爲一例。愚按《金匮》云：大邪中表，小邪中裏。大邪漫風，虽大而力微；小邪户牖隙風，虽小而氣锐。以其锐也，故深入在裏；以其小也，故藏而不觉。冬傷於寒者，冬時所受之寒，本自小而不大，而又以不能蛰藏之故，邪氣得以深伏於裏；伏之既久，寒變爲熱，至春人氣升浮，邪氣與之俱出，則发熱而渴。是以冬傷於寒者，春月溫病之由；而冬不藏精者，又冬時受寒之源耳！嘉言所分三例，其實不过一端，而強爲区画，辞愈煩而理愈晦矣。寒毒藏於肌肤，此叔和之谬說也。喻氏亦云冬傷於寒，藏於肌肤，感春月之溫氣而始发。肌肤，陽明胃之所主也。愚意肌肤非能藏之地，陽明亦無受寒不发之理，惟少陰爲陰，寒邪亦爲陰，以陰遇陰，故得藏而不发。是以傷寒之邪，自太陽遞入三陰；溫病之邪，自少陰傳出三陽。豈肌肤與胃之云乎哉？喻氏云：仲景治溫症，凡用表藥，皆以桂枝湯，以示微发於不发之意。又云：溫病二三日间，當用麻黄附子细辛湯、麻黄附子甘草湯，深入腎中，领出外邪，則重者愈矣。此喻氏之臆說，非仲景之旧章也。蓋溫邪非发散可愈，即有表症，亦豈辛溫可发？且桂枝湯爲傷寒表病而裏和者设，溫症邪从裏发，而表且未病，若用桂枝，适足以助溫邪而留病氣。又溫病伏寒變熱，少陰之精已被劫夺，更用辛、附，是絕其本而资之脱也。即曰少陰本寒标熱，邪入其界，非溫不散，然而溫病之发，寒已變熱，其欲出之势，有不待引之而自甚者。其不能出者，必皆陰精已涸者也，不然宁有不出者耶？喻氏強引經文，傅会己意，自誤誤人，不容不辨！喻氏云：冬傷於寒者，太陽膀胱主之；冬不藏精者，少陰腎經主之。與两感傷症中，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛、口干、煩渴而滿之例，纤毫不差。愚謂溫病有新旧合邪，而無表裏两感。蓋溫病是伏氣所发，少陰有伏氣，太陽而亦能伏氣者，未必然也。不能伏，則感而即发，乃是傷寒，而终非溫病矣。喻氏云：少陰爲陰臟而少血，所以強逼少陰汗者，重則血从耳、目、口、鼻出，而厥竭可虞；轻亦小便不利，而枯涸可待。餘每用桂枝，必加生地，以匡芍藥之不逮，功效历历可紀。此論最善，可以稍補前言之失。蓋溫病之发，陰氣先傷，设有當行解散者，必兼滋陰清熱之品參其间，昔贤於葱豉湯加童便，梔豉湯中加生地、麥冬，亦此意也。又曰：今人見熱胜煩枯之症。而不敢用附子者，惡其以熱助熱也。孰知不藏精之人，腎中陽氣不鼓，津液不得上升，故枯燥外見。才用附子助陽，則陰精上交於陽位，如釜底加薪，則釜中之氣水上腾，而润泽有立至者。數语亦有至理，惟於溫病不能無弊。蓋陰凝之枯燥，與陰竭之枯燥，霄壤悬殊，万一誤投，死生立判，不可不细审也！

軻氏《傷寒論翼》辨

軻氏云：仲景之書，撰同《素問》。《皮部論》云：陽主外，陰主内。故仲景以三陽主外，三陰主内。又曰：在陽者主内，在陰者主出，以渗於内。故仲景又以陽明主内。少陰亦有反发熱者，故仲景於表剂中用附子，是因其渗也。又曰：少陰之陰，名曰樞儒，其入於經也，从陽部注於經；其出者，从陰内注於骨。故仲景制麻黄附子湯，治发熱，脉沉，無裏症者，是从陽部注經之意也；制附子湯，治身體骨節痛，手足寒，背惡寒，脉沉者，是从陰内注於骨之义也。按《内經》所謂陽主外，陰主内者，是言陽明之陽，以陽明爲陽之阖，故出則从陽而主外，入則从陰而主内也。所謂在陽者主内，在陰者主外，以渗於内者，是言少陽之陽，以少陽爲樞爲機之地，故在陽者其用反从陰而主内，在陰者其用反从陽而主出，以渗於内。渗於内，如便液之属，蓋从内出外之意也。少陰亦樞機之地，故其入者反从陽而注於經，其出者反从陰内注於骨也。此《皮部論》之义，軻氏似此援引，未尽的确。軻氏援地理兵法，喻病邪之浅深，方藥之大小，可謂深切着明。而於兵法又多精义，非好爲夸大者可比。張千秋口陈乌桓兵事，了如指掌，非達識經事，不能如此。軻氏因陰陽十脉，而立对待正看六法，曲尽其變，几無遁形矣。太陽膀胱之經，起於足小趾，循股上行，至頭，爲三陽之表。而寒邪傷人，多自表入，故太陽得先受邪，有頭项強痛、背疼等症。而軻氏云：心爲太陽，故得外统一身之氣血，内行臟腑之經隧；若膀胱位列下焦，爲州都之官，所藏津液，必待上焦之氣化而後出，何能外司營衛，爲諸陽主氣哉？又曰：傷寒最多心病，以心當太陽之位也。心爲君主，寒爲陰邪，君火不足，寒氣得以傷之，所以名爲大病。按少陰心經，起於手小指，循臂上行，入缺盆，注心中。今傷寒初病，不闻有是經所生症者，而邪入心經，變不复見頭项強痛等症。夫心以爲太陽之位，則不應無太陽之症，以心爲一身之主，不得易膀胱之位；况仲景所謂太陽者，只就經脉而言，自表邪傳經入裏，熱結膀胱，乃始及於腑。軻氏但知其位卑在下，不得爲都会之地，而不思其經絡所过，實爲一身之表邪！徇尊卑之名，忘經野之實，亦何取焉？且傷寒虽曰大病，未必便是死症。若寒邪犯心，水來克火之說，自是寒邪直入心臟之病，而非大概傷寒在表之病矣。必如其說，則傷寒之病，十無一生，虽救疗之不及，而何有延至十數日之久哉？且以心當太陽之位，則太陽隨經入裏之邪，将直犯君主，而何以仍歸膀胱，爲小便不利，爲結血不行？炫新說而變旧章，智者之过也，道其不明矣夫！膀胱有下口而無上口，处大腸、小腸交接之间，即阑门也。阑门者，泌别水谷之处，氣通命门。人之水谷入胃，以次傳入小腸，斯時虽已熟腐，而清濁猶未分也；至於阑门，而得命门之火，薰蒸分布，於是水液渗入膀胱，糟粕下入大腸。入大腸者，以渐而下；入膀胱者，滿而後瀉。軻氏乃謂膀胱有上口而無下口，能入而不能出，必待太陽氣化，而溺始出。非也。果尔，則胞中之水，其渗已多，而猶未溺之時，更於何处可蓄耶？且《内經》所謂氣化則能出者，亦非太陽之氣化，乃肺經之氣化也。肺經之氣化，則膀胱之氣亦化，滿而後出，虛而复受；不然，虽滿不能出也。是以膀胱虽主津液，而非命门之火蒸之，則不能入；非肺金之氣化，則不能出。不入，則溏瀉之病生；不出，則癃闭之病作矣。

宣明人參白术散方論

宣明人參白术散，治遍身燥溼相搏，玄府致密，遂致忪悸，发渴，飲食减少，不爲肌肤。方以人參、甘草，甘以益虛也；生地黄润以滋燥；石膏、黄芩、滑石，寒以除熱也；白术、茯苓，燥以除溼也。而意特在溼熱，故白术、滑石、石膏數獨多焉。其用參、地、甘草者，熱積則真氣消，溼聚則堅燥生也。尤妙在薄荷、藿香以行表氣，縮砂仁以行裏氣，表裏氣通，而後溫可行，熱可去，此画龍点睛法也。白术湯方論，與此略同，学人宜究心焉。

柴胡梅連散羅氏秦艽鱉甲散方論

風勞骨蒸，久而咳嗽吐血，脉來弦數者，柴胡梅連散主之。蓋邪氣既久積於表裏之间而不退，非可一汗而去者，故用柴胡之辛散，必兼乌梅之酸收；而久積之風内蕴骨髓者，已變風之體而爲熱，則宜用胡黄連之苦寒以清之。然兵無向导則不達贼境，藥無引使則不通病所。新病且然，况伏邪乎？故膽以合膽，髓以合骨，薤白之通陽，童便之通怕，而表裏肌骨之邪，庶尽出歟！羅氏秦艽鱉甲散，與柴胡梅連同意，亦治風勞骨蒸肌熱之症。然减前胡之泄氣，而加當歸之和血，去黄連之苦寒，而用青蒿之辛凉，氣味爲较和矣。久病之人，未必不宜缓法也。

補中益氣湯六味地黄湯方合論

陽虛者，氣多陷而不舉，故補中益氣多用參、、术、草，甘溫益氣，而以升、柴辛平助以上升；陰虛者，氣每上而不下，故六味地黄丸多用熟地、萸肉、山藥，味浓體重者，補陰益精，而以茯苓、泽瀉之甘淡助之下降。氣陷者多滞，陈皮之辛所以和滞氣；氣浮者多熱，牡丹之寒所以清浮熱。然六味之有苓、泽，猶補中之有升、柴也；補中之有陈皮，猶六味之有丹皮也。其參、、歸、术、甘草，猶地黄、茱萸、山藥也。法虽不同而理可通也。

歸脾湯方論

歸脾湯兼補心脾，而意專治脾。观於甘溫補養藥中，而加木香醒脾行氣，可以見矣。龍眼、远志，虽曰補火，實以培土。蓋欲使心火下通脾土，而脾益治，五臟受氣以其所生也，故曰歸脾。

鳳髓丹方論

鳳髓丹爲太陰溼熱下注，少陰遗濁者设。黄柏苦能燥溼，寒能除熱，故以爲君，溼熱易成壅滞，砂仁之辛香可以利之；脾邪不獨傷腎，亦且自傷，炙甘草之甘溫可以益之。然諸治溼熱藥不用，而獨取黄柏、砂仁者，以其氣味兼通少陰也。

小投杯湯方論

上氣有熱者，麻杏甘石湯；無熱者，小投杯湯，蓋即麻杏甘石而以桂心易石膏。同一通肺下氣，而寒溫易用，法斯备矣。

清暑益氣湯清燥湯合論

清暑益氣湯，蓋謂其人元氣本虛，而又傷於暑溼，脾得溼而不行，肺得暑而不肅，以致四肢倦怠，精神短少，懒於動作，胸氣短促，不思飲食，脉浮缓而迟者设。故用人參、黄、白术、甘草、歸身，甘溫氣味，以補中益氣；苍术、黄柏、泽瀉，以除溼熱；升麻、葛根，以除客熱；而肺喜清肅，得熱則煩，故以麥冬、五味清而收之；脾喜疏通，得溼則壅，故以炒曲、青皮、陈皮溫而行之。此正治脾肺氣虛而受暑溼，若體實脉盛，或虽虛而不甚，及津涸煩渴多火者，則不可混投也。清燥湯亦治長夏溼熱蒸人，氣體困倦，腰足痿軟之症，故比清暑益氣多黄連、茯苓、猪苓、柴胡，無泽瀉、葛根、青皮，則清利之力差多，疏滞之力差少。是名清燥，清以降逆，燥以胜溼也。

方法餘論

治外感，必知邪氣之變态；治内傷，必知臟腑之情性。治六淫之病，如逐外寇，攻其客，毋傷及其主，主弱則客不退矣；治七情之病，如抚乱民，暴其罪，必兼矜其情，情失則乱不正矣。營道者，知其雄，守其雌；制方者，知其奇，守其正。攻除陈積之藥，可峻而不可，宜專而不宜泛；則急过病所，泛則搏击罕中，由是堅垒如故，而破残已多，豈徒無益而已哉？母之與子，氣本相通。母旺則及其子，子旺亦氣感於母。故《删繁論》云：肝勞病者，補心氣以益之。餘臟皆然。則不特“虛則補其母”一說已也。陽與陰反，然無陰則陽不見矣；邪與正反，然無正則邪不显矣。是以熱病飲沸湯而不知熱，痿痹手足反無痛者，陰盛而無與陽忤，正衰而不與邪争也。如是者，多不可治。木、火有相通之妙，金、水有相涵之益。故不特木能生火，而火亦生木；不特金能生水，而水亦生金。水之生金，如珠之在渊；火之生木，如花之含日。