钦定古今图书集成 博物汇编 第三十卷 |
钦定古今图书集成博物汇编艺术典
第三十卷目录
医部汇考十
黄帝素问十〈平人气象论篇第十八〉
艺术典第三十卷
医部汇考十
编辑《黄帝素问十》
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《平人气象论篇第十八》
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马莳曰:“详论平人、病人脉体气象,故名篇。”
黄帝问曰:“平人何如?”岐伯对曰:“人一呼脉再动,一吸 脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人。”平 人者,不病也,常以不病调病人。医不病,故为病人平 息以调之为法。〈上为去声下为平声〉
王冰曰:“平人谓气候平调之人也。经脉一周于身,凡长十六丈二尺,呼吸脉各再动,定息脉又一动,则五动也,计二百七十定息,气可环周,然尽五十营,以一万三千五百定息,则气都行八百一十丈,如是则应天常度,脉气无不及太过,气象平调,故曰平人也。”
马莳曰:此言一息五至之脉为无病也。鼻中出气曰呼,入气曰吸,呼吸定息,总为一息。一息五至,名曰平人。平人者,不病也。盖医者一息,则无病之人亦一息,所以知其脉之五动为不病也。当以不病之人,调彼有病之人,缘医者自己不病,故因彼病人,乃平自己之息,以调候之耳,所以为诊法也。张志聪曰:“闰馀也。太息者,呼吸定息之时,有馀不尽而脉又动,如岁馀之有闰也。盖人之呼吸,乃阴阳之气出入循环,有若寒暑往来而成岁,故宜闰以太息之有馀,不病者其息平,病者其息乱,故为病人平息以调之,是为候诊之法。”
人一呼脉一动,一吸脉一动曰“少气。”
王冰曰:若呼吸脉各一动,准候减平人之半,计二百七十定息气,凡行八丈一尺,以一万三千五百定息气,都行四百五丈,少气之理,从此可知。马莳曰:此言一息二至之脉为少气,自平脉之不及者言之也。一呼脉当再动,而今止一动,一吸亦当再动,而今亦止一动,则一呼一吸,总为一息之间,止得二至而已。《脉诀》以二至为败脉,《难经》以为离经脉。由正气衰少。故脉如是也。张志聪曰:荣气宗气行于脉中,卫气行于脉外,荣卫相将,脉随气转。人一呼一动。一吸一动。减于平人过半,故主气之衰微。
人一呼脉三动,一吸脉三动而躁,尺热曰病温,尺不 热脉滑曰病风,脉涩曰痹。
王冰曰:呼吸脉各三动,准过平人之半,计二百七十息,气凡行二十四丈三尺,病生之兆,自斯著矣。夫尺者,阴分位也;寸者,阳分位也。然阴阳俱热,是则为温;阳独躁盛,则风中阳也。《脉要精微论》曰:“中恶风者,阳气受也。滑为阳盛,故病为风;涩为无血,故为𤸷痹也。” 马莳曰:此言一息六至之脉,为诸病自平脉之太过者言之也。一呼脉当再动,而今则三动,一吸脉当再动,而今则三动,则一呼一吸,总为一息,为六动矣。《脉诀》以为数脉,《难经》亦以为离经脉,是六至而躁,躁者动之甚也。今尺脉躁动,当尺有热。尺部者,下部也。主肾水不足,其病为温。若有躁动之脉,而尺部不热,其六至之脉带滑,则滑者,即前篇阴气有馀,阳气不足也。阳气不足,当为表虚而感风;其六至之脉带涩则涩者,即前篇“阴气不足,阳气有馀” 也。阴气不足,当为里虚而成痹,其脉病相应者如此。
张志聪曰:吸而躁者,有馀之邪,从外而内也。温病者,冬伤于寒,至春发为温病;冬伤于风,至春发为风温。此皆伏匿之邪,由内而外,从阴而阳,故“尺中热也。风为阳邪,伤人阳气,故尺不热。气分之邪,留而不去,则迫于经,故脉滑也。邪积而不行,故脉涩泣也。” 盖言从内而外者为温病,从外而内者为风邪,留著于外内之间者为痹也。上节言不及者,缘正气衰少;此言太过者,乃邪气有馀。而有馀之邪,又有阴阳外内出入之别。
人一呼吸,脉四动以上曰死,脉绝不至曰死。乍疏乍 数曰死,平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也。人 无胃气曰逆,逆者死。〈数音朔下同〉
王冰曰。呼吸脉各四动。准候过平人之倍。计二百七十息。气凡行三十二丈四尺。况其以上耶。《脉法》曰:“脉四至曰脱精。五至曰死。” 然四至以上亦近五。
至也,故死矣。然脉绝不至,天真之气已无,乍数乍疏,胃谷之精亦败,故皆死之候。夫常平之气,胃海致之。《灵枢经》曰:“胃为水谷之海也。” 《正理论》曰:“谷入于胃,脉道乃行。” 逆谓反平人之候也。《甲乙经》云:“人禀气于胃,脉以胃气为本,无胃气曰逆,逆者死。” 马莳曰:此举三者之脉为必死,以其无胃气为逆也。人一呼,脉当再动,而今曰四动,则一吸脉当再动,而亦四动,所谓一息八至脉也。《脉诀》以八至为脱脉,《难经》以为夺精脉。且曰四动已上,则《脉诀》以九至为死脉,十至为归墓脉,十一十二为绝魂脉,故皆谓之死脉也。此则自五至以上之太过者言之耳。若脉绝不至,则一呼一吸,脉绝不来,正气衰尽,故亦谓之死脉也。此则自五至以下之不及者言之耳。又有乍时而疏,脉不应指而来;乍时而数,脉或连指而来,是乃胃气不和,正气无主,亦谓之死也。此则非太过非不及,而脉之杂乱者耳。盖以平人常时之脉气,必禀于胃气而生,人无胃气,则以上诸脉见矣,夫是之谓逆,逆则知其为死也。张志聪曰:“四动以上,太过之极也;脉绝不至,不及之极也。乍疏乍数,或太过,或不及,气之乱也。此皆不平之甚,故为死脉。” 以上论,脉平者,命曰“平人” ;太过不及,则病剧者,死矣。故四时之脉,当以胃气为本也。平人之常,受气于谷,谷入于胃,五脏六腑,皆以受气。故胃者,平人之常气也。人无胃气,则生机已绝,绝则死矣。
春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死;胃 而有毛曰秋病,毛甚曰“今病。”脏真散于肝,肝藏筋膜 之气也。
王冰曰:微弦,言微似弦,不是微而弦也。钩及耎弱、毛、石义并同。但弦无胃者,谓急而益劲,如新张弓弦也。毛,秋脉,金气也。毛甚,谓木受金邪,故今病。肝气象阳之散发,故脏真散也。《脏气法时论》曰:“肝欲散,急食辛以散之,取其顺气。”
马莳曰:此承上文“人无胃气曰逆” ,故此下五节,遂言五脏皆以胃气为本,而此一节,则自肝脉而言之也。春时肝脉,必主于弦,然春有胃气,则脉斯微弦,夫是之谓平。微者和也。若弦脉甚多,而胃气甚少,则弦而不微,是不和也,肝脏当有病矣。幸而曰少,止谓之病。设止有弦脉,而全无胃气,则当谓之死耳。夫曰弦多“胃少” ,曰“但弦无胃” ,皆自脉体之太过者言之也。有等有胃气而毛脉兼见,是肺脉来见也,肺主秋,故病当见于秋;有等胃气少而毛脉甚,是金来克木也,肝主春,故病当见于今。皆自脉体之不及者言之也。何也?肝脏本有真气,惟春则发于肝,肝藏筋膜之气,故肝主木,木主春,肝主筋,筋病见于春。《金匮真言论》曰:“是以知病在筋也。” 张志聪曰:胃气者,中土柔和之气也。弦乃东方春木之象,微乃胃气之和,故春得胃气而脉微弦曰平;弦多而少柔和之气曰肝病,但弦无胃曰死。毛为秋脉,属金,春脉微弦而毛,此金克木,至秋则病矣。如毛脉过甚,此木受金刑,当主即病。脏真者,真脏所藏之神也。神在脏为肝,在体为筋,言真脏之神散于肝,而主藏筋膜之气。如春木微弦之脉,乃因胃气而至于手太阴,故曰:“脉不得胃气。” 肝不弦,肾不石。是弦、钩、毛、石之脉,亦皆胃气之所生 。杨元如曰:春胃微弦者,言四时之中有此胃气。由胃气而养此五脏之真。此节以四时而合于五脏,末节以五脏之气而合于四时。
夏胃微钩曰平;钩多胃少曰心病,但钩无胃曰死;胃 而有石曰冬病,石甚曰今病。脏真通于心,心藏血脉 之气也。
王冰曰:但钩无胃,谓前曲后居,如操带钩也。石,冬脉,水气也。石甚为火被水侵,故今病。心脏象阳气之炎盛,《脏气法时论》曰:“心欲耎,急食咸以耎之,取其顺气。”
马莳曰:“此以心脉之病言之也。夏时心脉,必主于钩,然夏有胃气,则脉斯微钩,夫是之谓平。若钩脉甚多,而胃气甚少,则钩而不微,是不和也,心脏当有病矣。幸而曰少,止谓之病;设止有钩脉,而全无胃气,则当谓之死矣。夫曰钩多胃少” ,曰“但钩无胃,皆自脉体之太过者言之也。有等有胃气而石脉兼见,是肾脉来” 见也。肾主冬,故病当见于冬;有等胃气少而石脉甚,是水来克火也。心主夏,故病当见于今。皆自脉体之不及者言之也。何也?心脏本有真气,惟夏则通于心,心藏血脉之气,故心主火,火主夏;心主血脉,血脉病见于夏。《金匮真言论》曰:“是以知病在脉也。” 张志聪曰:钩乃南方夏火之象,微则柔和之胃气也。夏得胃气而脉微钩曰平。钩甚而少微和之气曰心病。但钩无胃曰死石。乃冬令之脉。微钩而带石。乃火中有水。至冬水气所主之时而为病矣。如
水气太甚。此火受水克。当即病矣。夏脏之元真通于心。而主藏血脉之气。
长夏,胃微耎弱曰平;弱多胃少曰脾病,但代无胃曰 死;耎弱有石曰冬病,弱甚曰“今病。”脏真濡于脾,脾藏 肌肉之气也。〈按甲乙经弱甚作石甚〉
王冰曰:但代无胃,谓动而中止,不能自还也。石,冬脉,水气也。次其胜克,石当为弦,长夏土绝,故云“石” 也。弱甚为土气不足,故今病。脾以含藏水谷,故脏真濡也。
马莳曰:“此举胃脉之病言之也。长夏,六月,建未之月也。长夏属土,胃亦属土,故胃脉主于长夏。长夏胃脉耎弱,而又能微和,夫是之谓平。若弱脉甚多,而胃气甚少,则弱而不微,是不和也,脾脏当有病矣。以脾与胃为表里也。幸而曰少,止谓之病。设止有代脉,而且无胃气,则当谓之死矣。代者,脾气衰弱之甚也。夫曰‘弱多胃少’” ,曰“但代无胃” ,皆自脉体之太过者言之也。有等脉来耎弱,而至沈如石,以石主冬脉,故病当见于冬;有等脉已如石,而石之又甚,是水来克火,不能生土也,胃主长夏,故病当见于今。皆自脉体之不及者言之也。何也?脾脏本有真气,惟长夏则通于脾,脾藏肌肉之气,故脾主土,土主长夏,脾主肌肉。肌肉病于长夏。《金匮真言论》曰:“是以知病在肉也。”
张志聪曰:“长夏湿土,主气。微耎弱,中土柔和之气也。代者,相离之脉,盖脾主四季,四时有交相更代之气,是以柔和相离,脾之平脉也。如但代而无微耎之和,此胃气已绝,故为死脉。盖脾之得以灌溉于四脏者,由胃气之所生,故但代无胃曰死。耎弱有石,是所不胜之水气,反来侮土,至冬时水气反虚而为病矣。弱” 甚者,脾气太弱,当主即病。盖言乘侮太甚者即病,而本气虚者亦即病也。土脏之元真濡于脾,而主藏肌肉之气 。杨元如曰:“肝主疏泄,故曰散;心主血脉,故曰通;脾主灌溉,故曰濡;肺脏居尊,故曰高;肾为水脏,故曰下。”
秋胃微毛曰平,毛多胃少曰肺病,但毛无胃曰死,毛 而有弦曰春病,弦甚曰今病。脏真高于肺,以行荣卫 阴阳也。
王冰曰:但毛无胃,谓如物之浮,如风吹毛也。弦,春脉,木气也。次其乘克,弦当为钩,金气逼肝,则脉来见,故不钩而反弦也。弦甚为木气逆来乘金,则今病。肺处上焦,故脏真。高《灵枢经》曰:荣气之道,内谷为实。谷入脾胃,气传与肺,流溢于中而散于外。精专者,行于经隧,以其自肺宣布,故云“以行荣卫阴阳也。”
马莳曰:“此举肺脉之病言之也。秋时肺脉必主于毛,轻虚以浮,谓之毛也。然秋有胃气,则脉斯微毛,夫是之谓平。若毛脉甚多,而胃气甚少,则毛而不微,是不和也,肺脏当有病矣。幸而曰少,止谓之病。设止有毛脉,而全无胃气,则当谓之死矣。夫曰毛多胃少,曰但毛无胃,皆自脉体之太过者言之也。有等有毛脉,而” 又有弦脉,是肝脉来见也。肝主春,故病当见于春。有等毛脉少而弦脉甚,则金来克木也,肺主秋,故病当见于今。皆自脉体之不及者言之也。何也?肺脏自有真气,惟秋则高于肺,肺行营卫二气,阴阳诸经,故肺脉衰而已,前诸证因之也。
张志聪曰:“按《平脉篇》曰:‘脉有相乘,有纵有横。水行乘火,金行乘木,名曰纵;火行乘水,木行乘金,名曰横。是四时之中,皆有纵有横。纵者虽得胃气,而所不胜乘之,故曰胃而有毛,胃而有石。横者,脏气不足,而所胜妄行,故曰毛而有弦,石而有钩’。” 此脏气横行,是以本位虚而反招仇复。按四季长夏之中,文义三换,当知四时之气,皆有纵有横,有客气,甚而有本气虚也。且金脏之元真高居于肺,而主行营卫阴阳,肺主周身之气,而朝百脉也。杨元如曰:“相傅之官,燮理阴阳,宣布政令。”
冬胃微石曰平,石多胃少曰肾病,但石无胃曰死,石 而有钩曰夏病,钩甚曰今病。脏真下于肾,肾藏骨髓 之气也。
王冰曰:但石无胃,谓如夺索,辟辟如弹石也。钩,夏脉,火,兼土气也。次其乘克钩,当云“弱土主长夏,不见正形,故石而有钩,兼其土也。钩甚为水,受火土之邪,故今病。肾居下焦,故脏真下也。肾生骨髓,故藏骨髓之气也。”
马莳曰:“此举肾脉之病言之也。冬时肾脉必主于石,如石之沈于水也。然冬有胃气,则肾斯微石,夫是之谓平。若石脉甚多,而胃气甚少,则石而不微,是不和也,肾脏当有病矣。幸而曰少,止谓之病;设止有石脉,而全无胃气,则当谓之死矣。夫曰石多胃少” ,曰“但石无胃,皆自脉体之太过者言之也。有等有石脉而钩” 脉兼见。是心脉来见也。心主夏。故
病当见于夏,有等石脉少而钩脉甚,则火盛生土,水受火土之邪,肾主冬,故病当见于今,皆自脉体之不及者言之也。何也?肾脏本有真气,惟冬则通于肾,肾脏通骨髓之气,故肾主水,水主冬,肾主骨髓,骨髓病于冬。《金匮真言论》曰:“是以知病之在骨也。”
张志聪曰:石乃冬藏之脉,微则柔和之胃气也。肾得胃气而脉微石曰平;石多而少柔和之气曰肾病。但石而无胃气曰死。石而有钩,火侮水也,立夏火气反虚而为病矣。若乘侮太甚,当主今病。水脏之元真,下藏于肾,而主藏骨髓之气。《五运行论》曰:“肾生骨髓,髓生肝。”
胃之大络,名曰“虚里”,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应 衣,脉宗气也。盛喘数绝者,则病在中,结而横,有积矣。 绝不至曰死。乳之下,其动应衣,宗气泄也。
王冰曰:“宗,谓十二经脉之尊主也。贯鬲络肺出于左乳下者,自鬲而出于乳下,乃络肺也。绝,谓暂断绝也。中谓腹中。泄谓发泄。”
马莳曰:“此承上文而言,五脏皆以胃气为本,故胃有大络,其脉气不同,而病死亦异也。人但知十二经及督任二经共十五络穴,以脾有公孙、大包二络故也。然脾以大包为大络,而不知胃络丰隆之外,亦有大络。曰虚里者,则不止于十五络,而当谓之十六络矣。此虚里者,贯鬲络肺,出于左乳之下,其脉气动时,必” 至应衣。盖以宗气者,即大气也,积于膻中,而与此相通也。若虚里之脉,盛而发喘,或数而兼绝,则病当在胃之中。其脉结而且横,则内必有积,此脉之太过也。其脉绝而不至,则胃气已绝,所以谓之曰死,此脉之不及也。大凡左乳之下,其动应衣,正以宗气由此而泄,故衣为之动耳。前曰动衣,不至于动之甚,可以验宗气之动,而此曰“动衣” ,则动之甚,而宗气之泄也,故谓之曰死。张志聪曰:“此言五脏之脉,资生于胃,而胃气之通于五脏者,乃宗气也。宗气者,胃腑水谷之所生,积于胸中,上出喉咙,以司呼吸,行于十二经隧之中,为脏腑经脉之宗,故曰宗气,胃之大络,以候宗气者也。四时胃少曰病” 者,宗气之为病也。“五脏无胃气曰死” 者,宗气或绝于内,而或泄于外也。宗脉贯鬲络肺,如喘盛而乳下之脉数绝者,宗气病于膻中也。如脉结而有止者,虚里之横络有积滞也。是胃气少而为五脏之病者,宗气之有虚有实也。如虚里之脉绝不至者,胃腑之生气绝于内也。乳之下,其动甚而应衣者,宗气欲泄于外也。此无胃气,而为五脏之死脉也。
欲知寸口太过与不及。寸口之脉中手短者,曰头痛。 寸口脉中手长者,曰足胫痛。寸口脉中手促上击者, 曰肩背痛。寸口脉沈而坚者,曰病在中。寸口脉浮而 盛者,曰病在外。寸口脉沈而弱,曰寒热及疝瘕少腹 痛。寸口脉沈而横,曰胁下有积,腹中有横积痛。寸口 脉沈而喘,曰寒热;脉盛滑坚者,曰病在外。脉小实而 坚者,曰病;在内脉小弱以涩,谓之“久病”;脉滑浮而疾 者,谓之“新病”;脉急者,曰疝瘕。少腹痛,脉滑曰风;脉涩 曰痹;缓而滑,曰热中。盛而紧曰胀。
王冰曰:“短为阳气不及,故病于头。长为阴气太过,故病于足。阳盛于上,故肩背痛。沈坚为阴,故病在中。浮盛为阳,故病在外也。沈为寒,弱为热,故曰寒热。又沈为阴盛,弱为阳馀,馀盛相薄,正当寒热,不当为疝瘕。而少腹痛,应古之错。”尔。胁下有积,腹中有横积痛,亦阴气内结也。喘为阳吸,沈为阴争,争吸相薄,故为寒热盛。滑为阳,小实为阴,阴病病在内,阳病病在外也。小为气虚,涩为无血,血气虚弱,故云“久远之病。”滑浮为阳足,脉疾为气全,阳足气全,故云“新浅之病。”脉急者,疝瘕少腹痛,此覆前疝瘕少腹痛之脉也。言沈弱不必为疝瘕,沈急乃与诊相应也。滑为阳,阳受病则为风。涩为阴,阴受病则为痹。缓,谓纵缓之状,非动之迟缓也。阳盛于中,故脉滑缓;寒气否满,故脉盛紧也。马莳曰:此言寸口之脉,可以验诸病也。张志聪曰:此以寸口而候外因之病也。夫寸为阳,尺为阴,外为阳,内为阴,皮肉筋骨为阳,腹中胁内为阴。盖天地四时之气,从外而内,由阳而阴,故以寸口之浮沈,以候外因之外内也。“寸口之脉中手短”者,此惟在寸之阳部,故主头痛,诸阳气之在上也。“寸口脉中手长”者,寸脉直下于尺中,此阳邪直行于下部,故主足胫痛也。“中手促上击”者,浮而搏击应手,此阳邪不上不下,故主在肩背之中也。此以外邪在于形身之外,而有上中下之分也。“沈主在里,浮主在外。寸口脉沈而坚,主病邪,坚积在里;若浮而盛,主邪病在外。”此以寸口之浮沈,而别外邪之在形身之外内也。寸为阳,沈为阴。寸口脉沈而弱,此正气虚而阳邪直入于里阴,阴阳相乘故
主寒热。阳邪入里,故又主疝瘕而少腹痛也。此缘正气弱,而阳邪直入于里阴之下也。胁下主身半之中,腹中为形身之里。寸口脉沈而横,是外邪入于里阴之中,故主胁下腹中有横积也。邪气上逆则喘,寸口脉沈而喘,此外因之阳邪入于里阴而上逆,阴阳相搏,故为寒热。此又以寸口之沈,候外因之邪入于里阴,而亦有上中下之不同,而复以寸关尺之三部,而候病之外内新故也。曰脉盛脉小者,概左右三部而言也。夫以寸口之浮沈,以候病之外内上下者,候表里阴阳之气也。盖天地四时之邪,始伤气分,留而不去,则入于经。然亦有始终留于气分者,有即转入于经者。邪之中人,变幻不一,故当以脉“甄之。”是以气分之邪,止见寸口之浮沈长短,如入于经,则有滑涩紧急之形象矣。夫脉乃阴血气分之阳邪入经,阴阳相搏,其脉则滑,是以脉盛滑者病在外,有馀之病,故坚而有力也。夫经脉外络形身,内连脏腑,病在内者,故小实而坚也。此以三部之盛滑小实,而分别邪正之在外在内也。始受之病,邪正相持,故滑浮而疾,久则血脉已伤,故小弱以涩也。诸急为寒,故主疝瘕在内;滑主阳热,故主风邪在阳。此又以三部之急滑以别邪病之在阳络阴络也。风寒湿邪皆能为痹,或在于皮肉筋骨之间,或内舍于五脏六腑,故痹病于外内之间者,其脉皆主涩也。缓为脾脉,滑则热盛于中,紧则为寒。故主腹胀也。此外因之邪。入于腹中。而有寒热之分也 。《莫子》曰:“春胃微弦。夏胃微钩。乃天地四时之气。而合于人之五脏也。是以天地四时之邪。亦从外而内。故当以寸口之浮沈别之。”
“脉从”阴阳病易已,脉逆阴阳病难已。〈易去声〉
王冰曰:“脉病相应谓之从;脉病相反谓之逆。” 马莳曰:“此言脉当与病相顺也。凡人有阳病,或外感,或内伤,皆当见阳脉。人有阴病,外感则阴病当见阳脉,内伤则阴病当见阴脉也。故脉顺阴阳,则病易已。有等。脉逆阴阳则病。外感者,阳病见阴脉,阴病见阳脉;内伤者,阳病见阴脉,阴病见阳脉,皆病之难己者也。”
张志聪曰:所谓阴阳者,气血外内上下也。言脏腑之脉,阴阳并交,雌雄相应,内外循环,此为顺也。如阴阳反逆,其病为难愈。
脉得四时之顺曰“病。”无他。脉反四时,及不间脏,曰难 已。
王冰曰:“春得秋脉,夏得冬脉,秋得夏脉,冬得四季脉,皆谓反四时,气不相应,故难已也。” 马莳曰:“此言脉当与时相顺也。如春病得弦脉,夏病得钩脉,秋病得毛脉,长夏得缓脉,冬病得石脉,则脉得四时之顺曰病无他。若脉反四时,则春得涩脉,夏得石脉,长夏得弦脉,秋得钩脉,冬得缓脉,是谓反四时者也。间脏者,如” 肝病乘土,当传之于脾,乃不传之于脾,而传之于心,则间其所胜之脏,而传之于所生之脏矣。《难经》五十三难所谓“间脏者生” 是也。及无间脏之脉,皆谓之难已耳!张志聪曰:“脉得四时之顺者,春脉微弦,夏脉微钩,此得四时生气之顺,而无他变也。反四时者,春胃而有毛,夏胃而有石也。” 间脏者,相生而传也;“不间脏” 者,相克而传也。如外淫之邪,始伤皮毛,则内合于肺,“肺欲传肝,而肾间之,肾欲传心而肝间之,肝欲传脾,而心间之,心欲传肺而脾间之,脾欲传肾,而肺间之” ,此节乃总结上文之义。
臂多青脉曰“脱血。”尺脉缓涩,谓之“解㑊。”安卧脉盛,谓 之脱血。尺涩脉滑,谓之多汗,尺寒脉细,谓之后泄。脉 尺麤常热者,谓之热中。〈解同懈㑊音亦〉
王冰曰:血少脉空,客寒因入,寒凝血汁,故脉色青也。尺为阴部,腹肾主之,缓为热中,涩为无血,热而无血,故解㑊并不可名之。然寒不寒,热不热,弱不弱,壮不壮,㑊不可名谓之解也。《脉要精微论》曰:“尺外以候肾,尺里以候腹中” ,则腹肾主尺之义也。卧久伤气,气伤则脉诊应微。今脉盛而不微,则血去而气无所主乃尔。盛,谓数急而大鼓也。尺涩脉滑,谓尺肤涩而尺脉滑也。肤涩者,荣血内涸,脉滑为阳气内馀,血涸而阳气尚馀,多汗而脉乃如是也。尺主下焦,诊应肠腹,故肤寒脉细,泄利乃然。《脉法》曰:“阴微即下” ,言尺气虚少热。中,谓下焦中也。马莳曰:此言尺脉,亦可以验诸证也。臂多青脉者,大凡筋脉之中,皆血也。血多则赤,血少则青,故知脉青为脱血之证耳。尺脉缓涩,缓为热中,涩为血少,热而血少,故曰解㑊。安卧者,不能起也。脉盛者,火愈炽也。火热则血妄行,故亦谓之脱血。盖上文脱血,有数脱之义,非一时火盛而暴脱,故其脉不盛,其脉当青,此曰脱血者,有火盛而暴脱之义,其脉亦未必不青也。尺脉来濡。而又兼滑涩。为阴虚。
滑为阳盛,谓之多汗。《阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗。尺部见冷,而脉又兼细,是寒气在腹,泄利未已,谓之后泄。尺部常热,而脉又麤大,是热气在腹,谓之热中也。”
张志聪曰:此论内因之病,自内而外,从尺而寸,由血而经,经而气也。臂多青脉者,臂内浮见之络脉多青,盖因血脱而不华于色也。《灵枢经》曰:“脉急者,尺之皮肤亦急;脉缓者,尺之皮肤亦缓。” 故善调尺者,不待于寸;善调脉者,不待于色。能参合而行之,可为上工。缓为脾脉涩,主脏气不足,解㑊懈惰也,此脾脏之为病也。尺属阴而主血,脉宜沈静,盛者,肝脏之火盛,而血不藏也。《灵枢诊尺篇》曰:“尺肤涩者,风痹也。” 夫邪迫于经,其脉则滑,以风之阳邪,闭于皮肤之间,而迫于经脉,故主多汗。所谓阳加于阴谓之汗,汗乃阴之液也。此以诊尺而知肺合之表汗也。《诊尺篇》曰:“尺肤寒,其脉小者,泄少气。” 夫阳气生于阴中,尺肤寒,生阳之气少矣。阳气衰于下,故主虚泄,泄则亡阴,故脉细也。此以诊尺而知肾脏之生阳,下焦之虚泄也。尺肤麤常热者,火热下行,故主热中,此诊尺而知心火之下行也。夫阴阳气血,由阴而阳,从下而上,是以诊尺而知病之外内上下也。
肝见庚辛死。心见壬癸死。脾见甲乙死。肺见丙丁死。 肾见戊己死。是谓“真脏见。皆死。”
王冰曰:“此亦通明《三部九候论》中,真脏脉见者,胜死也。尺麤而脏见亦然。”
马莳曰:“此言真脏脉见者,各有相克之死期也。庚辛者,金日也,肝之真脏脉见而全无胃气,则至庚辛日而死,以金克木也。壬癸者,水日也,心之真脏脉见而全无胃气,则至壬癸日而死,以水克火也。甲乙者,木日也,脾之真脏脉见而全无胃气,则至甲乙日而死,以木克土也。丙丁者,火日也,肺之真脏脉见而全无” 胃气,则至丙丁日而死,以火克金也。戊己者,土日也。肾之真脏脉见而全无胃气,则至戊己日而死,以土克水也。是谓“真脏脉见,故皆死也。”
张志聪曰:夫五脏之气,地之五行而生。地之五行,天之十干所化,是以生于五行,而死于十干也。按此节当在篇末“辟辟如弹石曰肾死” 之下,误脱在此者也 。杨元如曰:“此章引《灵枢》诊尺篇之文,以证诊尺之义。《灵枢篇》内亦无此节文,宜改正为是。”
颈脉动喘疾欬,曰水。目裹微肿,如卧蚕起之状,曰水。 溺黄赤安卧者黄疸。已食如饥者胃疸。面肿曰风。足 胫肿曰水。目黄者曰黄疸。
王冰曰:“水气上溢,则肺被热熏,阳气上逆,故颈脉盛鼓而欬喘。颈脉,谓耳下及结喉旁人迎脉者也。《评热病论》曰:‘水者阴也,目下亦阴也,腹者至阴之所居,故水在腹中者,必使目下肿也’。” 疸,劳也。肾劳胞热,故溺黄赤也。“《正理论》曰:‘谓之劳瘅’” ,以女劳得之也。已食如饥,是则胃热,热则消谷,故食已如饥也。若加面肿,则胃风之诊也。何者?胃阳明脉,起于鼻交頞中,下循鼻外故尔。肾少阴脉,出于足心,上循胫,过阴股,从肾上贯肝鬲,故下焦有水,足胫肿也。阳怫于上,热积胸中,阳气上燔,故目黄也。《灵枢经》曰:“目黄者,病在胸。” 马莳曰:此言即诸证而可以辨曰水、曰黄疸、曰胃疸、曰风之异也。水气上逆,则颈脉者,人迎、大迎等穴也。其脉则动,其气则喘,其欬则疾。及目裹者,目下也。目下微肿,如卧蚕起之状,是皆水之证也。溺色黄赤,而又且嗜卧,是之谓黄疸也。已食如饥,是之谓胃疸也。然水证有兼风者,其面发肿,盖面为诸阳之会,风属阳,上先受之,故感于风者,面必先肿,不可误以为止于水也。惟足胫之肿,则止谓之水耳。盖足少阴肾经之脉,上循胫至阴股,故病如是也。且黄疸之目必黄,以热积胸中,上熏于目而然也。
张志聪曰:此以视疾而知其病也。按此节引《灵枢》论疾诊尺之文,少加删改,以证诊尺之义。上节论诊尺,此节论疾,所谓无视色持脉,独调其尺,以言其病,从外知内也。是以见颈脉动疾,目内微肿,足胫肿者,知水病之在里也;溺赤,安卧已,食如饥者,知为黄疸、胃疸也;面肿者,知为风水也。此又不待持脉而知其病也 。杨元如曰:“诊尺而知解㑊多汗之病在外。视疾而知水饮黄疸之病在内。” 故曰:“论疾诊尺。” 谓论证视尺。皆可以知病。
妇人手少阴脉动甚者,妊子也。
王冰曰:手少阴脉,谓掌后陷者中,当小指动而应手者也。《灵枢经》曰:少阴无输,心不病乎?岐伯曰:其外经病而脏不病,故独取其经于掌后锐骨之端,此之谓也。动谓动脉也。动脉者,大如豆,厥厥动摇也。《正理论》曰:脉阴阳相薄,名曰动。又经脉别论曰:
阴薄阳别,谓之“有子。”
马莳曰:此言妇人妊子之脉也。左手寸部,属手少阴心经,而手太阳小肠经之脉,为之表里。《脉赋》云:“太阳大是男娠。” 故知手少阴之脉动甚者,为妊男子也。《灵枢》·论疾诊尺篇与此同。后世更手为足,盖不考二经皆同故也。由此推之,则右手寸部,属手太阴肺经,当为妊女子者可推矣。张志聪曰:此复言诊尺之微妙,非惟知病,而妇人之妊子,亦可以分别也。子,男子也。以妇人之两手尺部候之,若左手之少阴肾脉动盛者,当娠子以左男而右女也。
脉有逆从四时,未有脏形。春夏而脉瘦,秋冬而脉浮 大,命曰“逆四时”也。
王冰曰:春夏脉瘦,谓沈细也,秋冬浮大,不应时也。大法春夏当浮大而反沈细,秋冬当沈细而反浮大,故曰“不应时也。”
马莳曰:此举脉之与时相逆者言之也。脉有顺四时者,即上文“脉得四时之顺曰病,无他” 是也。脉有逆四时者,未有正脏之脉相形,而他脏之脉反见。春夏脉宜浮大,今反沈细而瘦;秋冬脉宜沈细,今反浮大而肥,此即所谓逆四时也。
张志聪曰:“后章论五脏之气,外合于四时,故虽未有春弦、夏钩、秋毛、冬石之脏形,而阴阳出入之大概,不可逆也。”
风热而脉静,泄而脱血脉实,病在中脉虚,病在外脉 涩坚者,皆难治,命曰《反四时》也。
王冰曰:“风热当脉躁而反静;泄而脱血,当脉虚而反实;邪气在内,当脉实而反虚;病气在外,当脉虚滑而反涩坚。故皆难治也。何也?皆反四时之气,乃如是矣。”
马莳曰:“此言脉与病反” 者,是亦“脉与时反之意也。病由风热,脉宜浮大而反沈静,则阳病见阴脉也。泄利脱血二证,脉宜沈细而反实大,则阴病见阳脉也。病在中者,脉为有力,则中气方盛,今脉反虚;病在外者,脉宜浮虚,则表病易痊,今脉反涩坚。是皆难治之证,犹脉之反四时也。” 张志聪曰:“夫天地有四时之寒暑” ,而人之气血。有浮大沈瘦之阴阳。即受病之脉气。亦有外内虚实之相应。是以脉不应病者。命曰“反四时” 也。
人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所 谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。所谓脉不得 胃气者,肝不弦,肾不石也。
王冰曰:“不弦不石,皆谓不微似也。”
马莳曰:“此言五脏以胃气为本,而胃气以水谷为本,是无水谷者无胃气,无胃气者,真脏之脉见也,即如肝脉当弦而不弦,肾脉当石而不石之类。” 张志聪曰:“此言五脏元真之气,亦皆胃腑水谷之所生也。五脏者,皆禀气于胃,胃气者,水谷之所资生,故人以水谷为本,胃绝水谷则死,脉无胃气亦死也。所谓无胃气” 者,真脏脉见,而不得微和之气也,又非惟微和之为胃气也,即真脏之脉,亦胃气之所生也。故曰脏气者,不能自致于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也。故五脏各以其时,自为而至于手太阴者,春为弦,夏为钩,秋为毛,冬为石,皆得胃气而为之也。故曰:“脉不得胃气者,肝不弦,肾不石也。” 是以前章论四时之脉。得胃气之和者。命曰平人。后章论五脏之真。亦四时以胃气为本也。
太阳脉至,洪大以长;少阳脉至,乍数乍疏,乍短乍长; 阳明脉至,浮大而短。
王冰曰:“洪大以长者,气盛故然尔。” 《扁鹊阴阳脉法》云:“太阳之脉,洪大以长,其来浮于筋上,动摇九分。三月四月甲子王。吕广云:‘太阳王五月六月,其气大盛,故其脉洪大而长也。乍数乍疏,乍短乍长者,以气有畅有未畅也’。” 《扁鹊阴阳法》云:“少阳之脉,乍小乍大,乍长乍短,动摇六分。王十一月甲子夜半,正月二月甲子” 王。吕广云:“少阳王正月二月,其气尚微,故其脉来,进退无常,浮大而短者,谷气满盛也。吕广云:‘阳明王三月四月,其气始萌未盛,故其脉来浮大而短’。” 《扁鹊阴阳脉法》云:“少阳之脉,紧细动摇六分王五月甲子日中;七月八月王,太阴之脉,紧细以长,乘于筋上,动摇九分;九月十月甲子王,厥阴之脉,沈” 短以紧,动摇三分,十一月十二月甲子王。
马莳曰:“此举三阳之脉而言之,正见脉贵顺四时也。按《难经》之意,以为得第三甲子太阳王,岁有闰月,有大小,大约四五六月也,其气大盛,其候大热,故脉之至也,既洪且大,又见其长,盖洪大而长,皆阳脉也,而阳之甚盛,故纯见阳脉,而无阴脉者,如此得第一甲子少阳王,大约在十一二正月也,其气尚微,其候当” 寒。故脉之至也,乍数乍疏。乍短乍
长。盖长数为阳,疏短为阴,而阳之初生,故阳脉虽乍至,而犹未离乎阴脉者如此。得第二甲子阳明王,大约在正二三月也。其气始萌未盛,其候始暄,故脉之至也,既浮且大,又见其短。盖浮大为阳,短则为阴,而阳气方壮,故阳脉盛而阴脉微者如此,此则《难经》之与《内经》相同者。《难经》又云:“太阴之至,紧大而长,少阴之至,紧细而微;厥阴之至,沈短而敦。” 其意以为“得第四甲子,太阴之气王,大约在五六七月也,其气承夏馀阳,阴气始至,其候暑温,故脉之至也,紧大而长。” 盖紧为阴脉,大者长者为阳脉,而阴之初生,故阴脉微而阳脉盛者如此得第五甲子少阴王,大约在七八九月也,阳气衰微,阴气渐盛,其候清凉,故脉之至也,紧细而微。盖紧细与微,皆阴脉也,而阴之方盛,故阴脉之全见者如此。得第六甲子厥阴王,大约在十月十一二月也。阴气极盛,其候寒凝,故其脉之来也,沈短而敦,盖沈短而敦,阴脉之极也,而阴之正盛,故阴脉之甚重者如此。此则《内经》之所遗,而《难经》之所备,其必有所本也。
张志聪曰:“此言阳明胃气,不独行于五脏,而亦行气于三阳也。夫脾与胃,以膜相连耳,是以胃气之行于五脏者,由脾气之转输,故太阴为之行气于三阴。阳明者表也,五脏六腑之海也,亦为之行气于三阳。是以脏腑各因其经,而受气于阳明焉。故太阳之洪大,阳气之盛也;少阳之乍忽,初生之象也;阳明之浮大” 而短者。两阳合明。阳盛而间于二阳之间也。此三阳之气。亦胃腑之所生也。
夫平心脉来,累累如连珠,如循琅玕,曰心平夏以胃 气为本。病心脉来,喘喘连属,其中微曲,曰心病。死心 脉来,前曲后居,如操带钩,曰心死。
王冰曰:“琅玕,《珠类》” ,言脉满而盛,微似珠形之中手也。脉有胃气,则累累而微,似连珠也。
马莳曰:“上文第五节至第九节,论五脏平脉、病脉、死脉,既已悉矣,而此下五节,又详喻之,此一节则自心经而言之也。夏胃微钩为平脉。平心脉来,累累如连珠,如循琅玕,曰心平。盖脉满而盛,来如连珠,按之如循琅玕,乃来盛去衰,有钩而且和之义,所以谓之平也。夏以胃气为本,故取其钩而且和也。钩多胃少曰” 心病。病心脉来,喘喘连属,其中微曲,曰心病。盖其来如喘,又喘而连属,且中手而偃曲,则有钩多胄少之义,所以谓之病也。但钩无胃曰死,而心脉来,前曲后居,如操带钩,曰心死。盖前虽似曲,而后则居然不动,如操执带钩,则全无和意,所以谓之死也。
张志聪曰:此言脏真之脉,四时以胃气为本也。累累如连珠者,滑利如珠,连绵相贯,心脏和平之象也。琅玕美石之似珠者,取其温润而柔滑也。此脏真之脉,柔耎和平者,得四时之胃气也。前节以四时胃气,资于脏真,故曰“春胃微弦,夏胃微钩。” 此节以五脏之真,得四时胃气,故曰平心脉来夏,以胃气为本;平肺脉来秋,以胃气为本。是以脉象之少有不同也。盖弦钩、毛石者,脏真之气象也;如连珠如榆荚者,脏真之体象也。喘喘,急疾貌。喘喘连属,心气不安也。曲者,钩之象,其中微曲,心气虚也,故当主心病。曲而不动,如操带钩,无如珠生动之象矣 。杨元如曰:“前论四时之气生五脏,故肝而心,心而脾,序四时之相生。” 此论五脏之真合四时。故心而肺。肺而肝。序五行之相制。制则生化也。
平肺脉来,厌厌聂聂,如落榆荚,曰肺平。秋以胃气为 本。病肺脉来,不上不下,如循鸡羽,曰肺病。死肺脉来, 如物之浮,如风吹毛,曰肺死。
王冰曰:“厌厌聂聂,如落榆荚,浮薄而虚也。脉有胃气,则微似榆荚之轻虚,不上不下,如循鸡羽,中央坚而两旁虚也。如物之浮,瞥瞥然如风吹毛也。” 马莳曰:“此即肺经之平脉,病脉死脉而喻之也。秋胃微毛曰平,平肺脉来,厌厌聂聂,如落榆荚,曰肺平。” 盖厌厌聂聂者,恬静之意。榆荚非甚粗大,而如落榆荚,则有轻虚以浮之意,故谓之平也。秋以胃气为本,故取其毛而且和也。毛多胃少曰肺病,病肺脉来,不上不下,如循鸡羽,曰肺病。盖鸡羽者,轻虚之物也,不上不下,如循鸡羽,则鸡羽两旁虽虚,而中央颇有坚意,所以谓之病也。但毛无胃曰死,死肺脉来,如物之浮,如风吹毛,曰肺死。盖如物之浮,而如风吹毛,则毛而全无胃气,所以谓之死。张志聪曰:“厌厌,安静貌。聂聂,轻小也。如榆荚者,轻薄而中不虚,盖肺脉虽主收降轻虚之象,而资生于脾土,是以有如榆荚之轻,而中不虚也。不上不下,往来涩滞也。如循鸡羽,较之榆荚,更属轻虚,其中又不得生我之土象,而反有贼我之木体,故主肺病,如物之浮虚无” 根也;“如风吹毛” ,散乱剧也。
平肝脉来,耎弱招招,如揭长竿末梢,曰肝平。春以胃气为本。病肝脉来,盈实而滑,如循长竿,曰肝病。死肝 脉来,急益劲,如新张弓弦,曰肝死。〈耎软同〉
王冰曰:“如竿末梢” ,言长耎也。脉有胃气,乃长耎如竿之末梢矣。长而不耎,故若循竿。劲,谓劲强急之甚也。
马莳曰:“此即肝经之平脉、病脉、死脉而喻之也。春胃微弦曰平。平肝脉来,耎弱招招,如揭长竿末梢,曰肝平招招。然长竿末梢,最为耎弱,揭之则似弦而甚和,所以谓之平也。春以胃气为本,故取其弦而且和也。弦多胃少曰肝病。病肝脉来,盈实而滑,如循长竿,曰肝病。” 盖盈实而滑,似有坚意,而长竿如循末梢,则弦而不和。所以谓之病也。但弦无胃曰死。死肝脉来急益劲。如新张弓弦。曰肝死。盖急而益劲。如弓弦新张。是全无胃气而不和。所以谓之死也。
张志聪曰:耎弱,初生柔和之气也。以手相呼曰招。招招,乍起乍伏之象,形容其初生之脉象也。长竿,梢末长而耎也。此皆本于胃气,故脏真之脉,得以柔耎,和平盈实,则非耎弱招招之象矣。如循长竿,非若梢末之耎弱矣。滑脉如珠,弦长带滑,如竿之有节矣。《辨脉篇》曰:“累累如循长竿者,名阴结也。” 此肝气病而阻结也。急益劲。如新张弓弦。强劲之剧。胃气绝也。
平脾脉来,和柔相离,如鸡践地,曰脾平,长夏以胃气 为本。《病》脾脉来,实而盈数,如鸡举足,曰脾病。《死》脾脉 来,锐坚,如乌之喙,如鸟之距,如屋之漏,如水之流,曰 脾死。
王冰曰:“和柔相离,如鸡践地” ,言脉来动数相离,缓急和而调,若胃少,故脉实急矣。举足,谓如鸡足之举也。乌喙鸟距,言锐坚也。“水流屋漏” ,言其至也。水流,谓平至不鼓,屋漏,谓时动复住。
马莳曰:“此即脾经之平脉、病脉、死脉而喻之也。长夏胃微耎弱曰平,平脾脉来,和柔相离,如鸡践地曰脾平,盖鸡之践地,至和而柔,所以谓之平也。正以长夏以胃气为本,故取其弱而且和也。弱多胃少曰脾病,病脾脉来,实而盈数,如鸡举足曰脾病,盖如鸡举足,虽为和缓,而实盈且数,则少和,意所以谓之病也。但” 弱无胃曰“死。” 死脾脉来,锐而且坚,是弱而不和也。如乌之喙,其喙不静;如鸟之距,其距必前;如屋之漏,其势必间;如水之流,其势不及。所以谓之死也。
张志聪曰:和柔,中土柔和之气也。相离,时一代也。盖脾为孤脏,中央土以贯四旁,故柔和之中,而有相离之代散也。鸡足有四爪,践地极和缓,形容脾土之灌溉四脏,有如鸡之践地,和缓而四散也。实而盈数,阜实而无柔和之气也。如鸡举足,拳而收敛,不能灌溉于四脏也。如乌之喙者,坚止而无柔和相离之象也。“如鸟之距” 者,较鸡举足更拳急也。“如屋之漏” 者,点滴稀疏而不能灌溉也。如水之流者,湿土之气四散也。盖言脾主中和之气,如太过不及之甚者,皆为死脉也。
平肾脉来,喘喘累累如钩,按之而坚,曰肾平。冬以胃 气为本。病肾脉来,如引葛,按之益坚,曰肾病。死肾脉 来,发如夺索,辟辟,如弹石,曰肾死。〈辟音劈〉
王冰曰:“喘喘累累如钩,按之而坚,谓如心脉而钩,按之小坚尔。胃少则不按亦坚也。形如引葛,言不按且坚,明按之则尤甚也。发如夺索,犹蛇之走辟,辟如弹石,言促而又坚也。”
马莳曰:“此即肾经之平脉、病脉、死脉而喻之也。冬胃微石曰平。脉沈而滑,喘喘累累如钩,按之而坚,曰肾平,盖石沈于水,静而不动,喘喘累累,按之而坚,所以谓之平也。石多胃少曰肾病,病肾脉来如引葛,按之益坚,曰肾病,盖葛根若附而引之不绝,按之大坚,则石而不和,所以谓之病也。但石无胃曰死,死肾脉来” 发如夺索,辟辟如弹石,曰肾死。盖发如夺索,辟如弹石,则全无沈意,是全无胃气,所以谓之死也。
张志聪曰:“喘喘累累,沈石生动之象也。如钩者,浮而中空,水之体也。按之坚者,石之象也。如葛如索者,木象也。盖沈石者,肾之本体,如引葛而按之益坚,是肾气不藏而外泄矣。如夺索者,较引葛更坚劲矣。如弹石者,无喘累生动之气,肾之死象也。”《莫子》曰:“钩乃心之脉也。心脉如循琅玕。肾脉如钩者,心肾水火之气,互相交济者也。
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